Untersuchung unter Vollnarkose (EUA) bei Kindern
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist die Untersuchung in Vollnarkose (EUA) bei Kindern?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Untersuchung in Vollnarkose (EUA) bei Kindern?“Die Untersuchung in Vollnarkose (Examination Under Anesthesia, EUA) bezeichnet die Durchführung einer augenärztlichen Untersuchung unter Vollnarkose oder Sedierung bei jungen Kindern oder nicht kooperativen Patienten. Säuglinge und Kleinkinder können bei der Untersuchung nur schwer mitwirken, und eine ausreichende Ruhe ist für eine genaue Augeninnendruckmessung, Fundusuntersuchung und elektrophysiologische Tests unerlässlich. Daher ist bei jungen Kindern eine präzise Beurteilung allein durch eine normale ambulante Untersuchung oft schwierig.
In der Augenheilkunde benötigen Kinder, ältere Menschen, lange Operationen und Patienten, die schwer zu immobilisieren sind, eine Vollnarkose.
Die EUA umfasst zwei Stufen: die prozedurale Sedierung, bei der Beruhigungs- und Schmerzmittel für die Untersuchung eingesetzt werden, und die Vollnarkose mit vollständigem Bewusstseinsverlust.
Klassifikation der Narkose-/Sedierungstiefe:
- Sedierung: Das Bewusstsein bleibt erhalten und die Atemwegsreflexe sind intakt. Es werden orale oder rektale Sedativa verwendet, geeignet für kurze ambulante Untersuchungen.
- Vollnarkose (Allgemeinanästhesie): vollständiger Bewusstseinsverlust mit Notwendigkeit des Atemwegsschutzes. Anwendung bei langen und präzisen Untersuchungen im Operationssaal.
Der behandelnde Augenarzt sollte bei der Anforderung einer Vollnarkose die anästhesiebedingten Probleme zusammenfassen und bei Bedarf einen Anästhesisten oder Facharzt einer anderen Disziplin konsultieren.
2. Indikationen und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Indikationen und klinische Befunde“
Die EUA ist hauptsächlich für die folgenden Untersuchungen und Erkrankungen indiziert.
EUA-Indikationstest
Abschnitt betitelt „EUA-Indikationstest“| Test | Grund / Zielgruppe |
|---|---|
| Fundusuntersuchung | Retinoblastom-Screening, detaillierte Fundusuntersuchung bei Säuglingen und nicht kooperativen Kindern |
| Augeninnendruckmessung | Diagnose und Verlaufskontrolle des angeborenen Glaukoms. Verwendung des Goldmann-Tonometers oder Tonopen |
| Refraktionsprüfung (unter Zykloplegie) | Beurteilung von Refraktionsfehlern bei frühkindlichem Strabismus convergens und angeborenem Glaukom |
| Ultraschallbiometrie (Messung der Achsenlänge) | Beurteilung des Fortschreitens des angeborenen Glaukoms |
| ERG (Elektroretinogramm) | Beurteilung der Netzhautfunktion bei Achromatopsie, angeborener stationärer Nachtblindheit usw. |
| VEP (visuell evozierte Potenziale) | Objektive Beurteilung von Amblyopie und Sehnervenerkrankungen |
| Hornhautdurchmessermessung und Gonioskopie | Diagnose und Verlaufskontrolle des angeborenen Glaukoms |
Hauptzielkrankheiten
Abschnitt betitelt „Hauptzielkrankheiten“- Retinoblastom: EUA ist für regelmäßiges Fundus-Screening unerlässlich. Bei Hochrisikokindern sind ab dem frühen Lebensalter wiederholte EUA erforderlich1).
- Kongenitales Glaukom: Umfassende Durchführung von Tonometrie, Hornhautdurchmessermessung, Gonioskopie und Achsenlängenmessung zur Diagnose und Verlaufsbeurteilung.
- Kongenitaler Katarakt: Wird für die präoperative Beurteilung und postoperative Nachsorge verwendet.
- Erkrankungen, die ERG/VEP erfordern: Objektive Beurteilung möglich bei der elektrophysiologischen Diagnose von Achromatopsie, kongenitaler stationärer Nachtblindheit und Amblyopie.
Zielpatienten
Abschnitt betitelt „Zielpatienten“Hauptzielgruppe sind nicht kooperative Säuglinge und Patienten mit Entwicklungsstörungen. EUA wird gewählt, wenn bei der normalen ambulanten Untersuchung keine ausreichende Genauigkeit gewährleistet werden kann.
Zu überprüfende Punkte während der Untersuchung
Abschnitt betitelt „Zu überprüfende Punkte während der Untersuchung“Systematische Beurteilung des Augeninnendrucks (unter Berücksichtigung der durch Anästhetika verursachten Senkung), des Hornhautdurchmessers, der Vorderkammertiefe, des Kammerwinkels, des Fundusbefunds und der Achsenlänge. Bei Entwicklungsglaukom ist der Vergleich mit dem normalen Hornhautdurchmesser von Neugeborenen (ca. 10 mm) und im Alter von 1 Jahr (ca. 11,5 mm) ein diagnostischer Indikator.
3. Präoperative Beurteilung und Sicherheitsmanagement
Abschnitt betitelt „3. Präoperative Beurteilung und Sicherheitsmanagement“Zu den pädiatrischen Notfällen, die im augenärztlichen Untersuchungs- oder Operationssaal auftreten können, gehören: ① Atem- und Kreislaufdepression durch Sedativa und Analgetika, ② Anaphylaxie auf jedes Medikament, ③ symptomatische Bradykardie und Herzstillstand durch den okulokardialen Reflex (OKR). Präoperativ sollten die Risiken bewertet und entsprechende Vorbereitungen getroffen werden.
Präoperative Beurteilung des Atmungssystems
Abschnitt betitelt „Präoperative Beurteilung des Atmungssystems“Erkältungssymptome unmittelbar vor einer Operation erhöhen die Atemwegsüberempfindlichkeit. Es ist wünschenswert, die Vollnarkose 2–4 Wochen nach Abklingen der Erkältung zu verschieben. Besonders bei Kindern kann die Atemwegsüberempfindlichkeit zu Kehlkopfkrampf bei der Intubation oder zu einer Verschlechterung des Atemzustands durch übermäßige Sekretion führen. Wenn keine Dringlichkeit besteht, sollte eine Verschiebung nach Rücksprache mit der Anästhesie in Betracht gezogen werden.
Beurteilung des Risikos eines schwierigen Atemwegsmanagements
Abschnitt betitelt „Beurteilung des Risikos eines schwierigen Atemwegsmanagements“Bei Patienten, bei denen eine schwierige Atemwegssicherung zu erwarten ist, sollten die folgenden Punkte vor der Operation organisiert und die Anästhesieabteilung konsultiert werden.
- Down-Syndrom: Häufiges Auftreten von Mikrognathie, Makroglossie und laryngealer Tracheomalazie
- Andere Chromosomenanomalien: Risikobewertung entsprechend den individuellen Komplikationen
- Adenoide Hypertrophie und Tonsillenhypertrophie: Risiko einer erschwerten Beatmung aufgrund von Atemwegsstenose
Nüchternheitskriterien
Abschnitt betitelt „Nüchternheitskriterien“| Aufnahme | Nüchternheitszeit |
|---|---|
| Klares Wasser | 2 Stunden |
| Muttermilch | 4 Stunden |
| Säuglingsmilch | 6 Stunden |
| Leichte Mahlzeit | 6 Stunden |
Bei Erkältungssymptomen ist die Atemwegshyperreaktivität erhöht, was das Risiko von Laryngospasmus und übermäßiger Sekretion während der Intubation steigert. Wenn keine Dringlichkeit besteht, ist eine Verschiebung um 2–4 Wochen nach Abklingen der Erkältung wünschenswert. Die Entscheidung sollte in Absprache mit der Anästhesie getroffen werden.
4. Untersuchungen unter EUA
Abschnitt betitelt „4. Untersuchungen unter EUA“Augeninnendruckmessung
Abschnitt betitelt „Augeninnendruckmessung“Verwenden Sie ein Goldmann-Applanationstonometer oder ein Tonopen. Allgemeinanästhetika (Inhalationsanästhetika, Propofol usw.) senken den Augeninnendruck, daher ist bei der Interpretation der Messwerte Vorsicht geboten. Bei der Augeninnendruckmessung bei Entwicklungsglaukom wird die Messung unmittelbar nach dem Aufwachen oder unter leichter Anästhesie empfohlen.
Hornhautdurchmessermessung
Abschnitt betitelt „Hornhautdurchmessermessung“Bei Entwicklungsglaukom ist die Vergrößerung des Hornhautdurchmessers ein wichtiger Indikator für Diagnose und Verlauf. Der normale Hornhautdurchmesser eines Neugeborenen beträgt etwa 10 mm, im Alter von 1 Jahr etwa 11,5 mm, was als Referenz für die Bewertung dient.
Kammerwinkeluntersuchung
Abschnitt betitelt „Kammerwinkeluntersuchung“Verwenden Sie ein direktes Gonioskop (Koeppe-Linse usw.). Beurteilen Sie Kammerwinkelanomalien bei Entwicklungsglaukom (Barkan-Membran usw.).
Fundusuntersuchung
Abschnitt betitelt „Fundusuntersuchung“Führen Sie eine Weitwinkel-Fundusuntersuchung unter Mydriasis mit einem indirekten Ophthalmoskop durch. Bei Retinoblastom kombinieren Sie eine Skleraeindellung, um die periphere Netzhaut zu untersuchen.
Ultraschallbiometrie
Abschnitt betitelt „Ultraschallbiometrie“Führen Sie eine Messung der Achsenlänge mittels A-Scan-Ultraschall durch. Dies ist wichtig für die Beurteilung des Fortschreitens des Entwicklungsglaukoms; vergleichen Sie die Messwerte im Zeitverlauf, um den Krankheitsverlauf zu bestimmen.
ERG (Elektroretinogramm)
Abschnitt betitelt „ERG (Elektroretinogramm)“Das Ganzfeld-ERG ermöglicht eine objektive Beurteilung der Netzhautfunktion. Es ist unverzichtbar für die Diagnose von Achromatopsie und angeborener stationärer Nachtblindheit und bei Säuglingen, die nicht ruhig bleiben können, unter EUA erforderlich.
VEP (visuell evozierte Potenziale)
Abschnitt betitelt „VEP (visuell evozierte Potenziale)“Wird zur Funktionsbeurteilung der Sehbahn verwendet. Nützlich als objektives Screening bei Amblyopie und Sehnervenerkrankungen.
Refraktionsbestimmung
Abschnitt betitelt „Refraktionsbestimmung“Beurteilung von Refraktionsfehlern mittels Skiaskopie unter Zykloplegie. Angewendet bei der Refraktionsbeurteilung von Säuglingsesotropie und der Verlaufskontrolle bei entwicklungsbedingtem Glaukom.
5. Methoden der Sedierung und Anästhesie
Abschnitt betitelt „5. Methoden der Sedierung und Anästhesie“5-a. Ansatz ohne Beruhigungsmittel (erste Wahl)
Abschnitt betitelt „5-a. Ansatz ohne Beruhigungsmittel (erste Wahl)“Die wirksamste Präventionsmethode ist, keine Beruhigungsmittel zu verwenden. Je nach Alter, Entwicklungsstand und Persönlichkeit des Kindes ist es wichtig, mit Unterstützung der Familie die Angst des Patienten zu reduzieren (informierte Zustimmung und Vorbereitung).
Altersgerechte Vorbereitung:
- Neugeborene und frühe Säuglinge: in ein Handtuch oder eine Decke wickeln, Schnuller verwenden
- Späte Säuglinge: Anwesenheit der Eltern, Ablenkung mit Geräusch- oder Lichtspielzeug
- Schulkinder: Erklärung der Notwendigkeit und des Inhalts der Untersuchung, Angebot von Optionen
5-b. Ambulante Eingriffssedierung
Abschnitt betitelt „5-b. Ambulante Eingriffssedierung“Wenn für eine kurze ambulante Untersuchung die ambulante Eingriffssedierung gewählt wird, werden folgende Medikamente verwendet.
| Medikament | Handelsname | Darreichungsform | Dosierung |
|---|---|---|---|
| Triclofos-Natrium | Tricloryl® | Sirup | 20–80 mg/kg (max. 2 g) |
| Chloralhydrat | Esclere® | Zäpfchen / Einlauf | 30–50 mg/kg (max. 1,5 g) |
| Phenobarbital | Wakobital® | Zäpfchen | 4–7 mg/kg |
| Hydroxyzin | Atarax®-P | Injektion | 1 mg/kg |
| Diazepam | Cercine® | Injektion | 0,3–0,5 mg/kg (max. 1 mg/kg) |
| Midazolam | Dormicum® | Injektion | 0,1–0,3 mg/kg |
5-c. Vollnarkose
Abschnitt betitelt „5-c. Vollnarkose“Eine Vollnarkose wird gewählt für präzise Untersuchungen oder Langzeituntersuchungen im Operationssaal oder wenn eine Sedierung nicht ausreicht.
Inhalationsanästhetika :
- Sevofluran und Desfluran werden verwendet. Der Hauptmechanismus ist die neuronale Hemmung durch Verstärkung der Signalübertragung an GABA-Rezeptoren und Kaliumkanäle.
- Die Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen für Inhalationsanästhetika sind wie folgt.
| Medikament | Kontraindikation/Vorsicht |
|---|---|
| Halothan | Vorgeschichte einer Lebererkrankung unbekannter Ursache |
| Isofluran | Schweres Asthma/Bronchospasmus |
| Sevofluran | Nierenfunktionsstörung |
Einleitungsmedikamente:
- Propofol, Thiopental, Etomidat usw. werden verwendet. Sie haben eine augeninnendrucksenkende Wirkung.
Lachgas (Distickstoffmonoxid):
- Es ist für 4–6 Wochen nach intravitrealem Gasaustausch kontraindiziert.
5-d. Entlassungskriterien nach Sedierung
Abschnitt betitelt „5-d. Entlassungskriterien nach Sedierung“Eine Beobachtungszeit von mindestens 30 Minuten bis 1 Stunde im Krankenhaus ist sicherzustellen.
Bei Säuglingen und Kleinkindern, die bei einer normalen Untersuchung nicht kooperieren können, ist eine EUA indiziert für das Fundus-Screening bei Retinoblastom, für die Messung des Augeninnendrucks und die Kammerwinkeluntersuchung bei angeborenem Glaukom sowie für elektrophysiologische Untersuchungen wie ERG oder VEP.
Alle Beruhigungsmittel bergen das Risiko einer Atemdepression. Injektionspräparate haben zusätzlich eine kreislaufdepressive Wirkung. Bis zu 24 Stunden nach der Sedierung können noch Erregung oder Schwindel anhalten; die Eltern sollten angewiesen werden, das Kind nach der Rückkehr nach Hause zu beaufsichtigen und Unfälle zu vermeiden.
Maligne Hyperthermie galt früher als Kontraindikation für eine Vollnarkose, ist aber heute mit entsprechender Vorbereitung, wie dem Vermeiden von Trigger-Medikamenten (Suxamethonium, Inhalationsanästhetika), durchführbar. Die Entscheidung sollte in Absprache mit dem Anästhesisten getroffen werden.
6. Anatomische Besonderheiten bei Kindern und Anästhesiephysiologie
Abschnitt betitelt „6. Anatomische Besonderheiten bei Kindern und Anästhesiephysiologie“Anatomische Merkmale der Atemwege bei Kindern
Abschnitt betitelt „Anatomische Merkmale der Atemwege bei Kindern“Die Atemwege von Säuglingen und Kleinkindern weisen folgende Merkmale auf, die im Vergleich zu Erwachsenen ein höheres Managementrisiko darstellen.
- Enge der Atemwege: Hohes Risiko einer Verlegung durch Sekrete
- Zurückfallen des Zungengrundes: Aufgrund des großen Kopfes und des kurzen Nackens kommt es leicht zum Zurückfallen des Zungengrundes
- Hohe Position des Kehlkopfes: Der Kehlkopf befindet sich auf Höhe von C3-4, was ein Aspirationsrisiko darstellt
Aufgrund dieser Merkmale ist bei der Vollnarkose von Kindern eine besondere Aufmerksamkeit auf das Atemwegsmanagement erforderlich.
Mechanismus des okulokardialen Reflexes (OCR)
Abschnitt betitelt „Mechanismus des okulokardialen Reflexes (OCR)“Druck oder Zug auf den Augapfel oder die Augenhöhle stimuliert den Trigeminusnerv (Augenast V1) als afferenten Schenkel und bildet einen Reflexbogen, der über das Vaguszentrum eine Herzhemmung (Bradykardie, Arrhythmie, Herzstillstand) auslöst. Bei Kindern tritt dies häufiger und stärker auf als bei Erwachsenen.
Zur Prophylaxe oder Behandlung wird Atropin in einer Dosis von 0,02 mg/kg verabreicht. Das Beenden der Manipulation am Augapfel oder der Augenhöhle führt in der Regel zu einer schnellen Erholung, in schweren Fällen ist jedoch die Gabe von Atropin erforderlich. Die Injektion von Bupivacain unter die Tenon-Kapsel kann die Inzidenz des okulokardialen Reflexes senken.
Auswirkungen von Allgemeinanästhetika auf den Augeninnendruck
Abschnitt betitelt „Auswirkungen von Allgemeinanästhetika auf den Augeninnendruck“Einleitungsmittel (Propofol, Thiopental, Etomidat) und Inhalationsanästhetika (Sevofluran usw.) senken den Augeninnendruck. Bei der Messung des Augeninnendrucks bei angeborenem Glaukom ist die Messung unmittelbar nach dem Erwachen oder unter leichter Anästhesie aufgrund dieser pharmakologischen Wirkung vorzuziehen. Für eine genaue Beurteilung des Augeninnendrucks ist die Wahl des Messzeitpunkts entscheidend.
Überlegungen zu Erkrankungen, die wiederholte Vollnarkosen erfordern
Abschnitt betitelt „Überlegungen zu Erkrankungen, die wiederholte Vollnarkosen erfordern“Bei Erkrankungen, die wiederholte Untersuchungen in Narkose erfordern, wie z. B. Retinoblastom, sollte jedes Mal eine stationäre Überwachung nach der Sedierung (mindestens 30 Minuten bis 1 Stunde) durchgeführt werden. Es ist wichtig, regelmäßig mit dem Anästhesisten über die kumulierten Narkoserisiken zu sprechen.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“Auswirkungen von Anästhetika auf die neurologische Entwicklung von Kindern
Abschnitt betitelt „Auswirkungen von Anästhetika auf die neurologische Entwicklung von Kindern“Es wird diskutiert, dass wiederholte Vollnarkosen im Säuglingsalter die neurologische Entwicklung beeinflussen können. Dies ist ein besonders relevantes Thema bei Erkrankungen, die wiederholte EUA erfordern, wie z. B. Retinoblastom, und es sind weitere Evidenzsammlungen erforderlich.
Fortschritte bei nicht-sedierenden Ansätzen
Abschnitt betitelt „Fortschritte bei nicht-sedierenden Ansätzen“Es wird an Anpassungen der augenärztlichen Untersuchung für Patienten mit besonderen Bedürfnissen wie Entwicklungsstörungen und Autismus-Spektrum-Störungen geforscht. Verhaltenstherapeutische Ansätze und die Berücksichtigung von sensorischen Überempfindlichkeiten werden entwickelt, um eine EUA zu vermeiden.
Entwicklung tragbarer Untersuchungsgeräte
Abschnitt betitelt „Entwicklung tragbarer Untersuchungsgeräte“Die Verbreitung von Handheld-Funduskameras und tragbaren ERG-Geräten könnte die Häufigkeit von EUA verringern. Durch präzisere ambulante Untersuchungen wird erwartet, dass das Risiko einer Vollnarkose reduziert werden kann.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.