儿童全身麻醉下检查（EUA）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是小儿全身麻醉下检查（EUA）
Section titled “1. 什么是小儿全身麻醉下检查（EUA）”全身麻醉下检查（Examination Under Anesthesia: EUA）是指对年幼儿童或不合作患者使用全身麻醉或镇静药物进行眼科检查。婴幼儿难以配合检查，准确的眼压测量、眼底检查和电生理检查需要充分安静。因此，对于年幼儿童，仅通过常规门诊检查往往难以进行精确评估。
在眼科手术中，需要全身麻醉的对象包括儿童、老年人、长时间手术以及难以制动的患者。
EUA包括两种程度：使用镇静药和镇痛药进行以检查为目的的操作性镇静（procedural sedation），以及伴有完全意识消失的全身麻醉（general anesthesia）。
麻醉/镇静的深度分类：
- 镇静（sedation）：意识保留，气道反射保持完整。使用口服或栓剂镇静药，适用于门诊短时间检查。
- 全身麻醉: 完全意识消失，需要气道保护。适用于手术室内的长时间、精细检查。
眼科主治医生在申请全身麻醉时应总结麻醉相关问题，并根据需要咨询麻醉科或其他专科医生。
2. 适应症与临床发现
Section titled “2. 适应症与临床发现”
EUA主要适用于以下检查和疾病：
EUA的适应症检查
Section titled “EUA的适应症检查”| 检查 | 理由/对象 |
|---|---|
| 眼底检查 | 视网膜母细胞瘤筛查等，婴幼儿及不合作患儿的精密眼底检查 |
| 眼压测量 | 发育性青光眼的诊断和随访。使用Goldmann眼压计或Tonopen |
| 屈光检查（睫状肌麻痹下） | 婴儿内斜视和发育性青光眼的屈光不正评估 |
| 超声生物测量（眼轴长度测量） | 发育性青光眼的进展评估 |
| ERG（视网膜电图） | 全色盲、先天性静止性夜盲等视网膜功能评估 |
| VEP（视觉诱发电位） | 弱视和视神经疾病的客观评估 |
| 角膜直径测量和前房角检查 | 发育性青光眼的诊断和随访 |
主要目标疾病群
Section titled “主要目标疾病群”- 视网膜母细胞瘤：EUA对于定期眼底筛查至关重要。高危儿童从出生早期就需要重复进行EUA 1)。
- 发育性青光眼：综合测量眼压、角膜直径、前房角检查和眼轴长度，进行诊断和随访评估。
- 先天性白内障：用于术前评估和术后随访。
- 需要ERG/VEP的疾病：在全色盲、先天性静止性夜盲和弱视的电生理诊断中可实现客观评估。
主要对象为不合作的婴幼儿和发育障碍患者。当常规门诊检查无法确保足够精度时，选择EUA。
检查中需确认的事项
Section titled “检查中需确认的事项”系统评估眼压（注意麻醉药导致的下降）、角膜直径、前房深度、房角检查结果、眼底检查结果和眼轴长度。在发育性青光眼中，与正常新生儿角膜直径（约10毫米）和1岁时（约11.5毫米）的比较是诊断的指标。
3. 术前评估与安全管理
Section titled “3. 术前评估与安全管理”在眼科诊室和手术室可能发生的小儿紧急情况包括：①镇静药和镇痛药引起的呼吸循环抑制，②对所有药物的过敏反应，③眼心反射（OCR）引起的症状性心动过缓或心脏骤停。术前应评估每种风险并做好适当准备。
呼吸系统的术前评估
Section titled “呼吸系统的术前评估”手术前的感冒症状会增加气道高反应性。建议在感冒好转后2至4周再推迟全身麻醉。尤其在儿童中，气道高反应性可能导致插管时喉痉挛，或因分泌物过多导致呼吸状况恶化。如非紧急情况，应与麻醉科协商后考虑推迟。
困难气道风险评估
Section titled “困难气道风险评估”对于预计气道管理困难的患者，术前应整理以下要点并咨询麻醉科。
- 唐氏综合征：易合并小颌、巨舌、喉气管软化
- 其他染色体异常：根据个体并发症进行风险评估
- 腺样体增生和扁桃体肥大：气道狭窄导致通气困难的风险
| 摄入物 | 禁食时间 |
|---|---|
| 清流质 | 2小时 |
| 母乳 | 4小时 |
| 配方奶 | 6小时 |
| 清淡饮食 | 6小时 |
感冒症状会导致气道反应性增高，增加插管时喉痉挛和分泌物过多的风险。如非紧急，建议在感冒好转后推迟2-4周。与麻醉科协商后决定。
4. 在EUA下进行的检查
Section titled “4. 在EUA下进行的检查”使用Goldmann压平眼压计或Tonopen。全身麻醉药（吸入麻醉药、丙泊酚等）会降低眼压，因此解读测量值时需注意。对于发育性青光眼，建议在苏醒后立即或浅麻醉状态下测量眼压。
角膜直径测量
Section titled “角膜直径测量”在发育性青光眼中，角膜直径增大是诊断和随访的重要指标。正常新生儿的角膜直径约为10毫米，1岁时约为11.5毫米，以此作为参考进行评估。
使用直接房角镜（如Koeppe镜）。评估发育性青光眼的房角结构异常（如Barkan膜）。
在散瞳下使用间接检眼镜进行广角眼底检查。对于视网膜母细胞瘤，联合巩膜压迫仔细检查周边视网膜。
超声生物测量
Section titled “超声生物测量”使用A型超声测量眼轴长度。这对评估发育性青光眼的进展很重要，通过比较系列测量值判断病情进展。
ERG（视网膜电图）
Section titled “ERG（视网膜电图）”全视野ERG可客观评估视网膜功能。对于诊断全色盲和先天性静止性夜盲至关重要，对于无法保持安静的婴幼儿需要进行EUA。
VEP（视觉诱发电位）
Section titled “VEP（视觉诱发电位）”VEP用于评估视觉传导通路的功能。作为弱视和视神经疾病的客观筛查手段非常有用。
通过睫状肌麻痹下检影法评估屈光不正。用于婴儿内斜视的屈光不正评估和发育性青光眼的随访。
5. 镇静和麻醉方法
Section titled “5. 镇静和麻醉方法”5-a. 不使用镇静药物的方法（首选）
Section titled “5-a. 不使用镇静药物的方法（首选）”最有效的预防方法是“不使用镇静药物”。根据年龄、发育状况和儿童性格，在家庭配合下，通过知情同意和准备措施来消除患儿的不安非常重要。
按年龄的准备措施：
- 新生儿及婴儿早期：用毛巾或襁褓包裹，使用安抚奶嘴
- 婴儿后期：家长陪伴，用发出声音或光线的玩具安抚
- 学龄儿童：解释检查的必要性和内容，提供选择
5-b. 门诊操作镇静
Section titled “5-b. 门诊操作镇静”当选择门诊操作镇静用于短时间门诊检查时，使用以下药物。
| 药物 | 商品名 | 剂型 | 用量 |
|---|---|---|---|
| 三氯福司钠 | Tricloryl® | 糖浆 | 20～80 mg/kg（最大2 g） |
| 水合氯醛 | Escre® | 栓剂/灌肠 | 30～50 mg/kg（最大1.5 g） |
| 苯巴比妥 | Wakobital® | 栓剂 | 4–7 mg/kg |
| 羟嗪 | Atarax®-P | 注射 | 1 mg/kg |
| 地西泮 | 塞尔辛® | 注射 | 0.3–0.5 mg/kg（最大1 mg/kg） |
| 咪达唑仑 | 多美康® | 注射 | 0.1–0.3 mg/kg |
5-c. 全身麻醉
Section titled “5-c. 全身麻醉”在手术室进行精密检查、长时间检查，或镇静效果不足时，选择全身麻醉。
吸入麻醉药：
- 使用七氟烷、地氟烷等。主要机制是通过增强GABA受体和钾通道的信号传导来抑制神经活动。
- 吸入麻醉药的禁忌和注意事项如下。
| 药物 | 禁忌/注意事项 |
|---|---|
| 氟烷 | 不明原因的肝病史 |
| 异氟烷 | 重度哮喘/支气管痉挛 |
| 七氟烷 | 肾功能障碍 |
诱导药物：
- 使用丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯等。这些药物具有降低眼压的作用。
笑气（一氧化二氮）：
- 玻璃体内气体填充后4至6周内禁忌使用。
5-d. 镇静后离院标准
Section titled “5-d. 镇静后离院标准”院内观察时间至少确保30分钟至1小时。
所有镇静药物都有呼吸抑制的风险。注射药物还有循环抑制作用。镇静后约24小时内可能仍有兴奋或头晕，应指导家长回家后注意看护儿童，防止发生意外。
恶性高热过去被认为是全身麻醉的禁忌症，但现在可以通过适当的预先计划（如避免使用触发药物：琥珀胆碱、吸入麻醉药）来实施。应与麻醉科充分协商后决定处理方案。
6. 小儿解剖特点与麻醉生理
Section titled “6. 小儿解剖特点与麻醉生理”小儿气道解剖特点
Section titled “小儿气道解剖特点”婴幼儿的气道具有以下特征，与成人相比管理风险更高。
- 气道狭窄：分泌物导致阻塞的风险高
- 舌根后坠：因头部大、颈后部短，易发生舌根后坠
- 喉头位置高：喉头位于C3-4水平，存在误吸风险
基于这些特征，儿童全身麻醉时需要特别注意气道管理。
眼心反射（OCR）的机制
Section titled “眼心反射（OCR）的机制”压迫或牵拉眼球或眼眶会刺激三叉神经（眼支V1）作为传入通路，通过迷走神经中枢形成反射弧，引起心脏抑制（心动过缓、心律失常、心脏骤停）。儿童的发生频率和强度高于成人。
对策是术前或发生时给予阿托品0.02 mg/kg。停止眼球或眼眶的操作通常可迅速恢复，但重症病例需要给予阿托品。有报道称，Tenon囊下注射布比卡因有助于降低OCR的发生率。
全身麻醉药对眼压的影响
Section titled “全身麻醉药对眼压的影响”诱导药物（丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯）和吸入麻醉药（七氟烷等）可降低眼压。在发育性青光眼中，建议在清醒后立即或浅麻醉下测量眼压的原因正是这种药理作用。为了准确评估眼压，测量时机的选择很重要。
对需要反复全身麻醉的疾病的考虑
Section titled “对需要反复全身麻醉的疾病的考虑”对于需要反复进行EUA的疾病，如视网膜母细胞瘤，每次镇静后应在院内观察（至少30分钟至1小时）。定期与麻醉科讨论累积的麻醉风险非常重要。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”麻醉药对小儿神经发育的影响
Section titled “麻醉药对小儿神经发育的影响”关于婴幼儿期反复全身麻醉是否影响神经发育的讨论仍在进行。对于需要反复EUA的疾病（如视网膜母细胞瘤），这是特别需要考虑的问题，未来需要积累更多证据。
非镇静方法的进展
Section titled “非镇静方法的进展”针对发育障碍、自闭症谱系障碍等特殊需求患者的眼科检查方法正在研究中。行为疗法方法和对感觉过敏的考虑等避免EUA的努力正在推进。
便携式检查设备的发展
Section titled “便携式检查设备的发展”手持式眼底相机和便携式ERG设备的普及可能减少需要EUA的频率。通过实现更精确的门诊检查，有望降低全身麻醉风险。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):S1-S126.
- Gupta Y, Shanmugam C, K P, Mandal S, Tandon R, Sharma N. Pediatric keratoconus. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):296-330. PMID: 39396644.