Khám Trẻ Em Dưới Gây Mê Toàn Thân (EUA)

Các điểm chính trong nháy mắt

Khám dưới gây mê toàn thân (EUA) là một thủ thuật thực hiện khám mắt dưới gây mê toàn thân hoặc an thần ở trẻ nhỏ hoặc bệnh nhân không hợp tác.
Các chỉ định chính là tầm soát u nguyên bào võng mạc, chẩn đoán và theo dõi glôcôm bẩm sinh, và các xét nghiệm điện sinh lý như ERG và VEP.
Chuẩn bị không dùng thuốc (đồng thuận có thông tin) là lựa chọn đầu tiên, với các điều chỉnh theo độ tuổi và sự phát triển.
Để an thần ngoại trú, sử dụng triclofos natri (20-80 mg/kg) hoặc cloral hydrat (30-50 mg/kg), nhưng tất cả các thuốc an thần đều có nguy cơ ức chế hô hấp.
Phản xạ tim-mắt (OCR) xảy ra ở trẻ em thường xuyên hơn người lớn, và được xử trí bằng atropin 0,02 mg/kg.
Sau khi bị cảm lạnh, cân nhắc hoãn 2-4 tuần do tăng phản ứng đường thở.
Sau khi an thần, bệnh nhân được về nhà sau khi xác nhận ba điều: đường thở thông thoáng, hồi phục ý thức và có thể uống nước.

1. Khám dưới gây mê toàn thân (EUA) ở trẻ em là gì?

Khám dưới gây mê toàn thân (Examination Under Anesthesia: EUA) là thực hiện khám mắt bằng gây mê toàn thân hoặc thuốc an thần cho trẻ nhỏ hoặc bệnh nhân không hợp tác. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khó hợp tác khi khám, và cần nghỉ ngơi đầy đủ để đo nhãn áp chính xác, khám đáy mắt và các xét nghiệm điện sinh lý. Do đó, đánh giá chính xác thường khó khăn chỉ với khám ngoại trú thông thường ở trẻ nhỏ.

Trong phẫu thuật mắt, đối tượng cần gây mê toàn thân bao gồm trẻ em, người già, phẫu thuật kéo dài và bệnh nhân khó cố định.

Trong EUA, có hai giai đoạn: an thần thủ thuật (procedural sedation) sử dụng thuốc an thần và giảm đau nhằm mục đích khám, và gây mê toàn thân (general anesthesia) với mất ý thức hoàn toàn.

Phân loại độ sâu gây mê/an thần:

An thần (sedation): Ý thức còn tồn tại và phản xạ đường thở được duy trì. Sử dụng thuốc an thần đường uống hoặc đặt hậu môn, áp dụng cho các khám ngắn ngoại trú.
Gây mê toàn thân: Mất ý thức hoàn toàn, cần bảo vệ đường thở. Áp dụng cho các kiểm tra dài và chính xác trong phòng mổ.

Bác sĩ nhãn khoa điều trị tổng hợp các vấn đề liên quan đến gây mê khi yêu cầu gây mê toàn thân và tham vấn bác sĩ gây mê hoặc chuyên gia khác nếu cần.

2. Chỉ định và Kết quả Lâm sàng

Đo nhãn áp bằng máy đo nhãn áp cầm tay trong quá trình khám dưới gây mê toàn thân (EUA) ở trẻ em

Yüksel Elgin C, et al. Validation of iCare IC200 tonometry during natural sleep in children under 3 years with glaucoma: reducing anesthesia dependence in clinical monitoring. BMC Ophthalmol. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12797597. License: CC BY.

Trẻ nằm ngửa với mặt nạ gây mê, nhân viên y tế giữ mí mắt trong khi đo nhãn áp bằng máy đo nhãn áp cầm tay. Minh họa quy trình đánh giá điển hình được thực hiện trong khám dưới gây mê toàn thân (EUA).

Các chỉ định chính cho EUA là các xét nghiệm và bệnh sau:

Các xét nghiệm chỉ định cho EUA

Xét nghiệm	Lý do/Đối tượng
Khám đáy mắt	Tầm soát u nguyên bào võng mạc, v.v., khám đáy mắt chi tiết ở trẻ sơ sinh và trẻ em không hợp tác
Đo nhãn áp	Chẩn đoán và theo dõi glôcôm bẩm sinh. Sử dụng máy đo nhãn áp Goldmann hoặc Tonopen
Khám khúc xạ (dưới liệt điều tiết)	Đánh giá tật khúc xạ ở lác trong trẻ sơ sinh và glôcôm phát triển
Đo sinh trắc siêu âm (đo chiều dài trục nhãn cầu)	Đánh giá tiến triển của glôcôm phát triển
ERG (Điện võng mạc)	Đánh giá chức năng võng mạc trong mù màu toàn bộ, quáng gà bẩm sinh ổn định, v.v.
VEP (Điện thế gợi thị giác)	Đánh giá khách quan bệnh nhược thị và bệnh thần kinh thị giác
Đo đường kính giác mạc và kiểm tra góc tiền phòng	Chẩn đoán và theo dõi glôcôm bẩm sinh

Các nhóm bệnh chính được nhắm đến

U nguyên bào võng mạc: EUA rất cần thiết để sàng lọc đáy mắt định kỳ. Trẻ có nguy cơ cao cần EUA lặp lại từ sớm ¹⁾.
Glôcôm bẩm sinh: Đo áp lực nội nhãn, đường kính giác mạc, soi góc tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu được thực hiện toàn diện để chẩn đoán và đánh giá tiến triển.
Đục thủy tinh thể bẩm sinh: Được sử dụng để đánh giá trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật.
Các bệnh cần ERG/VEP: Có thể đánh giá khách quan trong chẩn đoán điện sinh lý của mù màu toàn bộ, quáng gà bẩm sinh ổn định và nhược thị.

Đối tượng bệnh nhân

Đối tượng chính là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không hợp tác, cũng như bệnh nhân có rối loạn phát triển. EUA được chọn khi không thể đảm bảo độ chính xác đầy đủ trong khám ngoại trú thông thường.

Các điểm cần xác nhận trong quá trình khám

Đánh giá một cách có hệ thống nhãn áp (lưu ý sự giảm do thuốc gây tê), đường kính giác mạc, độ sâu tiền phòng, kết quả soi góc tiền phòng, kết quả soi đáy mắt và chiều dài trục nhãn cầu. Trong glôcôm bẩm sinh, so sánh đường kính giác mạc với trẻ sơ sinh bình thường (khoảng 10 mm) và lúc 1 tuổi (khoảng 11,5 mm) là chỉ số chẩn đoán.

3. Đánh giá trước phẫu thuật và quản lý an toàn

Các trường hợp khẩn cấp ở trẻ em có thể xảy ra tại phòng khám mắt hoặc phòng mổ bao gồm: ① ức chế hô hấp và tuần hoàn do thuốc an thần và giảm đau, ② sốc phản vệ với bất kỳ loại thuốc nào, ③ nhịp tim chậm có triệu chứng hoặc ngừng tim do phản xạ tim-mắt (OCR). Đánh giá từng nguy cơ trước phẫu thuật và chuẩn bị thích hợp.

Đánh giá trước phẫu thuật hệ hô hấp

Các triệu chứng cảm lạnh ngay trước phẫu thuật làm tăng tính tăng phản ứng đường thở. Nên hoãn gây mê toàn thân trong 2–4 tuần sau khi cải thiện cảm lạnh. Đặc biệt ở trẻ em, tăng phản ứng đường thở có thể gây co thắt thanh quản khi đặt nội khí quản hoặc suy hô hấp do tiết dịch quá nhiều. Nếu không phải cấp cứu, hãy cân nhắc hoãn sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ gây mê.

Đánh giá nguy cơ khó kiểm soát đường thở

Ở những bệnh nhân dự kiến khó kiểm soát đường thở, cần sắp xếp các điểm sau trước phẫu thuật và tham vấn bác sĩ gây mê.

Hội chứng Down: Thường kèm theo hàm nhỏ, lưỡi to, và nhuyễn thanh quản-khí quản
Các rối loạn nhiễm sắc thể khác: Đánh giá nguy cơ theo từng biến chứng
Phì đại VA và amidan: Nguy cơ khó thông khí do hẹp đường thở

Tiêu chuẩn nhịn ăn uống

Chất được nạp	Thời gian nhịn
Nước trong	2 giờ
Sữa mẹ	4 giờ
Sữa công thức	6 giờ
Bữa ăn nhẹ	6 giờ

Q Có nên hoãn EUA nếu bệnh nhân bị cảm lạnh không?

Triệu chứng cảm lạnh làm tăng tính phản ứng đường thở, dẫn đến nguy cơ co thắt thanh quản hoặc tiết dịch quá mức khi đặt nội khí quản. Nếu không cấp cứu, nên hoãn 2-4 tuần sau khi cảm lạnh cải thiện. Quyết định được đưa ra sau khi tham vấn bác sĩ gây mê.

4. Các xét nghiệm thực hiện dưới EUA

Đo nhãn áp

Sử dụng nhãn áp kế Goldmann hoặc Tonopen. Thuốc gây mê toàn thân (thuốc mê hít, propofol, v.v.) làm giảm nhãn áp, do đó cần thận trọng khi giải thích kết quả. Đo nhãn áp trong bệnh glôcôm phát triển được khuyến cáo thực hiện ngay sau khi tỉnh hoặc khi gây mê nông.

Đo đường kính giác mạc

Trong bệnh glôcôm phát triển, sự gia tăng đường kính giác mạc là chỉ số quan trọng cho chẩn đoán và theo dõi. Đường kính giác mạc của trẻ sơ sinh bình thường khoảng 10 mm, và ở tuổi 1 tuổi khoảng 11,5 mm được dùng làm tham chiếu.

Khám góc tiền phòng

Sử dụng kính soi góc trực tiếp (như thấu kính Koeppe). Đánh giá các bất thường cấu trúc góc trong bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh (như màng Barkan).

Khám đáy mắt

Thực hiện khám đáy mắt góc rộng bằng kính soi đáy mắt gián tiếp dưới tình trạng giãn đồng tử. Trong u nguyên bào võng mạc, sử dụng ấn củng mạc để kiểm tra kỹ võng mạc ngoại vi.

Đo sinh trắc học siêu âm

Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm chế độ A. Quan trọng để đánh giá tiến triển của bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh, và sự tiến triển của bệnh được xác định bằng cách so sánh các phép đo theo thời gian.

ERG (Điện võng mạc)

Chức năng võng mạc được đánh giá khách quan bằng điện võng mạc toàn trường. Cần thiết để chẩn đoán mù màu toàn bộ và quáng gà bẩm sinh ổn định, và cần EUA ở trẻ sơ sinh không thể nằm yên.

VEP (Điện thế gợi thị giác)

Được sử dụng để đánh giá chức năng đường dẫn truyền thị giác. Hữu ích như một sàng lọc khách quan cho nhược thị và bệnh thần kinh thị giác.

Khám khúc xạ

Tật khúc xạ được đánh giá bằng phương pháp soi bóng đồng tử dưới liệt điều tiết. Được sử dụng để đánh giá tật khúc xạ ở lác trong trẻ sơ sinh và theo dõi glôcôm phát triển.

5. Phương pháp an thần và gây mê

5-a. Phương pháp không dùng thuốc an thần (lựa chọn đầu tiên)

Phương pháp phòng ngừa hiệu quả nhất là “không dùng thuốc an thần”. Điều quan trọng là giảm lo lắng của trẻ theo độ tuổi, sự phát triển và tính cách, với sự hợp tác của gia đình (sự đồng ý có hiểu biết và chuẩn bị).

Chuẩn bị theo độ tuổi:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giai đoạn đầu: Quấn trẻ bằng khăn hoặc chăn, sử dụng núm vú giả
Trẻ nhỏ giai đoạn cuối: Cha mẹ đi kèm, sử dụng đồ chơi có âm thanh hoặc ánh sáng
Trẻ em tuổi đi học: Giải thích sự cần thiết và nội dung của xét nghiệm, đưa ra các lựa chọn

5-b. An thần thủ thuật ngoại trú

Khi chọn an thần thủ thuật ngoại trú cho các xét nghiệm ngắn, các thuốc sau được sử dụng.

Thuốc	Tên thương mại	Dạng bào chế	Liều dùng
Triclofos natri	Tricloril®	Xi-rô	20-80 mg/kg (tối đa 2 g)
Cloral hydrat	Esklere®	Thuốc đạn hoặc thụt	30-50 mg/kg (tối đa 1,5 g)
Phenobarbital	Wakobital®	Thuốc đạn	4-7 mg/kg
Hydroxyzine	Atarax®-P	Tiêm	1 mg/kg
Diazepam	Cercine®	Tiêm	0,3-0,5 mg/kg (tối đa 1 mg/kg)
Midazolam	Dormicum®	Tiêm	0,1-0,3 mg/kg

5-c. Gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân được lựa chọn cho các kiểm tra chính xác hoặc kéo dài trong phòng mổ, hoặc khi an thần không đủ.

Thuốc mê hít:

Sevoflurane, desflurane, v.v. được sử dụng. Cơ chế chính là ức chế thần kinh thông qua tăng cường tín hiệu đến thụ thể GABA và kênh kali.
Chống chỉ định và lưu ý của thuốc mê hít như sau:

Thuốc	Chống chỉ định/Lưu ý
Halothane	Tiền sử bệnh gan không rõ nguyên nhân
Isoflurane	Hen suyễn nặng/co thắt phế quản
Sevofluran	Rối loạn chức năng thận

Thuốc khởi mê:

Propofol, thiopental, etomidate, v.v. được sử dụng. Các thuốc này có tác dụng hạ nhãn áp.

Nitrous oxide (khí cười):

Chống chỉ định trong 4-6 tuần sau khi thay khí nội nhãn.

5-d. Tiêu chuẩn xuất viện sau khi an thần

Đảm bảo thời gian theo dõi tại bệnh viện tối thiểu 30 phút đến 1 giờ.

Q Những trẻ em nào cần khám dưới gây mê (EUA)?

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khó hợp tác khi khám thông thường, EUA được chỉ định cho tầm soát đáy mắt u nguyên bào võng mạc, đo nhãn áp và soi góc tiền phòng cho glôcôm bẩm sinh, và các xét nghiệm điện sinh lý như ERG và VEP.

Q Các tác dụng phụ của thuốc an thần là gì?

Tất cả các thuốc an thần đều có nguy cơ ức chế hô hấp. Thuốc tiêm còn có tác dụng ức chế tuần hoàn. Có thể còn kích động hoặc chóng mặt trong khoảng 24 giờ sau khi an thần, và phụ huynh cần được hướng dẫn không để trẻ không được giám sát sau khi về nhà để tránh tai nạn.

Q Có thể thực hiện gây mê toàn thân nếu có tiền sử gia đình tăng thân nhiệt ác tính không?

Tăng thân nhiệt ác tính trước đây là chống chỉ định của gây mê toàn thân, nhưng hiện nay có thể thực hiện với kế hoạch phù hợp như tránh các thuốc kích hoạt (suxamethonium, thuốc mê hít). Quyết định cần được thảo luận với bác sĩ gây mê.

6. Đặc điểm giải phẫu trẻ em và sinh lý gây mê

Đặc điểm giải phẫu đường thở trẻ em

Đường thở của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có các đặc điểm sau, nguy cơ quản lý cao hơn so với người lớn.

Đường thở hẹp: Nguy cơ tắc nghẽn do dịch tiết cao
Tụt lưỡi: Do đầu to và cổ sau ngắn, dễ xảy ra tụt lưỡi
Thanh quản cao: Thanh quản nằm ở mức C3-4, có nguy cơ hít sặc

Do các đặc điểm này, quản lý đường thở cần chú ý đặc biệt trong gây mê toàn thân ở trẻ em.

Cơ chế phản xạ tim-mắt (OCR)

Áp lực hoặc kéo lên nhãn cầu hoặc hốc mắt kích thích dây thần kinh sinh ba (nhánh mắt V1) làm đường hướng tâm, thông qua trung tâm thần kinh phế vị gây ức chế tim (nhịp chậm, loạn nhịp, ngừng tim) qua một cung phản xạ. Ở trẻ em, phản xạ này xảy ra thường xuyên hơn và mạnh hơn so với người lớn.

Biện pháp dự phòng là dùng atropine 0,02 mg/kg trước phẫu thuật hoặc khi phản xạ xảy ra. Phản xạ thường hồi phục nhanh khi ngừng thao tác lên nhãn cầu hoặc hốc mắt, nhưng trong trường hợp nặng cần dùng atropine. Có báo cáo cho rằng tiêm bupivacaine dưới bao Tenon góp phần làm giảm tỷ lệ phản xạ tim-mắt.

Ảnh hưởng của thuốc gây mê toàn thân lên nhãn áp

Thuốc khởi mê (propofol, thiopental, etomidate) và thuốc mê hít (sevoflurane, v.v.) làm giảm nhãn áp. Lý do đo nhãn áp ở bệnh glôcôm bẩm sinh nên được thực hiện ngay sau khi tỉnh hoặc khi gây mê nông là do tác dụng dược lý này. Việc lựa chọn thời điểm đo rất quan trọng để đánh giá nhãn áp chính xác.

Cân nhắc cho các bệnh cần gây mê toàn thân nhiều lần

Ở các bệnh cần EUA nhiều lần như u nguyên bào võng mạc, cần theo dõi nội viện sau khi an thần (tối thiểu 30 phút đến 1 giờ) mỗi lần. Điều quan trọng là thường xuyên thảo luận về nguy cơ gây mê tích lũy với bác sĩ gây mê.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Ảnh hưởng của thuốc gây mê đến sự phát triển thần kinh ở trẻ em

Khả năng gây mê toàn thân lặp đi lặp lại ở trẻ nhỏ ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh đang được thảo luận. Đây là vấn đề cần đặc biệt cân nhắc ở các bệnh cần EUA lặp lại như u nguyên bào võng mạc, và cần tích lũy thêm bằng chứng trong tương lai.

Tiến bộ trong phương pháp tiếp cận không an thần

Các nghiên cứu đang được tiến hành về phương pháp khám mắt cho bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt như rối loạn phát triển và rối loạn phổ tự kỷ. Các nỗ lực để tránh khám dưới gây mê toàn thân đang tiến triển thông qua các phương pháp trị liệu hành vi và cân nhắc về quá mẫn cảm giác.

Sự Phát Triển của Thiết Bị Khám Di Động

Sự phổ biến của máy chụp đáy mắt cầm tay và thiết bị ERG di động có thể làm giảm tần suất khám dưới gây mê toàn thân. Khám ngoại trú chính xác hơn được kỳ vọng sẽ giảm nguy cơ gây mê toàn thân.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.