علائم چشمی ناشی از Sick House Syndrome (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. سندرم خانه بیمار و علائم چشمی چیست؟
Section titled “1. سندرم خانه بیمار و علائم چشمی چیست؟”سندرم خانه بیمار به مجموعهای از علائم، از جمله تحریک مخاط چشم، بینی و گلو، گفته میشود که پس از مواجههٔ داخل ساختمان با ترکیبات آلی فرّار (VOC) آزادشده از مصالح ساختمانی جدید، مبلمان، چسبها و منابع مشابه بروز میکنند. وقتی علائم مشابه در ساختمانهای با تهویهٔ نامناسب مانند دفترها یا مدارس دیده شود، به آن سندرم ساختمان بیمار گفته میشود. هر دو در مفهوم حساسیت شیمیایی چندگانه (multiple chemical sensitivity: MCS) قرار میگیرند؛ مفهومی که در آن حتی مواجهههای بسیار کم با مواد شیمیایی یا مواد رایج زندگی روزمره میتواند باعث اختلال سلامت شود و تفاوت فردی زیادی دارد.
چشمها اندامهای مخاطیای هستند که بهراحتی از VOC تحریک میشوند و معمولاً خستگی چشم، قرمزی ملتحمه و علائمی شبیه خشکی چشم دیده میشود. از دید چشمپزشکی، ویژگی آن است که علائم بیشتر بهصورت اختلال عملکردهای عالی مغزی مرتبط با بینایی بروز میکنند تا آسیب ارگانیک خود کرهٔ چشم.
مواد اصلیِ عامل و مقادیر راهنمای غلظت در فضای داخلی وزارت بهداشت، کار و رفاه در زیر آمده است2).
- فرمالدهید: از تختهچندلا و چسب کاغذدیواری آزاد میشود. قویترین محرک مستقیم چشم و مخاط بینی است. مقدار راهنما 0.08 ppm (100 μg/m³)
- تولوئن: از رنگها و چسبها. اثر قوی بر دستگاه عصبی مرکزی دارد. مقدار راهنما 0.07 ppm (260 μg/m³)
- زایلن: از رنگها و حلالها. مقدار راهنما 0.20 ppm (870 μg/m³)
- پارادیکلروبنزن: از مواد ضد بید و خوشبوکنندههای توالت. مقدار راهنما 0.04 ppm (240 μg/m³)
- TVOC (کل ترکیبات آلی فرّار): مقدار هدف موقت 400 μg/m³2)
با اصلاح قانون استانداردهای ساختمان در سال 2003 (اقدامات مقابله با سندرم ساختمان بیمار)، بهطور اصولی تهویه 24 ساعته برای تقریباً همه ساختمانها الزامی شد2). همچنین نظامی برای برچسبگذاری مواد ساختمانی بر اساس میزان فرمالدهیدِ منتشرشده ایجاد شد (F☆☆☆☆ بالاترین رتبه است) و استفاده از مواد کمVOC نیز گسترش یافته است.
چشم یک عضو مخاطی است که بهراحتی در معرض تحریک مستقیم VOCها قرار میگیرد، بنابراین علائم چشمی در سندرم ساختمان بیمار بهطور شایع دیده میشوند. علائم اصلی عبارتاند از خستگی چشم، قرمزی، احساس خشکی (علائمی شبیه خشکی چشم)، حساسیت به نور و درد چشم. همچنین شناخته شده است که مواد شیمیایی میتوانند بر سیستم عصبی مرکزی اثر بگذارند و باعث اختلال عملکردهای عالی مغز مرتبط با بینایی شوند (نوسان دید، ناراحتی دیداری و اختلال تطابق). اگر علائم پس از نقلمکان به خانه جدید، بازسازی یا جابهجایی شروع شده باشند، باید احتمال سندرم ساختمان بیمار را در نظر گرفت.
2. ویژگیهای علائم چشمی
Section titled “2. ویژگیهای علائم چشمی”
ویژگیهای اصلی علائم چشمی در سندرم ساختمان بیمار به شرح زیر است.
- خستگی چشم (asthenopia): شایعترین علامت چشمی. ناشی از ترکیب بار تطابق و اثرات بر سیستم عصبی مرکزی است3)
- علائم شبیه خشکی چشم: ناهنجاریهای سطح چشم ناشی از افزایش تبخیر اشک و آسیب سلولهای گابلت4). به صورت احساس خشکی، احساس جسم خارجی و ناراحتی چشم بروز میکند
- قرمزی ملتحمه و خارش: تحریک شیمیایی مستقیم مخاط ملتحمه توسط VOCها3)
- حساسیت به نور (فوتوفوبی): افزایش حساسیت به نور که از تحریک عصب سهقلو میانجیگری میشود
- درد چشم: دردی که بر اثر تحریک شیمیایی و التهاب نوروژنیک ایجاد میشود3)
- اختلال کارکرد عالی مغز مرتبط با بینایی: نوسان دید، احساس غیرطبیعی در بینایی و اختلال تطابق. علائم اغلب به این شکل بروز میکنند، نه از خودِ کره چشم
بین غلظت مواجهه با فرمالدهید و بروز علائم چشمی، رابطه دوز-پاسخ دیده میشود. وقتی غلظت در فضای داخل از مقدار راهنما (0.08 ppm) بیشتر شود، شکایت از علائم چشمی بهطور معنیداری افزایش مییابد1).
| VOC / غلظت داخل فضا | تحریک مخاط چشم و بینی | علائم عصبی |
|---|---|---|
| فرمالدهید 0.08 ppm یا بیشتر | افزایش علائم تحریک چشم و بینی | سردرد |
| فرمالدهید 0.5–1.0 ppm | تحریک شدید چشم و بینی | خستگی و کاهش تمرکز |
| تولوئن 0.07 ppm یا بیشتر | تحریک خفیف چشم | علائم عمدتاً مربوط به دستگاه عصبی مرکزی |
| TVOC 400 میکروگرم/مترمکعب یا بیشتر | تحریک ترکیبی مخاط | افزایش شکایات غیراختصاصی |
علائم چشمی سندرم ساختمان بیمار میتواند شبیه ورم ملتحمه آلرژیک باشد، بنابراین افتراق آنها مهم است5). ورم ملتحمه آلرژیک با IgE اختصاصیِ آنتیژن میانجیگری میشود، در حالی که در سندرم ساختمان بیمار، تحریک شیمیایی مخاط نقش اصلی را دارد.
ورم ملتحمه آلرژیک با آنتیبادیهای IgE اختصاصی علیه آنتیژنهایی مانند گرده و کنههای گردوغبار همراه است و یک واکنش ایمنی است که هر بار با تماس با آنتیژن، خارش، قرمزی و اشکریزش ایجاد میکند. در مقابل، علائم چشمی سندرم ساختمان بیمار عمدتاً به علت تحریک مستقیم مخاط توسط مواد شیمیایی مانند VOC رخ میدهد و مستقل از سازوکار ایمنی (IgE) است. در شرح حال، بررسی ارتباط زمانی با تغییرات محیطی مانند خانه نوساز، بازسازی یا جابهجایی، و اینکه آیا با تهویه یا پس از بیرون رفتن علائم بهتر میشوند، مهم است. حتی اگر آزمایش خون (آنتیبادی IgE اختصاصی) منفی باشد، احتمال حساسیت شیمیایی وجود دارد.
3. مواد ایجادکننده و سازوکار بروز
Section titled “3. مواد ایجادکننده و سازوکار بروز”مواد اصلی ایجادکننده
Section titled “مواد اصلی ایجادکننده”مواد اصلی ایجادکننده سندرم ساختمان بیمار و منابع آنها در زیر آمده است1).
| نام ماده | منبع اصلی | اثرات اصلی بر چشم و دستگاه عصبی | مقدار راهنما |
|---|---|---|---|
| فرمالدهید | چوب چندلایه، MDF، چسب کاغذ دیواری، مواد عایق | تحریک مستقیم چشم و مخاط بینی (شدیدترین) | 0.08 ppm (100 μg/m³)2) |
| تولوئن | رنگها، چسبها، لاک | عمدتاً علائم سیستم عصبی مرکزی (سردرد، خستگی) | 0.07 ppm (260 μg/m³)2) |
| زایلن | رنگها، حلالها، درزگیرها | تحریک سیستم عصبی مرکزی و چشم | 0.20 ppm (870 μg/m³)2) |
| پارادیکلروبنزن | دافع حشرات / خوشبوکننده توالت | تحریک ملتحمه چشم و مخاط بینی | 0.04 ppm (240 μg/m³)2) |
| استایرن | عایق پلیاستایرن | تحریک چشم و خستگی | 0.05 ppm (220 μg/m³)2) |
انتشار VOC با افزایش دما و رطوبت اتاق بیشتر میشود. در شرایط گرم و مرطوب تابستان، VOC با غلظتهای بهویژه بالا، بهخصوص بلافاصله پس از ساختوساز جدید یا بازسازی، آزاد میشود6).
گذار به حساسیت شیمیایی چندگانه (MCS)
Section titled “گذار به حساسیت شیمیایی چندگانه (MCS)”حساسیت شیمیایی چندگانه (MCS) حالتی است که در آن مواجهه با مقادیر بسیار کم مواد شیمیایی، علائم را در چندین اندام و دستگاه برمیانگیزد و گاهی بهعنوان شکل مزمن سندرم ساختمان بیمار در نظر گرفته میشود7). نقش حساسسازی مرکزی (central sensitization) مطرح شده است و پس از ایجاد حساسسازی، حتی مواجهه بسیار اندک نیز میتواند واکنش ایجاد کند. معیارهای تشخیصی MCS همچنان محل بحث هستند و در حال حاضر هیچ نشانگر زیستی عینی تثبیتشدهای وجود ندارد7).
4. تشخیص و روشهای بررسی
Section titled “4. تشخیص و روشهای بررسی”تشخیص چشمپزشکیِ سندرم خانهٔ بیمار عمدتاً تشخیصِ حذفی است و شرححال و ارزیابی عوامل محیطی نکتهٔ اصلی هستند.
شرححال گرفتن (مهمترین بخش)
Section titled “شرححال گرفتن (مهمترین بخش)”- بررسی ارتباط زمانی با ساختوساز جدید، بازسازی یا جابهجایی
- بروز علائم در محل کار، مدرسه و غیره (احتمال سندرم ساختمان بیمار)
- تغییر علائم با تهویه، بیرون رفتن یا سفر (اگر با تغییر محیط بهتر شود، بهشدت مطرحکننده است)
- آیا افراد همخانه یا همکاران علائم مشابهی دارند
- نوع مصالح ساختمانی، مبلمان، حشرهکشها و خوشبوکنندههای استفادهشده
معیارهای تشخیصی چشمپزشکی
Section titled “معیارهای تشخیصی چشمپزشکی”بر اساس معیارهای تشخیصی از دید چشمپزشکی که توسط Tetsu Ishikawa و همکاران پیشنهاد شده است، سه مورد لازم است: 1) وجود علائم چشمی، 2) تأیید سابقهٔ مواجهه با محیط (ساختوساز جدید، بازسازی و غیره)، و 3) بهبود علائم پس از حذف علت8). تشخیص قطعی فقط با چشمپزشکی دشوار است و همکاری با اندازهگیری محیط هوای داخل ساختمان ضروری است.
موارد معاینهٔ چشمپزشکی
Section titled “موارد معاینهٔ چشمپزشکی”- آزمایش حدت بینایی و عیوب انکساری: ارزیابی بیماریهای زمینهایِ علائم (مثل خطاهای انکساری)
- آزمایشهای اشکی: تأیید کاهش در تست Schirmer (مقدار ترشح اشک) و BUT (زمان شکست لایهٔ اشکی)
- میکروسکوپی با اسلیتلمپِ بخش قدامی چشم: وجود یا عدم وجود پرخونی ملتحمه، هیپرتروفی پاپیلاری و آسیب اپیتلیوم قرنیه
- آزمایش عملکرد تطابق: ارزیابی اسپاسم تطابق و نارسایی تطابق. برآورد اختلال عملکردهای عالی مغز در بینایی3)
- آزمایش آلرژی: افتراق از التهاب ملتحمه آلرژیک با آزمایش خون (آنتیبادیهای IgE اختصاصی)5)
ارزیابی محیط
Section titled “ارزیابی محیط”- اندازهگیری محیط هوای داخل ساختمان: اندازهگیری مستقیم غلظت فرمالدهید و TVOC2)
- پرسشنامه QOL: ارزیابی کمی علائم عمومی با استفاده از پرسشنامه اثرات سلامت کیفیت هوای داخل ساختمان9)
تشخیص قطعی فقط بر پایه چشمپزشکی دشوار است. در چشمپزشکی، وظیفه ارزیابی کمی علائم چشمی (آزمایش اشک، آزمایش عملکرد تطابق، آزمایش آلرژی و غیره) و排除 بیماریهای دیگر مانند التهاب ملتحمه آلرژیک، خشکی چشم و سندرم VDT است. تشخیص قطعی نیازمند هماهنگی با اندازهگیری محیط هوای داخل ساختمان (غلظت فرمالدهید و TVOC) است و همکاری چندرشتهای با معماران، متخصصان پزشکی محیطی، داخلی و روانتنی توصیه میشود. اگر در شرح حال مشخص شود که علائم پس از نقل مکان به خانه جدید، بازسازی یا جابهجایی آغاز شدهاند و پس از تهویه یا بیرون رفتن بهتر میشوند، این میتواند پایهای قوی برای شک باشد.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”پرهیز از علت (مهمترین)
Section titled “پرهیز از علت (مهمترین)”پرهیز از مواجهه، پایه درمان سندرم ساختمان بیمار است.
- تهویه کامل: کارکرد صحیح سیستم تهویه 24 ساعته. با باز کردن پنجرهها، تهویه را فعالانه انجام دهید2)
- روش بیکاوت: روشی که با تکرار گرمای بالا و تهویه، خروج VOC را افزایش میدهد. پیش از اسکان، به مدت 3 تا 7 روز در دمای 20 تا 30 درجهٔ سانتیگراد تهویه کنید تا غلظت VOC کاهش یابد6)
- انتخاب مصالح ساختمانی با VOC پایین: مصالح دارای رتبهٔ F☆☆☆☆ (انتشار فرمالدهید 0.005 mg/m²·h یا کمتر) را انتخاب کنید2)
- دورهٔ تهویه پس از ساختوساز جدید یا بازسازی: پیش از اسکان، زمان کافی برای تهویه در نظر بگیرید (حداقل 1 تا 3 ماه)
- حذف منبع: استفاده از حشرهکشها و خوشبوکنندههای هوا را بازبینی کنید
درمان علامتی علائم چشمی
Section titled “درمان علامتی علائم چشمی”- قطره اشک مصنوعی: سطح چشم را محافظت میکند و رطوبت را جبران میکند. فرآوردههای بدون نگهدارنده مانند Soft Santear ترجیح دارند. روزی 5 تا 6 بار استفاده شود
- قطره چشمی هیالورونیک اسید (Hyalein 0.1%): در صورت آسیب اپیتلیوم قرنیه مؤثر است. روزی 5 تا 6 بار استفاده شود
- انتخاب قطره چشمی بدون نگهدارنده: بیماران مبتلا به سندرم خانه بیمار ممکن است نسبت به مواد شیمیایی حساسیت بیشتری داشته باشند، بنابراین بهتر است از تحریک اضافی ناشی از نگهدارندهها (مانند benzalkonium chloride) پرهیز شود
- برخورد با اختلال تطابق: محیط کار VDT (موقعیت صفحه، فاصله، روشنایی) را بهبود دهید و اصلاح مناسب عیوب انکساری را انجام دهید3)
- موارد همراه با آلرژی: در صورت نیاز از قطرههای ضدآلرژی چشم (آنتیهیستامینها و مهارکنندههای آزادسازی میانجیها) استفاده شود
مراقبت سیستمیک و همکاری چندرشتهای
Section titled “مراقبت سیستمیک و همکاری چندرشتهای”- موارد شدید یا موارد مشکوک به MCS: همکاری با کلینیک پزشکی محیطزیست، پزشکی روانتنی و داخلی لازم است7)
- تشخیص و درمان حساسیت شیمیایی: ارزیابی در یک مرکز تخصصی توصیه میشود
- موارد ناشی از محیط کار: همکاری با پزشک طب کار و مشاور بهداشت حرفهای را در نظر بگیرید
مهمترین اقدام، پرهیز از قرار گرفتن در معرض مادهٔ ایجادکننده (VOC) است. راهاندازی درست تهویه 24 ساعته، تهویه منظم با باز کردن پنجرهها، استفاده از مصالح ساختمانی کم-VOC، و اجرای روش bake-out، اقدامات پایه برای کاهش غلظت VOC داخل ساختمان به زیر مقادیر راهنما هستند. برای علائم چشمی، اشک مصنوعی بدون نگهدارنده (روزی 5 تا 6 بار) را همراه با قطره چشمی هیالورونیک اسید (Hyalein 0.1%) بهصورت درمان علامتی به کار میبرند. اگر علائم بهتر نشود یا علائم عمومی شدید باشد، ارجاع به متخصص پزشکی محیطزیست را در نظر بگیرید.
6. پاتوفیزیولوژی و سازوکار دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و سازوکار دقیق بروز”آسیب سطح چشم ناشی از VOCها
Section titled “آسیب سطح چشم ناشی از VOCها”VOCها، از جمله فرمالدهید، سلولهای اپیتلیال قرنیه و ملتحمه را مستقیماً آسیب میزنند. وقتی سد مخاطی از بین میرود، لایه اشکی ناپایدار میشود و علائمی شبیه خشکی چشم ایجاد میشود4). سلولهای جامی که برای تولید موسین در لایه اشکی ضروری هستند نیز بر اثر تحریک VOCها آسیب میبینند و پایداری لایه اشکی را بیشتر کاهش میدهند4).
تحریک عصب سهقلو و التهاب نوروژنیک
Section titled “تحریک عصب سهقلو و التهاب نوروژنیک”فرمالدهید به طور مستقیم پایانههای عصب سهقلو در قرنیه و ملتحمه (کانال TRPA1) را تحریک میکند1). تحریک عصب سهقلو باعث درد چشم و حساسیت به نور میشود. افزون بر این، آزاد شدن substance P و CGRP (پپتید مرتبط با ژن کلسیتونین) از پایانههای عصبی التهاب نوروژنیک را برمیانگیزد و به گشاد شدن رگهای ملتحمه (قرمزی) و افزایش نفوذپذیری عروقی منجر میشود10).
استرس اکسیداتیو و آسیب سطح چشم
Section titled “استرس اکسیداتیو و آسیب سطح چشم”متابولیتهای VOCها تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) را افزایش میدهند. استرس اکسیداتیو به غشای سلولی اپیتلیوم سطح چشم آسیب میزند و تولید سیتوکینهای التهابی را افزایش میدهد10). این فرایند شبیه پاتوفیزیولوژی خشکی چشم در محیطهای خشک است و علائم چشمی مرتبط با VOCها و خشکی چشم ممکن است همپوشانی داشته باشند.
اختلال کارکرد عالی مغز که بر بینایی اثر میگذارد
Section titled “اختلال کارکرد عالی مغز که بر بینایی اثر میگذارد”اثر مواد شیمیایی بر سیستم عصبی مرکزی گاهی بیش از خود چشم در مرکز بینایی (لوبهای پسسری و پیشانی) دیده میشود. این حالت میتواند به صورت نوسان دید، ناراحتی دیداری و اختلال تطابق بروز کند و الگوی شاخص سندرم خانه بیمار و MCS این است که با وجود یافتههای کم در چشم، بیمار از علائم شدید چشمی شکایت دارد.
حساسسازی مرکزی در حساسیت شیمیایی چندگانه
Section titled “حساسسازی مرکزی در حساسیت شیمیایی چندگانه”در MCS، تصور میشود که مواجهه مکرر با دوز پایین VOCها باعث حساسسازی مرکزی میشود7). پس از حساسسازی، حتی مقادیر بسیار اندک مواد شیمیایی که در افراد سالم اثری ندارند نیز میتوانند واکنشهای چنداندامی و چندسیستمی را ادامه دهند. این سازوکار میتواند در برخی موارد سندرم خانه بیمار را مزمن و درمان آن را دشوار کند.
7. تازهترین پژوهشها و چشمانداز آینده
Section titled “7. تازهترین پژوهشها و چشمانداز آینده”مطالعه همبستگی بین کیفیت هوای داخل ساختمان و شاخصهای سطح چشم
Section titled “مطالعه همبستگی بین کیفیت هوای داخل ساختمان و شاخصهای سطح چشم”مطالعات اپیدمیولوژیک که همبستگی بین غلظت VOC در فضای داخلی و BUT فیلم اشکی و امتیازهای رنگپذیری قرنیه را ارزیابی میکنند، در حال افزایش است4). بهبود شاخصهای سطح چشم با کاهش غلظت VOC گزارش شده است و سنجش کمی اثر چشمپزشکیِ بهبود کیفیت هوای داخل ساختمان، چالشی برای آینده است.
مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده در محیطهای کار و مدرسه
Section titled “مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده در محیطهای کار و مدرسه”در شمال اروپا، مطالعات اپیدمیولوژیک گستردهای در حال انجام است که رابطه بین شیوع سندرم ساختمان بیمار در محیطهای اداری و مدرسه و غلظت میکروبها، VOC و TVOC در فضای داخلی را ارزیابی میکنند9). جایگاه آن بهعنوان یک بیماری چشمی شغلی در حال تقویت است و همکاری با مدیریت بهداشت حرفهای پیشرفت میکند.
RCTهای مداخلههای محیطی با VOC پایین
Section titled “RCTهای مداخلههای محیطی با VOC پایین”RCTهایی برای ارزیابی اثر مداخلههایی مانند بهبود تهویه و استفاده از مصالح ساختمانی با VOC پایین انجام شدهاند6) و همبستگی معناداری بین کاهش غلظت فرمالدهید پس از مداخله و بهبود علائم چشم و بینی نشان داده شده است. انتظار میرود در آینده دادههای پیگیری گسترده و بلندمدت بیشتری جمعآوری شود.
ارزیابی منابع جدید VOC
Section titled “ارزیابی منابع جدید VOC”دستگاههای الکترونیکی (مانند چاپگرهای سهبعدی و چاپگرهای لیزری مصرفی) و سیگارهای الکترونیکی بهعنوان منابع جدید VOC مورد توجه قرار گرفتهاند. بهویژه، اشاره شده است که استفاده از آنها در فضاهای بسته داخلی ممکن است با افزایش علائم چشمی مرتبط باشد و مطالعات ارزیابی در حال انجام است.
تشخیص عینی حساسیت شیمیایی چندگانه با استفاده از نشانگرهای زیستی
Section titled “تشخیص عینی حساسیت شیمیایی چندگانه با استفاده از نشانگرهای زیستی”برای MCS نشانگر زیستی تثبیتشدهای وجود ندارد و بنابراین تشخیص عینی دشوار است. توسعه روشهای تشخیصی عینی که نشانگرهای استرس اکسیداتیو، سیتوکینهای التهابی و شاخصهای حساسسازی عصبی را ترکیب میکنند، در حال انجام است7). اگر بهطور عملی به کار گرفته شوند، انتظار میرود ارزیابی عینی سندرم خانه بیمار و سنجش اثر درمان را ممکن کنند.
8. منابع
Section titled “8. منابع”-
Wolkoff P. Indoor air pollutants in office environments: assessment of comfort, health, and performance. International journal of hygiene and environmental health. 2013;216(4):371-94. doi:10.1016/j.ijheh.2012.08.001. PMID:22954455.
-
厚生労働省. シックハウス（室内空気汚染）問題に関する検討会 中間報告書. 2002.
-
Norbäck D, Nordström K, Zhao Z. Carbon dioxide (CO2) demand-controlled ventilation in university computer classrooms and possible effects on headache, fatigue and perceived indoor environment: an intervention study. International archives of occupational and environmental health. 2013;86(2):199-209. doi:10.1007/s00420-012-0756-6. PMID:22422010.
-
Wolkoff P. Ocular discomfort by environmental and personal risk factors altering the precorneal tear film. Toxicology letters. 2010;199(3):203-12. doi:10.1016/j.toxlet.2010.09.001. PMID:20833234.
-
Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):43-58. doi:10.1016/j.iac.2007.12.005.
-
Hodgson AT, Beal D, McIlvaine JER. Sources of formaldehyde, other aldehydes and terpenes in a new manufactured house. Indoor Air. 2002;12(4):235-242. doi:10.1034/j.1600-0668.2002.01129.x.
-
Michael Lacour, Thomas Zunder, Klaus Schmidtke, Peter Vaith, Carl Scheidt. Multiple Chemical Sensitivity Syndrome (MCS) – suggestions for an extension of the US MCS-case definition. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2005;208(3):141-151. doi:10.1016/j.ijheh.2005.01.017.
-
石川 哲, 宮田幹夫, 坂部 貢. 化学物質過敏症の眼科的診断基準. 日本医事新報. 1998;3857:25-29.
-
Sahlberg B, Gunnbjörnsdottir M, Soon A, Jogi R, Gislason T, Wieslander G, et al. Airborne molds and bacteria, microbial volatile organic compounds (MVOC), plasticizers and formaldehyde in dwellings in three North European cities in relation to sick building syndrome (SBS). The Science of the total environment. 2013;444:433-40. doi:10.1016/j.scitotenv.2012.10.114. PMID:23280302.
-
Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. The ocular surface. 2013;11(4):246-58. doi:10.1016/j.jtos.2013.07.003. PMID:24112228.