Глазные симптомы, вызванные синдромом больного дома (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные сведения об этом заболевании

• Синдром больного здания — это синдром, возникающий при воздействии летучих органических соединений (VOC), выделяющихся из новых строительных материалов и мебели, и вызывающий симптомы раздражения слизистых глаз, носа, горла и других областей, а также общие симптомы.
• К глазным симптомам часто относятся усталость глаз, ощущение сухости, похожее на синдром сухого глаза, покраснение конъюнктивы, светобоязнь и боль в глазах. Гораздо чаще они проявляются как нарушение высших функций мозга, связанных со зрением, а не как проблема самого глазного яблока.
• Основные вызывающие вещества — формальдегид (рекомендуемое значение концентрации в помещении 0,08 ppm), толуол, ксилол и парадихлорбензол; временное целевое значение для общего содержания летучих органических соединений (TVOC) составляет 400 мкг/м³²⁾.
• При диагностике самым важным является опрос, и необходимо подтвердить временную связь между появлением симптомов и изменениями в окружающей среде после переезда в новое здание, ремонта или смены места жительства. Улучшение симптомов после устранения причины — ключ к диагнозу.
• Офтальмологические диагностические критерии были предложены Ишикавой и соавт. и основаны на глазных симптомах, анамнезе воздействия факторов среды и улучшении после устранения воздействия⁸⁾.
• Самое важное лечение — избегать воздействия причинных веществ (тщательное проветривание и использование строительных материалов с низким содержанием VOC); при глазных симптомах также применяют симптоматическое лечение, например искусственные слезы.
• В некоторых случаях состояние становится хроническим в виде химической чувствительности (MCS), при этом индивидуальные различия очень велики. Тяжелые случаи требуют совместного ведения с врачами экологической медицины и психосоматической медицины.

1. Что такое синдром больного дома и глазные симптомы?

Синдром больного дома — это разнообразные симптомы, включая раздражение слизистой оболочки глаз, носа и горла, которые возникают при воздействии в помещении летучих органических соединений (VOC), выделяющихся из новых строительных материалов, мебели, клея и подобных источников. Если похожие симптомы возникают в плохо проветриваемых зданиях, таких как офисы или школы, это называют синдромом больного здания. Оба состояния входят в понятие множественной химической чувствительности (multiple chemical sensitivity: MCS), при которой даже очень небольшое воздействие химических веществ или веществ повседневной жизни может вызывать нарушения здоровья, и индивидуальные различия при этом очень велики.

Глаза — это слизистый орган, который легко раздражается VOC, и часто появляются зрительное утомление, покраснение конъюнктивы и симптомы, похожие на сухость глаз. В офтальмологии характерно, что симптомы намного чаще проявляются как нарушение высших функций мозга, связанных со зрением, чем как органическое повреждение самого глазного яблока.

Ниже приведены основные причинные вещества и ориентировочные значения концентрации в помещении Министерства здравоохранения, труда и благосостояния²⁾.

• Формальдегид: выделяется из фанеры и клея для обоев. Самый сильный прямой раздражитель глаз и слизистой носа. Ориентировочное значение 0,08 ppm (100 μg/m³)
• Толуол: из красок и клеев. Сильно влияет на центральную нервную систему. Ориентировочное значение 0,07 ppm (260 μg/m³)
• Ксилол: из красок и растворителей. Ориентировочное значение 0,20 ppm (870 μg/m³)
• Парадихлорбензол: из средств от моли и туалетных ароматизаторов. Ориентировочное значение 0,04 ppm (240 μg/m³)
• TVOC (суммарные летучие органические соединения): временное целевое значение 400 μg/m³²⁾

После пересмотра Закона о строительных нормах в 2003 году (меры против синдрома больного дома) для практически всех зданий в принципе стало обязательным наличие круглосуточной вентиляции²⁾. Также была введена система маркировки строительных материалов по количеству выделяемого формальдегида (F☆☆☆☆ — высший класс), и применение материалов с низким содержанием VOC постепенно распространяется.

Q Может ли синдром больного дома вызывать глазные симптомы?

A

Глаз — это слизистый орган, который легко подвергается прямому раздражению VOC, поэтому при синдроме больного дома глазные симптомы встречаются часто. Основные симптомы — утомляемость глаз, покраснение, ощущение сухости (симптомы, похожие на синдром сухого глаза), светобоязнь и боль в глазах. Также известно, что химические вещества могут влиять на центральную нервную систему и вызывать нарушение высших функций мозга, связанных со зрением (колебания зрения, зрительный дискомфорт и нарушение аккомодации). Если симптомы начались после переезда в новый дом, ремонта или смены места жительства, следует учитывать возможность синдрома больного дома.

2. Характеристика глазных симптомов

Hasanreisoglu M, Avisar R. Thygeson’s superficial punctate keratitis: long-term topical cyclosporin A therapy. Cases Journal. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Thygeson%27s_superficial_punctate_keratitis.jpg. License: CC BY 2.0.

На фото переднего отрезка глаза видны мелкие серовато-белые точечные субэпителиальные помутнения, рассеянные по всей роговице (точечная поверхностная кератопатия Тигесона). Это соответствует точечному повреждению эпителия роговицы и сухоглазоподобным изменениям, вызванным воздействием VOC, описанным в разделе Характеристика глазных симптомов.

Ниже приведены основные особенности глазных симптомов при синдроме больного дома.

• Утомляемость глаз (asthenopia): Самый частый глазной симптом. Возникает из-за сочетания нагрузки на аккомодацию и влияния на центральную нервную систему³⁾
• Симптомы, похожие на синдром сухого глаза: Нарушения поверхности глаза, вызванные усиленным испарением слезы и повреждением бокаловидных клеток⁴⁾. Проявляются как ощущение сухости, ощущение инородного тела и дискомфорт в глазах
• Покраснение конъюнктивы и зуд: Прямое химическое раздражение слизистой конъюнктивы VOC³⁾
• Светобоязнь: Повышенная чувствительность к свету, обусловленная раздражением тройничного нерва
• Боль в глазах: Боль, вызванная химическим раздражением и нейрогенным воспалением³⁾
• Нарушение высших функций мозга, связанное со зрением: колебания зрения, необычные зрительные ощущения и нарушение аккомодации. Симптомы часто проявляются именно так, а не со стороны самого глазного яблока

Между концентрацией воздействия формальдегида и появлением глазных симптомов наблюдается дозозависимая связь. Когда концентрация в помещении превышает нормативное значение (0,08 ppm), жалобы на глазные симптомы значительно возрастают¹⁾.

VOC / концентрация в помещении	Раздражение слизистой глаз и носа	Симптомы со стороны нервной системы
Формальдегид 0,08 ppm и выше	Усиление раздражающих симптомов глаз и носа	Головная боль
Формальдегид 0,5–1,0 ppm	Сильное раздражение глаз и носа	Утомляемость и снижение концентрации
Толуол 0,07 ppm и выше	Легкое раздражение глаз	Преимущественно симптомы со стороны центральной нервной системы
TVOC 400 мкг/м³ и выше	комбинированное раздражение слизистых	увеличение неспецифических жалоб

Глазные симптомы при синдроме больного здания могут напоминать аллергический конъюнктивит, поэтому важно проводить дифференциальную диагностику⁵⁾. Аллергический конъюнктивит опосредован IgE, специфическим к антигену, тогда как при синдроме больного здания основную роль играет химическое раздражение слизистой.

Q Чем глазные симптомы при синдроме больного здания отличаются от аллергии?

A

Аллергический конъюнктивит связан со специфическими IgE-антителами к аллергенам, таким как пыльца и клещи домашней пыли, и представляет собой иммунную реакцию, при которой каждый раз при контакте с антигеном появляются зуд, покраснение и слезотечение. Напротив, глазные симптомы при синдроме больного здания в основном вызваны прямым раздражением слизистой химическими веществами, такими как VOC, и не зависят от иммунного механизма (IgE). При сборе анамнеза важно выяснить временную связь с изменениями в окружающей среде, такими как новый дом, ремонт или переезд, и проверить, улучшаются ли симптомы при проветривании или после выхода на улицу. Даже если анализ крови (специфические IgE-антитела) отрицательный, возможна химическая чувствительность.

3. Причинные вещества и механизм развития

Основные причинные вещества

Ниже приведены основные причинные вещества при синдроме больного здания и их источники¹⁾.

Название вещества	Основной источник	Основное влияние на глаза и нервную систему	Руководящее значение
Формальдегид	Фанера, МДФ, клей для обоев, теплоизоляционные материалы	Прямое раздражение глаз и слизистой носа (наиболее сильное)	0,08 ppm (100 μg/m³)2)
Толуол	Краски, клеи, лак	Преобладают симптомы со стороны центральной нервной системы (головная боль, усталость)	0,07 ppm (260 μg/m³)2)
Ксилол	Краски, растворители, герметики	Раздражение центральной нервной системы и глаз	0,20 ppm (870 μg/m³)2)
парадихлорбензол	средство от насекомых / освежитель для туалета	раздражение глаз и слизистой носа	0.04 ppm (240 μg/m³)2)
стирол	теплоизоляционный материал из полистирола	раздражение глаз и усталость	0.05 ppm (220 μg/m³)2)

Выделение VOC усиливается при повышении температуры и влажности в помещении. В жарких и влажных летних условиях особенно высокие концентрации VOC выделяются вскоре после нового строительства или ремонта⁶⁾.

Переход к множественной химической чувствительности (MCS)

Множественная химическая чувствительность (MCS) — это состояние, при котором воздействие следовых количеств химических веществ вызывает симптомы со стороны нескольких органов и систем, и его иногда рассматривают как хроническую форму синдрома больного дома⁷⁾. Предполагается участие центральной сенситизации (central sensitization); после формирования сенсибилизации реакция может возникать даже при крайне малом воздействии. Критерии диагностики MCS остаются спорными, и в настоящее время не установлен объективный биомаркер⁷⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Офтальмологическая диагностика синдрома больного дома в основном является диагнозом исключения, а ключевыми являются сбор анамнеза и оценка факторов окружающей среды.

Сбор анамнеза (самое важное)

• Подтверждение временной связи с новым строительством, ремонтом или переездом
• Появление симптомов на работе, в школе и т. п. (возможен синдром больного здания)
• Изменение симптомов при проветривании, выходе на улицу или в поездке (если при смене обстановки становится лучше, это сильно наводит на мысль)
• Есть ли похожие симптомы у проживающих вместе или у коллег
• Какие строительные материалы, мебель, средства от насекомых и освежители воздуха используются

Офтальмологические диагностические критерии

Согласно офтальмологическим диагностическим критериям, предложенным Тэцу Исикавой и коллегами, требуются три пункта: 1) наличие глазных симптомов, 2) подтверждение анамнеза воздействия факторов среды (новое строительство, ремонт и т. п.), и 3) улучшение симптомов после устранения причины⁸⁾. Поставить окончательный диагноз только на основании офтальмологии трудно, и необходимо сотрудничество с измерением среды воздуха в помещении.

Офтальмологические исследования

• Проверка остроты зрения и рефракции: оценка основного заболевания, вызывающего симптомы (например, рефракционной ошибки)
• Исследование слезной пленки: подтверждение снижения по пробе Ширмера (количества слезоотделения) и укорочения BUT (времени разрыва слезной пленки)
• Щелевая ламповая микроскопия переднего отрезка: наличие или отсутствие гиперемии конъюнктивы, папиллярной гипертрофии и повреждения эпителия роговицы
• Проверка аккомодационной функции: оценка аккомодационного спазма и аккомодационной недостаточности. Оценка нарушения высших мозговых функций зрения³⁾
• Аллергологическое обследование: дифференциация с аллергическим конъюнктивитом по анализу крови (специфические IgE-антитела)⁵⁾

Оценка окружающей среды

• Измерение качества воздуха в помещении: прямое измерение концентраций формальдегида и TVOC²⁾
• Анкета QOL: количественная оценка общих симптомов с помощью анкеты о влиянии качества воздуха в помещении на здоровье⁹⁾

Q Может ли офтальмолог диагностировать синдром больного дома?

A

Окончательный диагноз только на основе офтальмологии поставить трудно. В офтальмологии оценивают глазные симптомы количественно (тесты слезы, проверка аккомодационной функции, аллергологические тесты и т. д.) и исключают другие заболевания, такие как аллергический конъюнктивит, синдром сухого глаза и VDT-синдром. Для окончательного диагноза нужна координация с измерением качества воздуха в помещении (концентрации формальдегида и TVOC), а также рекомендуется междисциплинарное сотрудничество с архитекторами, специалистами по экологической медицине, терапевтами и психосоматическими врачами. Если анамнез показывает, что симптомы начались после переезда в новый дом, ремонта или смены жилья и улучшаются после проветривания или выхода на улицу, это служит веским основанием для подозрения.

5. Стандартное лечение

Устранение причины (самое важное)

Избегание воздействия является основой лечения синдрома больного дома.

• Тщательное проветривание: правильная работа системы круглосуточной вентиляции. Активно проветривать, открывая окна²⁾
• Метод bake-out: способ, который способствует выделению ЛОС за счёт повторного нагрева и проветривания. Перед заселением проветривайте 3–7 дней при температуре 20–30 °C, чтобы снизить концентрацию ЛОС⁶⁾
• Выбор строительных материалов с низким содержанием ЛОС: выбирайте материалы класса F☆☆☆☆ (выделение формальдегида 0.005 mg/m²·h или ниже)²⁾
• Период проветривания после нового строительства или ремонта: перед заселением обеспечьте достаточное время проветривания (не менее 1–3 месяцев)
• Устранение источника: пересмотрите использование средств от насекомых и освежителей воздуха

Чек-лист по улучшению жилой среды

Проверьте следующие пункты.

Вентиляционное оборудование: правильно ли работает система круглосуточной вентиляции? Регулярно ли очищаются фильтры?

Строительные материалы и мебель: не исходит ли от новой мебели сильный запах? Проверили ли вы обозначение F☆☆☆☆?

Пересмотр химических средств: подходит ли количество средств от насекомых, освежителей воздуха и средств для устранения запаха?

Привычки проветривания: открываете ли вы широко окна на 10–15 минут 1–2 раза в день?

Измерение окружающей среды: если симптомы сохраняются, рассмотрите возможность консультации по измерению качества воздуха в помещении.

Симптоматическое лечение глазных симптомов

• Капли искусственной слезы: защищают поверхность глаза и восполняют влагу. Предпочтительны препараты без консервантов, такие как Soft Santear. Использовать 5–6 раз в день
• Глазные капли с гиалуроновой кислотой (Hyalein 0,1%): эффективны при повреждении эпителия роговицы. Использовать 5–6 раз в день
• Выбор капель без консервантов: у пациентов с синдромом больного дома может быть повышенная чувствительность к химическим веществам, поэтому желательно избегать дополнительного раздражения со стороны консервантов (таких как бензалкония хлорид)
• Ведение нарушений аккомодации: улучшить рабочую среду при VDT (положение экрана, расстояние, освещение) и провести соответствующую коррекцию рефракции³⁾
• При сопутствующей аллергии: при необходимости использовать противоаллергические глазные капли (антигистаминные средства и ингибиторы высвобождения медиаторов)

Системное ведение и междисциплинарное взаимодействие

• Тяжёлые случаи или подозрение на MCS: требуется взаимодействие с кабинетом медицины окружающей среды, психосоматической медициной и внутренней медициной⁷⁾
• Диагностика и лечение химической чувствительности: рекомендуется оценка в специализированном учреждении
• Случаи, связанные с рабочей средой: рассмотреть взаимодействие с врачом по медицине труда и консультантом по гигиене труда

Q Как можно улучшить глазные симптомы при синдроме больного дома?

A

Самое важное — избегать воздействия вызывающего вещества (VOC). Правильная работа системы вентиляции 24 часа в сутки, регулярное проветривание через открытие окон, использование строительных материалов с низким содержанием VOC и применение метода bake-out — основные меры, позволяющие снизить концентрацию VOC в помещении ниже рекомендованных значений. Для глазных симптомов симптоматически сочетают капли искусственной слезы без консервантов (5–6 раз в день) и глазные капли с гиалуроновой кислотой (Hyalein 0,1%). Если симптомы не улучшаются или выражены общие симптомы, следует рассмотреть направление к специалисту по медиине окружающей среды.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Повреждение поверхности глаза, вызванное VOC

VOC, включая формальдегид, напрямую повреждают эпителиальные клетки роговицы и конъюнктивы. При нарушении слизистого барьера слезная пленка становится нестабильной и появляются симптомы, похожие на синдром сухого глаза⁴⁾. Бокаловидные клетки, необходимые для выработки муцина в слезной пленке, также повреждаются под действием VOC, что еще больше снижает стабильность слезной пленки⁴⁾.

Стимуляция тройничного нерва и нейрогенное воспаление

Формальдегид напрямую стимулирует окончания тройничного нерва роговицы и конъюнктивы (канал TRPA1)¹⁾. Стимуляция тройничного нерва вызывает боль в глазах и светобоязнь. Кроме того, высвобождение субстанции P и CGRP (кальцитонин-ген-связанного пептида) из нервных окончаний запускает нейрогенное воспаление, приводя к расширению сосудов конъюнктивы (покраснению) и повышению сосудистой проницаемости¹⁰⁾.

Окислительный стресс и повреждение поверхности глаза

Метаболиты VOC усиливают образование активных форм кислорода (ROS). Окислительный стресс повреждает клеточную мембрану эпителия поверхности глаза и повышает выработку провоспалительных цитокинов¹⁰⁾. Этот процесс похож на патогенез синдрома сухого глаза в сухой среде, и глазные симптомы, связанные с VOC, могут частично совпадать с синдромом сухого глаза.

Нарушение высших функций мозга, влияющее на зрение

Воздействие химических веществ на центральную нервную систему иногда проявляется больше в зрительном центре (затылочная и лобная доли), чем в самом глазном яблоке. Это может проявляться колебаниями зрения, зрительным дискомфортом и нарушением аккомодации; характерная картина синдрома больного дома и MCS — выраженные глазные жалобы при скудных глазных находках.

Центральная сенситизация при множественной химической чувствительности

При MCS считается, что повторное низкодозовое воздействие VOC вызывает центральную сенситизацию⁷⁾. После сенситизации даже следовые количества химических веществ, которые не влияют на здоровых людей, могут продолжать вызывать многoорганные и мультисистемные реакции. Этот механизм может делать синдром больного дома хроническим и трудным для излечения в некоторых случаях.

7. Последние исследования и будущие перспективы

Примечание об информации на стадии исследования

Ниже приведены темы, которые находятся на стадии исследования или остаются спорными. Здесь нейтрально представлены текущие данные, и эффективность какого-либо конкретного вмешательства не гарантируется.

Исследование корреляции между качеством воздуха в помещении и параметрами поверхности глаза

Накопились эпидемиологические исследования, оценивающие корреляцию между концентрацией ЛОС в помещениях и временем разрыва слёзной плёнки (BUT), а также оценками окраски роговицы⁴⁾. Сообщалось об улучшении параметров поверхности глаза при снижении концентрации ЛОС, и количественная оценка офтальмологического эффекта улучшения качества воздуха в помещении остаётся задачей на будущее.

Крупномасштабные эпидемиологические исследования в рабочих и школьных условиях

В Северной Европе ведутся крупномасштабные эпидемиологические исследования, оценивающие связь между распространённостью синдрома больного здания в офисах и школах и концентрациями микробов, ЛОС и TVOC в помещениях⁹⁾. Его значение как профессионального заболевания глаз укрепляется, а взаимодействие с системой охраны труда развивается.

РКИ по вмешательствам в среде с низким содержанием ЛОС

Проведены РКИ, оценивающие эффект таких вмешательств, как улучшение вентиляции и переход на строительные материалы с низким содержанием ЛОС⁶⁾, и показана значимая связь между снижением концентрации формальдегида после вмешательства и улучшением глазных и носовых симптомов. В будущем ожидается накопление крупных данных длительного наблюдения.

Оценка новых источников ЛОС

Электронные устройства (3D-принтеры, бытовые лазерные принтеры и т. п.) и электронные сигареты привлекают внимание как новые источники ЛОС. В частности, указывается, что их использование в закрытых помещениях может быть связано с усилением глазных симптомов, и исследования по оценке продолжаются.

Объективная диагностика множественной химической чувствительности с помощью биомаркеров

Для MCS не существует установленных биомаркеров, поэтому объективная диагностика затруднена. Продолжается разработка объективных методов диагностики, сочетающих маркеры оксидативного стресса, воспалительные цитокины и показатели нервной сенситизации⁷⁾. Если они будут внедрены на практике, ожидается, что это позволит объективно оценивать синдром больного дома и определять эффективность лечения.

8. Литература

1. Wolkoff P. Indoor air pollutants in office environments: assessment of comfort, health, and performance. International journal of hygiene and environmental health. 2013;216(4):371-94. doi:10.1016/j.ijheh.2012.08.001. PMID:22954455.

2. 厚生労働省. シックハウス（室内空気汚染）問題に関する検討会 中間報告書. 2002.

3. Norbäck D, Nordström K, Zhao Z. Carbon dioxide (CO2) demand-controlled ventilation in university computer classrooms and possible effects on headache, fatigue and perceived indoor environment: an intervention study. International archives of occupational and environmental health. 2013;86(2):199-209. doi:10.1007/s00420-012-0756-6. PMID:22422010.

4. Wolkoff P. Ocular discomfort by environmental and personal risk factors altering the precorneal tear film. Toxicology letters. 2010;199(3):203-12. doi:10.1016/j.toxlet.2010.09.001. PMID:20833234.

5. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):43-58. doi:10.1016/j.iac.2007.12.005.

6. Hodgson AT, Beal D, McIlvaine JER. Sources of formaldehyde, other aldehydes and terpenes in a new manufactured house. Indoor Air. 2002;12(4):235-242. doi:10.1034/j.1600-0668.2002.01129.x.

7. Michael Lacour, Thomas Zunder, Klaus Schmidtke, Peter Vaith, Carl Scheidt. Multiple Chemical Sensitivity Syndrome (MCS) – suggestions for an extension of the US MCS-case definition. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2005;208(3):141-151. doi:10.1016/j.ijheh.2005.01.017.

8. 石川 哲, 宮田幹夫, 坂部 貢. 化学物質過敏症の眼科的診断基準. 日本医事新報. 1998;3857:25-29.

9. Sahlberg B, Gunnbjörnsdottir M, Soon A, Jogi R, Gislason T, Wieslander G, et al. Airborne molds and bacteria, microbial volatile organic compounds (MVOC), plasticizers and formaldehyde in dwellings in three North European cities in relation to sick building syndrome (SBS). The Science of the total environment. 2013;444:433-40. doi:10.1016/j.scitotenv.2012.10.114. PMID:23280302.

10. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. The ocular surface. 2013;11(4):246-58. doi:10.1016/j.jtos.2013.07.003. PMID:24112228.