Sintomas oculares causados pela Sick House Syndrome (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)

Pontos-chave em resumo

Pontos principais desta doença

• A síndrome do edifício doente é uma síndrome causada pela exposição a compostos orgânicos voláteis (VOC) liberados por materiais de construção e móveis novos, levando a sintomas de irritação das mucosas nos olhos, nariz, garganta e outras áreas, além de sintomas gerais.
• Os sintomas oculares incluem com frequência cansaço visual, sensação de secura semelhante à do olho seco, hiperemia conjuntival, fotofobia e dor ocular. Na maioria das vezes, eles aparecem mais como um distúrbio das funções cerebrais superiores relacionadas à visão do que como um problema do próprio globo ocular.
• As principais substâncias causadoras são formaldeído (valor de referência de concentração interna de 0,08 ppm), tolueno, xileno e paradiclorobenzeno, e o valor-alvo provisório para o total de compostos orgânicos voláteis (TVOC) é 400 μg/m³²⁾.
• No diagnóstico, a anamnese é o mais importante, e é necessário confirmar a relação temporal entre o início dos sintomas e as mudanças ambientais após mudar para um prédio novo, reforma ou mudança de endereço. A melhora dos sintomas após a remoção da causa é a chave do diagnóstico.
• Os critérios diagnósticos oftalmológicos foram propostos por Ishikawa e colaboradores e se baseiam nos sintomas oculares, no histórico de exposição ambiental e na melhora após a remoção da exposição⁸⁾.
• O tratamento mais importante é evitar a exposição às substâncias causais (ventilação adequada e uso de materiais de construção com baixo VOC), e os sintomas oculares são tratados junto com medidas sintomáticas, como lágrimas artificiais.
• Alguns casos se tornam crônicos como sensibilidade química (MCS), e há grande variação individual. Os casos graves exigem articulação com a medicina ambiental e a medicina psicossomática.

1. O que é a síndrome da casa doente e os sintomas oculares?

A síndrome da casa doente se refere a uma variedade de sintomas, incluindo irritação da mucosa dos olhos, nariz e garganta, que surgem após exposição interna a compostos orgânicos voláteis (VOC) liberados por materiais de construção novos, móveis, adesivos e fontes semelhantes. Quando sintomas semelhantes ocorrem em edifícios mal ventilados, como escritórios ou escolas, isso é chamado de síndrome do edifício doente. Ambos estão incluídos no conceito de sensibilidade química múltipla (multiple chemical sensitivity: MCS), no qual até exposições muito pequenas a substâncias químicas ou a substâncias do dia a dia podem causar problemas de saúde, e há grande variação individual.

Os olhos são órgãos mucosos facilmente irritados pelos VOC, e frequentemente surgem fadiga ocular, vermelhidão conjuntival e sintomas semelhantes aos de olho seco. Em oftalmologia, é característico que os sintomas apareçam muito mais como alteração de funções cerebrais superiores relacionadas à visão do que como lesão orgânica do próprio globo ocular.

As principais substâncias causais e os valores de referência de concentração interna do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar são mostrados abaixo²⁾.

• Formaldeído: liberado por compensado e adesivos de papel de parede. É o irritante direto mais forte para os olhos e a mucosa nasal. Valor de referência 0,08 ppm (100 μg/m³)
• Tolueno: derivado de tintas e adesivos. Tem forte efeito sobre o sistema nervoso central. Valor de referência 0,07 ppm (260 μg/m³)
• Xileno: derivado de tintas e solventes. Valor de referência 0,20 ppm (870 μg/m³)
• Paradiclorobenzeno: derivado de repelentes de insetos e aromatizadores de banheiro. Valor de referência 0,04 ppm (240 μg/m³)
• TVOC (compostos orgânicos voláteis totais): valor-alvo provisório 400 μg/m³²⁾

Com a revisão de 2003 da Lei de Normas de Construção (medidas contra a síndrome do edifício doente), passou a ser obrigatória, em princípio, a ventilação contínua de 24 horas em praticamente todos os edifícios²⁾. Também foi criado um sistema de rotulagem dos materiais de construção de acordo com a quantidade de formaldeído emitida (F☆☆☆☆ é a classificação mais alta), e o uso de materiais com baixo VOC vem se difundindo.

Q A síndrome do edifício doente pode causar sintomas oculares?

A

O olho é um órgão mucoso facilmente exposto à irritação direta pelos VOCs, por isso os sintomas oculares aparecem com frequência na síndrome do edifício doente. Os principais sintomas são fadiga ocular, vermelhidão, sensação de ressecamento (sintomas parecidos com olho seco), fotofobia e dor ocular. Também se sabe que substâncias químicas podem afetar o sistema nervoso central e causar alteração das funções cerebrais superiores relacionadas à visão (variação da visão, desconforto visual e distúrbio de acomodação). Se os sintomas começaram após mudança para um imóvel novo, reforma ou mudança de casa, deve-se considerar a possibilidade de síndrome do edifício doente.

2. Características dos sintomas oculares

Hasanreisoglu M, Avisar R. Thygeson’s superficial punctate keratitis: long-term topical cyclosporin A therapy. Cases Journal. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Thygeson%27s_superficial_punctate_keratitis.jpg. License: CC BY 2.0.

Na fotografia do segmento anterior, observam-se opacidades subepiteliais puntiformes finas, de cor cinza-clara, espalhadas por toda a córnea (ceratopatia superficial puntata de Thygeson). Isso corresponde às lesões epiteliais puntiformes da córnea e aos achados semelhantes aos de olho seco causados pela exposição a VOCs, descritos na seção Características dos sintomas oculares.

A seguir, estão as principais características dos sintomas oculares na síndrome do edifício doente.

• Fadiga ocular (asthenopia): O sintoma ocular mais frequente. Surge pela combinação da carga de acomodação com os efeitos sobre o sistema nervoso central³⁾
• Sintomas semelhantes aos do olho seco: Alterações da superfície ocular causadas pelo aumento da evaporação da lágrima e dano às células caliciformes⁴⁾. Manifestam-se como sensação de ressecamento, sensação de corpo estranho e desconforto ocular
• Hiperemia conjuntival e coceira: Irritação química direta da mucosa conjuntival pelos VOCs³⁾
• Fotofobia (sensibilidade à luz): Hipersensibilidade à luz mediada pela estimulação do nervo trigêmeo
• Dor ocular: Dor causada por irritação química e inflamação neurogênica³⁾
• Disfunção cerebral superior da visão: flutuação da visão, sensação visual estranha e distúrbio de acomodação. Muitas vezes os sintomas aparecem dessa forma, em vez de serem causados pelo próprio globo ocular

Há uma relação dose-resposta entre a concentração de exposição ao formaldeído e o aparecimento de sintomas oculares. Quando a concentração interna ultrapassa o valor de referência (0,08 ppm), as queixas de sintomas oculares aumentam significativamente¹⁾.

VOC / concentração interna	Irritação da mucosa ocular e nasal	Sintomas do sistema nervoso
Formaldeído 0,08 ppm ou mais	Aumento dos sintomas de irritação ocular e nasal	Dor de cabeça
Formaldeído 0,5–1,0 ppm	Irritação intensa dos olhos e do nariz	Fadiga e redução da concentração
Tolueno 0,07 ppm ou mais	Irritação ocular leve	Predomínio de sintomas do sistema nervoso central
TVOC 400 μg/m³ ou mais	irritação mucosa combinada	aumento de queixas inespecíficas

Os sintomas oculares da síndrome do edifício doente podem se parecer com conjuntivite alérgica, por isso é importante diferenciá-los⁵⁾. A conjuntivite alérgica é mediada por IgE específica ao antígeno, enquanto na síndrome do edifício doente predomina a irritação química da mucosa.

Q Como os sintomas oculares da síndrome do edifício doente diferem dos da alergia?

A

A conjuntivite alérgica envolve anticorpos IgE específicos contra antígenos como pólen e ácaros, e é uma reação imunológica em que ocorrem coceira, vermelhidão e lacrimejamento a cada exposição ao antígeno. Em contraste, os sintomas oculares da síndrome do edifício doente decorrem principalmente da irritação direta da mucosa por substâncias químicas como VOCs, e são independentes do mecanismo imunológico (IgE). Na anamnese, é importante verificar a relação temporal com mudanças ambientais, como casa nova, reforma ou mudança, e confirmar se os sintomas melhoram com ventilação ou ao sair de casa. Mesmo que os exames de sangue (anticorpos IgE específicos) sejam negativos, a sensibilidade química ainda é possível.

3. Substâncias causadoras e mecanismo de surgimento

Principais substâncias causadoras

As principais substâncias causadoras da síndrome do edifício doente e suas fontes são mostradas abaixo¹⁾.

Nome da substância	Fonte principal	Principais efeitos sobre os olhos e o sistema nervoso	Valor de referência
Formaldeído	Compensado, MDF, cola para papel de parede, material de isolamento	Irritação direta dos olhos e da mucosa nasal (a mais forte)	0,08 ppm (100 μg/m³)2)
Tolueno	Tintas, adesivos, laca	Predominam sintomas do sistema nervoso central (dor de cabeça, cansaço)	0,07 ppm (260 μg/m³)2)
Xileno	Tintas, solventes, selantes	Irritação do sistema nervoso central e dos olhos	0,20 ppm (870 μg/m³)2)
paradiclorobenzeno	inseticida / desodorizador de banheiro	irritação da mucosa dos olhos e do nariz	0.04 ppm (240 μg/m³)2)
estireno	material isolante de poliestireno	irritação ocular e fadiga	0.05 ppm (220 μg/m³)2)

As emissões de COV aumentam com o aumento da temperatura e da umidade do ambiente. Em ambientes de verão quentes e úmidos, concentrações especialmente altas de COV são emitidas logo após construções novas ou reformas⁶⁾.

Transição para a sensibilidade química múltipla (MCS)

A sensibilidade química múltipla (MCS) é uma condição em que a exposição a quantidades mínimas de substâncias químicas desencadeia sintomas em múltiplos órgãos e sistemas, e às vezes é vista como uma forma crônica da síndrome do edifício doente⁷⁾. Sugere-se a participação da sensibilização central (central sensitization), e, uma vez sensibilizada, a pessoa pode reagir mesmo a exposições extremamente pequenas. Os critérios diagnósticos de MCS ainda são debatidos e, até o momento, não foi estabelecido nenhum biomarcador objetivo⁷⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O diagnóstico oftalmológico da síndrome da casa doente baseia-se principalmente em diagnóstico de exclusão, e a anamnese e a avaliação dos fatores ambientais são fundamentais.

Anamnese (o mais importante)

• Confirmar a relação temporal com construção nova, reforma ou mudança de casa
• Surgimento de sintomas no trabalho, na escola etc. (possível síndrome do edifício doente)
• Mudanças nos sintomas com ventilação, ao sair ou durante viagens (se melhoram com a mudança de ambiente, isso sugere fortemente)
• Se pessoas que moram junto ou colegas de trabalho têm sintomas semelhantes
• Tipos de materiais de construção, móveis, inseticidas e aromatizadores usados

Critérios diagnósticos oftalmológicos

Segundo os critérios diagnósticos do ponto de vista oftalmológico propostos por Tetsu Ishikawa e colaboradores, são necessários três pontos: 1) presença de sintomas oculares, 2) confirmação de histórico de exposição ambiental (construção nova, reforma etc.) e 3) melhora dos sintomas após a remoção da causa⁸⁾. É difícil confirmar o diagnóstico apenas pela oftalmologia, e a colaboração com a medição do ambiente do ar interior é indispensável.

Itens do exame oftalmológico

• Exame de acuidade visual e refração: avaliação de doenças de base dos sintomas (como erros de refração)
• Exames lacrimais: confirmar a redução no teste de Schirmer (quantidade de secreção lacrimal) e no BUT (tempo de ruptura do filme lacrimal)
• Microscopia com lâmpada de fenda do segmento anterior: presença ou ausência de hiperemia conjuntival, hipertrofia papilar e lesão do epitélio corneano
• Teste da função de acomodação: avaliação de espasmo acomodativo e insuficiência acomodativa. Estimativa de disfunção cerebral visual de ordem superior³⁾
• Exame de alergia: diferenciação da conjuntivite alérgica por exame de sangue (anticorpos IgE específicos)⁵⁾

Avaliação ambiental

• Medição da qualidade do ar interno: medição direta das concentrações de formaldeído e TVOC²⁾
• Questionário de QOL: avaliação quantitativa dos sintomas sistêmicos por meio do questionário de impacto na saúde da qualidade do ar interno⁹⁾

Q Um oftalmologista pode diagnosticar a síndrome do edifício doente?

A

É difícil fechar um diagnóstico definitivo apenas com a oftalmologia. Na oftalmologia, a função é avaliar quantitativamente os sintomas oculares (testes lacrimais, testes da função de acomodação, testes de alergia etc.) e excluir outras doenças como conjuntivite alérgica, olho seco e síndrome VDT. O diagnóstico definitivo requer coordenação com a medição da qualidade do ar interno (concentrações de formaldeído e TVOC), e recomenda-se a colaboração multidisciplinar com arquitetos, especialistas em medicina ambiental, clínica médica e medicina psicossomática. Se a anamnese mostrar que os sintomas começaram após mudança para uma casa nova, reforma ou mudança de endereço, e melhoram após ventilação ou ao sair de casa, isso é um forte motivo para suspeita.

5. Tratamento padrão

Evitar a causa (o mais importante)

Evitar a exposição é a base do tratamento da síndrome do edifício doente.

• Ventilação rigorosa: funcionamento adequado do sistema de ventilação contínua de 24 horas. Promover ventilação ativamente abrindo as janelas²⁾
• Método de bake-out: método que promove a liberação de COV por meio de repetidas sessões de calor alto e ventilação. Antes de se mudar, ventile por 3 a 7 dias a 20 a 30°C para reduzir a concentração de COV⁶⁾
• Escolha de materiais de construção com baixo COV: selecione materiais com classificação F☆☆☆☆ (emissão de formaldeído de 0,005 mg/m²·h ou menos)²⁾
• Período de ventilação após obra nova ou reforma: garanta tempo suficiente de ventilação antes de se mudar (pelo menos 1 a 3 meses)
• Eliminação da fonte: reveja o uso de repelentes de insetos, aromatizantes e similares

Lista de verificação para melhorar o ambiente da casa

Verifique os itens abaixo.

Sistema de ventilação: o sistema de ventilação contínua de 24 horas está funcionando corretamente? Os filtros são limpos regularmente?

Materiais de construção e móveis: os móveis recém-colocados têm cheiro forte? Você verificou a etiqueta F☆☆☆☆?

Revisão de produtos químicos: a quantidade de repelentes de insetos, aromatizantes e desodorizadores é adequada?

Hábitos de ventilação: você abre bem as janelas por cerca de 10 a 15 minutos uma ou duas vezes por dia?

Medição ambiental: se os sintomas persistirem, considere consultar uma avaliação da qualidade do ar interno.

Tratamento sintomático dos sintomas oculares

• Colírio de lágrimas artificiais: protege a superfície ocular e repõe a umidade. Preferem-se produtos sem conservantes, como Soft Santear. Usar 5 a 6 vezes por dia
• Colírio de ácido hialurônico (Hyalein 0,1%): é eficaz quando há lesão do epitélio corneano. Usar 5 a 6 vezes por dia
• Escolha de colírios sem conservantes: pacientes com síndrome da casa doente podem ter maior sensibilidade a substâncias químicas, por isso é preferível evitar a irritação adicional causada por conservantes (como cloreto de benzalcônio)
• Manejo do distúrbio de acomodação: melhorar o ambiente de trabalho com VDT (posição da tela, distância, iluminação) e fazer a correção refrativa adequada³⁾
• Casos com alergia: usar colírios antialérgicos (anti-histamínicos e inibidores da liberação de mediadores) conforme necessário

Manejo sistêmico e colaboração multidisciplinar

• Casos graves ou suspeita de MCS: é necessária colaboração com ambulatório de medicina ambiental, medicina psicossomática e clínica médica⁷⁾
• Diagnóstico e tratamento da sensibilidade química: recomenda-se avaliação em serviço especializado
• Casos causados pelo ambiente de trabalho: considerar colaboração com médico do trabalho e consultor de saúde ocupacional

Q Como melhorar os sintomas oculares causados pela síndrome da casa doente?

A

A medida mais importante é evitar a exposição à substância causadora (VOC). O funcionamento adequado da ventilação contínua de 24 horas, a ventilação regular com abertura de janelas, o uso de materiais de construção de baixo VOC e a aplicação do método de bake-out são medidas fundamentais para reduzir a concentração de VOC no ambiente interno abaixo dos valores de referência. Para os sintomas oculares, combinar lágrimas artificiais sem conservantes (5 a 6 vezes por dia) com colírio de ácido hialurônico (Hyalein 0,1%) como tratamento sintomático. Se os sintomas não melhorarem ou se os sintomas sistêmicos forem fortes, considerar encaminhamento a um especialista em medicina ambiental.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de aparecimento

Lesão da superfície ocular causada por VOCs

Os VOCs, incluindo o formaldeído, danificam diretamente as células epiteliais da córnea e da conjuntiva. Quando a barreira mucosa se rompe, o filme lacrimal fica instável e surgem sintomas semelhantes aos do olho seco⁴⁾. As células caliciformes, essenciais para a produção de mucina no filme lacrimal, também são afetadas pela irritação dos VOCs, reduzindo ainda mais a estabilidade do filme lacrimal⁴⁾.

Estimulação do nervo trigêmeo e inflamação neurogênica

O formaldeído estimula diretamente as terminações do nervo trigêmeo da córnea e da conjuntiva (canal TRPA1)¹⁾. A estimulação do nervo trigêmeo causa dor ocular e fotofobia. Além disso, a liberação de substância P e CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) pelas terminações nervosas desencadeia inflamação neurogênica, levando à dilatação dos vasos da conjuntiva (hiperemia) e ao aumento da permeabilidade vascular¹⁰⁾.

Estresse oxidativo e lesão da superfície ocular

Os metabólitos dos VOCs promovem a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). O estresse oxidativo danifica a membrana celular do epitélio da superfície ocular e aumenta a produção de citocinas inflamatórias¹⁰⁾. Esse processo é semelhante à fisiopatologia do olho seco em ambientes secos, e os sintomas oculares relacionados aos VOCs e o olho seco podem se sobrepor.

Disfunção cerebral superior que afeta a visão

Os efeitos das substâncias químicas no sistema nervoso central podem aparecer mais no centro visual (lobos occipital e frontal) do que no próprio olho. Podem surgir como flutuação da visão, desconforto visual e distúrbio de acomodação, e é um padrão característico da síndrome da casa doente e da MCS apresentar fortes sintomas oculares apesar de poucos achados no olho.

Sensibilização central na sensibilidade química múltipla

Na MCS, acredita-se que a exposição repetida a baixas doses de VOCs cause sensibilização central⁷⁾. Após a sensibilização, até quantidades mínimas de substâncias químicas que não afetam pessoas saudáveis podem continuar a desencadear reações multiorgânicas e multissistêmicas. Esse mecanismo pode tornar a síndrome da casa doente crônica e difícil de curar em alguns casos.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras

Observação sobre informações em fase de pesquisa

O conteúdo a seguir inclui temas ainda em fase de pesquisa ou em debate. Ele apresenta as evidências atuais de forma neutra e não garante a eficácia de nenhuma intervenção específica.

Estudo da correlação entre a qualidade do ar interior e os parâmetros da superfície ocular

Estudos epidemiológicos que avaliam a correlação entre as concentrações de VOC no ambiente interno e o BUT do filme lacrimal e os escores de coloração da córnea estão se acumulando⁴⁾. Foram relatadas melhorias nos parâmetros da superfície ocular com a redução das concentrações de VOC, e quantificar o efeito oftalmológico da melhora da qualidade do ar interior é um desafio futuro.

Estudos epidemiológicos em larga escala em ambientes de trabalho e escola

No norte da Europa, estão em andamento estudos epidemiológicos em larga escala que avaliam a relação entre a prevalência da síndrome do edifício doente em ambientes de escritórios e escolas e as concentrações internas de microrganismos, VOC e TVOC⁹⁾. Sua posição como doença ocular ocupacional está sendo reforçada, e a integração com a gestão da saúde ocupacional avança.

ECR de intervenções ambientais com baixo VOC

Foram realizados ECRs que avaliaram o efeito de intervenções como a melhoria da ventilação e a substituição por materiais de construção com baixo VOC⁶⁾, e foi mostrada uma correlação significativa entre a redução da concentração de formaldeído após a intervenção e a melhora dos sintomas oculares e nasais. Espera-se a acumulação de dados de acompanhamento em larga escala e de longo prazo no futuro.

Avaliação de novas fontes de VOC

Dispositivos eletrônicos (como impressoras 3D e impressoras a laser para consumidores) e cigarros eletrônicos vêm chamando atenção como novas fontes de VOC. Em especial, o uso em ambientes internos fechados pode estar relacionado ao aumento dos sintomas oculares, e os estudos de avaliação estão em andamento.

Diagnóstico objetivo da sensibilidade química múltipla usando biomarcadores

Não há biomarcadores estabelecidos para a MCS, o que torna difícil o diagnóstico objetivo. Está em desenvolvimento um método de diagnóstico objetivo que combina marcadores de estresse oxidativo, citocinas inflamatórias e indicadores de sensibilização neural⁷⁾. Se for colocado em uso prático, espera-se que permita a avaliação objetiva da síndrome da casa doente e a avaliação do efeito do tratamento.

8. Referências

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