Nella riparazione del distacco di retina regmatogeno, l’identificazione di tutte le lacerazioni causali è un prerequisito per il riattacco postoperatorio. Tuttavia, non in tutti i casi le lacerazioni sono visibili preoperatoriamente o intraoperatoriamente.
L’incidenza annuale del distacco di retina regmatogeno è di 10-18 per 100.000 persone. Il 20-40% si verifica dopo chirurgia della cataratta e il 10% è associato a trauma. 1) Una riparazione precoce è associata a un migliore tasso di riattacco e a una migliore prognosi visiva. 1)
La relazione tra lo stato del cristallino e la difficoltà di rilevamento delle lacerazioni è la seguente.
Per rilevare queste lacerazioni occulte durante l’intervento sono state sviluppate diverse tecniche, ed è necessario comprenderne il principio, le indicazioni e il tasso di successo.
La dispersione ottica dovuta alla lente intraoculare e l’opacizzazione della capsula posteriore ostacolano l’osservazione della retina periferica, rendendo il tasso di difficoltà di rilevamento più alto rispetto agli occhi fachici. Inoltre, la degenerazione a griglia e i cambiamenti infiammatori post-operatori dopo l’intervento di cataratta sono fattori che riducono la visibilità.
Indentazione sclerale
Principio : Applicare uno strumento di compressione sulla sclera dall’esterno per osservare dinamicamente il fondo periferico.
Indicazioni : Utile per rilevare lacerazioni vicino all’ora serrata. Applicato come indentazione sclerale dinamica profonda durante la microchirurgia chiusa.
Fenomeno di Schlieren
Principio : Motivo ottico striato prodotto quando liquidi con diversi indici di rifrazione si mescolano. Osservato durante la vitrectomia per visualizzare il drenaggio del liquido sottoretinico (LSR) attraverso una rottura.
Indicazione : Casi di distacco di retina regmatogeno esteso in cui la localizzazione della rottura è difficile.
Test di criocoagulazione
Principio : Applicazione di due file continue di criocoagulazione dall’ora serrata all’equatore. Visualizzazione della rottura come immediata (opacizzazione nella palla di ghiaccio) o ritardata (cambiamento grigio pallido dopo alcuni minuti).
Indicazione : Identificazione di rotture periferiche. Consente anche il trattamento della rottura mediante criocoagulazione o laser. 4)
Endoscopia
Principio: Osservazione dall’interno dell’occhio utilizzando un endoscopio a fibre ottiche come sorgente luminosa.
Indicazioni: Casi in cui l’indentazione sclerale è difficile (ad esempio, stafiloma sclerale). Consente di eseguire contemporaneamente lo shaving della base vitreale e la rilevazione delle rotture.
L’indentazione sclerale dinamica profonda durante la microchirurgia chiusa è una tecnica di base utile per rilevare le rotture vicino all’ora serrata. È considerata una procedura di supporto per l’osservazione periferica durante la vitrectomia. 4)
Anche nella chirurgia del foro maculare, si raccomanda di esaminare la periferia mediante indentazione sclerale dopo l’induzione del distacco posteriore del vitreo. 3) Dopo la rimozione della membrana epiretinica e della membrana limitante interna, si verifica anche la presenza di rotture. 2)
I sistemi di osservazione a grande campo (Resight, BIOM, ecc.) supportano la ricerca di rotture periferiche. 4)
Il fenomeno di Schlieren si riferisce a un’eterogeneità ottica in un mezzo trasparente. Viene osservato come un caratteristico motivo a «strie» quando liquidi con diversi indici di rifrazione si mescolano. Se questo fenomeno viene rilevato durante una vitrectomia, indica il sito di drenaggio del liquido sottoretinico, cioè la presenza di una lacerazione.
Esistono due tipi di procedure che utilizzano il fenomeno di Schlieren. Un confronto di ciascun metodo è mostrato di seguito.
| Metodo | Materiale utilizzato | Tasso di successo |
|---|---|---|
| Liquido pesante (PFO) | Liquido perfluorocarbonato come C8F18 | 44% (11 occhi su 25) |
| Metodo transretinico DE-TECH | Blu tripano + ago 41G | 80-89% |
| DE-TECH transclerale | Blu tripano + ago 30G | 80–89% |
Questa tecnica utilizza un liquido perfluorocarbonato come C8F18 per drenare il liquido sottoretinico attraverso la rottura, rendendolo visibile come fenomeno di Schlieren. Il tasso di successo riportato è solo di 11 occhi su 25 (44%). 4)
Si tratta di una tecnica in cui un colorante (blu tripano; TB) viene iniettato nello spazio sottoretinico per aumentare il contrasto del fenomeno di Schlieren attraverso l’eliminazione del colorante.
Via transretinica: Il TB viene iniettato attraverso un’incisione retinica posteriore con un ago 41G. Successivamente, sotto riempimento con liquido perfluorocarbonato (PFCL), si esegue una compressione sclerale dinamica per osservare l’eliminazione del colorante dalla rottura.
Via transclerale: Un ago 30G viene inserito nella parte più bollosa (sollevata) per iniettare il TB. Le successive manovre sono simili alla via transretinica.
Il tasso di successo è dell’80-89%, nettamente superiore al metodo del liquido pesante. Un esempio rappresentativo è il caso di un uomo di 82 anni con distacco retinico totale, in cui una rottura peripapillare nascosta da stafiloma sclerale e atrofia retinica è stata scoperta con DE-TECH.
Si tratta di una tecnica in cui vengono applicate due file continue di criocoagulazione dall’ora serrata all’equatore per visualizzare la rottura.
Poiché la criocoagulazione stessa funge anche da trattamento del foro, ha il vantaggio di consentire il rilevamento e il trattamento simultanei. Tuttavia, una criocoagulazione eccessiva comporta il rischio di complicanze.
Questa è una tecnica per osservare direttamente la base vitrea dall’interno dell’occhio utilizzando un endoscopio a fibre ottiche come fonte di luce.
Il foro è stato identificato in 19 casi su 20 (95%) e non sono state segnalate complicanze. I principali vantaggi sono i seguenti.
Quando una lacerazione non può essere rilevata direttamente, si esegue un cerchiaggio nel quadrante in cui si presume sia presente una lacerazione in base alla morfologia del distacco (distribuzione del liquido, pattern di sollevamento). Si ritiene che il 95% delle lacerazioni principali si trovi in quest’area presunta, e questo approccio è considerato come ultima risorsa.
Si esegue un cerchiaggio presuntivo nel quadrante in cui si sospetta la presenza di un foro in base alla morfologia del distacco. Si stima che il 95% dei fori principali si trovi in quest’area, rendendola una strategia efficace anche quando l’identificazione diretta del foro è difficile.
Le cause dei fori occulti possono essere classificate in disturbi ottici/anatomici e problemi di localizzazione.
| Classificazione | Fattori | Esempi concreti |
|---|---|---|
| Segmento anteriore | Ostacolo ottico | Opacità corneale, pupilla piccola, infiammazione intraoculare |
| Cristallino | Opacità dei mezzi | Cataratta, frammenti corticali residui |
| Segmento posteriore | Disturbi del vitreo | Opacità vitreale, emorragia vitreale, fibrosi |
| Sito specifico | Variazione anatomica | Stafiloma sclerale, micro lacerazione |
L’ecografia B-scan viene utilizzata per la valutazione preoperatoria, ma la sua sensibilità nella rilevazione dei fori retinici varia dal 44 al 100%. 1) La fotografia del fundus ad ampio angolo non sostituisce l’esame del fundus. 1)
Il blu tripano è ampiamente utilizzato per varie colorazioni nella chirurgia vitreoretinica, ma può causare tossicità retinica se rimane. Dopo la DE-TECH, è necessario un lavaggio intraoculare sufficiente per rimuovere il più possibile il colorante.
Il distacco di retina regmatogeno si verifica quando il vitreo liquefatto entra nello spazio sottoretinico attraverso una rottura retinica a tutto spessore. 1)
Il distacco posteriore del vitreo (PVD) è causato dalla separazione della corteccia vitreale posteriore dalla membrana limitante interna (ILM). 1) Svolge un ruolo centrale nella patogenesi del distacco di retina regmatogeno.
La storia naturale delle rotture retiniche e l’effetto degli interventi terapeutici sono i seguenti:
Terminare l’intervento senza aver individuato una rottura può causare direttamente un distacco postoperatorio ricorrente. Pertanto, l’identificazione intraoperatoria delle rotture occulte è uno dei requisiti più importanti per il successo della chirurgia riparativa del distacco di retina.
Le rotture rilevate vengono trattate con fotocoagulazione endolaser o criocoagulazione per aderire i bordi della rottura alla retina. Nel test di criocoagulazione, rilevamento e trattamento possono procedere simultaneamente. 4) Il tamponamento con gas o il cerchiaggio sclerale vengono combinati per riposizionare la retina.
