No reparo do descolamento regmatogênico da retina, a identificação de todos os rasgos causadores é um pré-requisito para a reposição pós-operatória. No entanto, nem todos os casos permitem a visualização dos rasgos antes ou durante a cirurgia.
A incidência anual de descolamento regmatogênico da retina é estimada em 10-18 por 100.000 pessoas. 20-40% ocorrem após cirurgia de catarata e 10% estão associados a trauma. 1) Quanto mais precoce o reparo, melhor a taxa de sucesso de reposição e o prognóstico visual. 1)
A relação entre o estado do cristalino e a dificuldade de detecção do rasgo é a seguinte:
Várias técnicas foram desenvolvidas para detectar esses rasgos ocultos (occult) durante a cirurgia, e é necessário compreender os princípios, indicações e taxas de sucesso de cada técnica.
Devido à dispersão óptica pela lente intraocular e à opacidade da cápsula posterior, que dificultam a observação da retina periférica, a taxa de dificuldade de detecção é maior do que no olho fáquico. Além disso, a degeneração lattice e as alterações inflamatórias pós-cirurgia de catarata também reduzem a visibilidade.
Indentação Escleral
Princípio: Um instrumento de indentação é aplicado externamente à esclera para observar dinamicamente o fundo periférico.
Indicação: Útil para detectar rasgos próximo à ora serrata. Aplicado como indentação escleral dinâmica profunda durante microcirurgia fechada.
Fenômeno de Schlieren
Princípio: Padrões ópticos lineares que ocorrem quando líquidos com diferentes índices de refração se misturam. Usado para visualizar a drenagem de fluido sub-retiniano (SRF) de uma ruptura durante a vitrectomia.
Indicações: Casos de descolamento regmatogênico extenso onde a localização da ruptura é difícil de identificar.
Teste de Criocoagulação
Princípio: Aplicação de duas fileiras contínuas de criocoagulação da ora serrata ao equador. Visualiza a ruptura imediatamente (opacificação dentro da bola de gelo) ou tardiamente (mudança cinza pálido após alguns minutos).
Indicações: Identificação de rupturas periféricas. O tratamento da ruptura com criocoagulação ou laser também pode ser realizado simultaneamente. 4)
Método Endoscópico
Princípio: Observação do interior do olho usando um endoscópio de fibra óptica como fonte de luz.
Indicações: Casos em que a indentação escleral é difícil (ex.: estafiloma escleral). Permite realizar a remoção da base do vítreo e a detecção de rasgos simultaneamente.
A indentação escleral dinâmica profunda durante a microcirurgia fechada é uma técnica básica útil para detectar rasgos próximos à ora serrata. É considerada um procedimento de suporte para a observação periférica durante a cirurgia vítrea. 4)
Na cirurgia de buraco macular, também é recomendado examinar a periferia com indentação escleral após a indução do descolamento posterior do vítreo. 3) Após a remoção da membrana epirretiniana e da membrana limitante interna, verifique a presença de rasgos. 2)
Sistemas de observação de amplo campo (como Resight, BIOM) auxiliam na busca de rasgos periféricos 4).
O fenômeno Schlieren é uma não homogeneidade óptica em um meio transparente. É observado como um padrão característico de “estrias” quando líquidos com diferentes índices de refração se misturam. Se esse fenômeno for observado durante a vitrectomia, indica o local da drenagem do LSR, ou seja, a presença de uma ruptura.
Existem dois tipos de técnicas que utilizam o fenômeno Schlieren. A comparação de cada método é mostrada abaixo.
| Técnica | Material utilizado | Taxa de sucesso |
|---|---|---|
| Método de Líquido Pesado (PFO) | Líquido perfluorocarbono como C8F18 | 44% (11 de 25 olhos) |
| Método DE-TECH Transretiniano | Azul tripano + agulha 41G | 80-89% |
| Técnica DE-TECH transescleral | Azul tripano + agulha 30G | 80-89% |
É uma técnica que utiliza líquido perfluorocarbonado como C8F18 para drenar o SRF através da ruptura e visualizá-lo como fenômeno de Schlieren. A taxa de sucesso relatada é de apenas 11 em 25 olhos (44%). 4)
É uma técnica na qual um corante (azul tripano; TB) é injetado no espaço sub-retiniano para aumentar o contraste do fenômeno de Schlieren devido à drenagem do corante.
Método transretiniano: O TB é injetado através de uma retinotomia posterior usando uma agulha 41G. Em seguida, é realizada compressão escleral dinâmica sob líquido perfluorocarbono (PFCL) para observar a drenagem do corante pela ruptura.
Método transescleral: Uma agulha 30G é inserida na parte mais bolhosa (elevação alta) para injetar o TB. Os procedimentos subsequentes são os mesmos do método transretiniano.
A taxa de sucesso é de 80-89%, superando significativamente o método do líquido pesado. Como exemplo de aplicação, foi relatado um caso de um homem de 82 anos com descolamento total da retina, onde uma ruptura peripapilar oculta por estafiloma escleral e atrofia retiniana foi descoberta usando DE-TECH.
É uma técnica na qual duas fileiras contínuas de criocoagulação são aplicadas da ora serrata ao equador para visualizar a ruptura.
Como a própria criocoagulação também trata o orifício, há a vantagem de realizar a detecção e o tratamento simultaneamente. No entanto, a criocoagulação excessiva acarreta risco de complicações.
Esta é uma técnica para observar diretamente a base do vítreo de dentro do olho usando um endoscópio de fibra óptica como fonte de luz.
O orifício foi identificado em 19 de 20 casos (95%), e nenhuma complicação foi relatada. As principais vantagens são as seguintes.
Quando o rasgo não pode ser detectado diretamente, o buckling é realizado no quadrante onde se presume que o rasgo esteja, com base na morfologia do descolamento (distribuição do líquido e padrão de elevação). 95% dos rasgos principais estão localizados dentro da área presumida, sendo esta considerada a última opção.
O buckling especulativo é realizado no quadrante onde se suspeita que o orifício esteja, com base no padrão de descolamento. Acredita-se que 95% dos orifícios principais estejam localizados nessa área, tornando-se uma estratégia eficaz mesmo quando a identificação direta do orifício é difícil.
As causas do orifício latente podem ser classificadas em obstáculos ópticos/anatômicos e problemas locais.
| Classificação | Fator | Exemplo específico |
|---|---|---|
| Segmento anterior | Distúrbio óptico | Opacidade corneana, pupila pequena, inflamação intraocular |
| Cristalino | Opacidade de meio | Catarata, fragmentos corticais residuais |
| Segmento posterior do olho | Distúrbio do vítreo | Opacidade vítrea, hemorragia vítrea, fibrose |
| Local específico | Variação anatômica | Estafiloma escleral, micro-rotura |
A ultrassonografia modo B é usada na avaliação pré-operatória, mas sua sensibilidade na detecção de rasgos varia de 44 a 100%. 1) A fotografia de fundo de olho de ângulo amplo não substitui o exame de fundo de olho. 1)
O azul de tripano é amplamente utilizado para coloração de vários tecidos em cirurgias vítreo-retinianas, mas pode causar toxicidade retiniana se permanecer. Após a realização do DE-TECH, é necessária irrigação intraocular suficiente para remover o pigmento tanto quanto possível.
O descolamento regmatogênico da retina ocorre quando o vítreo liquefeito flui através de um defeito de espessura total da retina (rasgo) para o espaço sub-retiniano. 1)
O descolamento posterior do vítreo (DPV) ocorre devido à separação do córtex vítreo posterior da membrana limitante interna (MLI). 1) Desempenha um papel central na patogênese do descolamento regmatogênico da retina.
A história natural do rasgo e o efeito da intervenção terapêutica são os seguintes:
Se a cirurgia for concluída com uma ruptura despercebida, isso se torna uma causa direta de descolamento retiniano pós-operatório. Portanto, a identificação intraoperatória de rupturas latentes é um dos requisitos mais importantes para o sucesso da cirurgia de reparo do descolamento de retina.
Na ruptura detectada, realiza-se fotocoagulação a laser ou criocoagulação para aderir as bordas da ruptura ao fundo do olho. No teste de criocoagulação, a detecção e o tratamento podem ser realizados simultaneamente. 4) Tamponamento gasoso ou buckling escleral são combinados para reposicionar a retina.
