ضغط الصلبة
المبدأ: يتم تطبيق أداة ضغط من خارج الصلبة لفحص قاع العين المحيطي ديناميكيًا.
المؤشرات: مفيد في كشف التمزقات بالقرب من الحافة المسننة. يُستخدم كضغط صلبة ديناميكي عميق أثناء الجراحة المجهرية المغلقة.
طريقة الكشف عن الثقوب الكامنة أثناء الجراحة
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. طريقة الكشف عن التمزقات الكامنة أثناء الجراحة
Section titled “1. طريقة الكشف عن التمزقات الكامنة أثناء الجراحة”في إصلاح انفصال الشبكية الناتج عن التمزق، يعد تحديد جميع التمزقات المسببة شرطًا أساسيًا لإعادة التموضع بعد الجراحة. ومع ذلك، لا يمكن رؤية التمزقات قبل أو أثناء الجراحة في جميع الحالات.
يُقدر معدل الإصابة السنوي بانفصال الشبكية الناتج عن التمزق بـ 10-18 لكل 100,000 شخص. يحدث 20-40% بعد جراحة الساد، و10% مرتبط بالصدمة. 1) كلما كان الإصلاح مبكرًا، كان معدل نجاح إعادة التموضع والتشخيص البصري أفضل. 1)
العلاقة بين حالة العدسة وصعوبة اكتشاف التمزق هي كما يلي:
- العين البلورية: في 2.2-4% من الحالات لا يمكن تحديد التمزق قبل الجراحة. 1)
- العين عديمة العدسة: في 7-16% يصبح تحديد التمزق صعبًا. 1)
- العين الكاذبة (العين بعدسة اصطناعية): في 5-22.5%، وهي أعلى نسبة، لا يتم العثور على التمزق. 1)
تم تطوير عدة تقنيات للكشف عن هذه التمزقات الكامنة (occult) أثناء الجراحة، ويتطلب فهم مبادئ كل تقنية ومدى ملاءمتها ومعدل نجاحها.
Q
لماذا يصعب اكتشاف التمزقات في العين الكاذبة بشكل خاص؟
A
بسبب تشتت الضوء الناتج عن العدسة داخل العين وعتامة المحفظة الخلفية، مما يعيق فحص قاع العين المحيطي، وبالتالي يكون معدل صعوبة الكشف أعلى من العين البلورية. بالإضافة إلى ذلك، فإن التغيرات التنكسية الشبكية والالتهابات بعد جراحة الساد تقلل من الرؤية.
2. نظرة عامة على التقنيات ومؤشراتها
Section titled “2. نظرة عامة على التقنيات ومؤشراتها”مقارنة بين التقنيات الرئيسية الأربع
Section titled “مقارنة بين التقنيات الرئيسية الأربع”ظاهرة شليرين
المبدأ: أنماط خطية بصرية تنشأ عند اختلاط سوائل ذات معامل انكسار مختلف. تُستخدم لتصور تصريف السائل تحت الشبكية (SRF) من التمزق أثناء استئصال الزجاجية.
الاستطبابات: حالات انفصال الشبكية الرثي الواسع حيث يصعب تحديد موقع التمزق.
اختبار التجميد
المبدأ: تطبيق صفين متتاليين من التجميد على طول الحافة المسننة حتى خط الاستواء. يُصور التمزق إما فوريًا (عتامة داخل كرة الثلج) أو متأخرًا (تغير رمادي شاحب بعد دقائق).
الاستطبابات: تحديد التمزقات المحيطية. يمكن أيضًا إجراء معالجة التمزق بالتجميد أو الليزر في نفس الوقت. 4)
التنظير الداخلي
المبدأ: يتم الملاحظة من داخل العين باستخدام منظار داخلي ليفي بصري كمصدر للضوء.
الاستطبابات: الحالات التي يصعب فيها الضغط على الصلبة (مثل الورم العنبي الصلبي). يمكن إجراء كشط قاعدة الجسم الزجاجي والكشف عن التمزقات في نفس الوقت.
طريقة الضغط على الصلبة (Indentation)
Section titled “طريقة الضغط على الصلبة (Indentation)”طريقة الضغط الديناميكي العميق على الصلبة أثناء الجراحة المجهرية المغلقة هي تقنية أساسية مفيدة للكشف عن التمزقات بالقرب من الحافة المسننة. تعتبر إجراءً داعمًا للمراقبة المحيطية أثناء جراحة الجسم الزجاجي. 4)
في جراحة ثقب البقعة، يُوصى أيضًا بإجراء فحص المحيط بالضغط على الصلبة بعد تحفيز انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. 3) بعد إزالة الغشاء فوق الشبكي والغشاء الداخلي المحدد، يتم التحقق من وجود تمزقات. 2)
أنظمة المراقبة واسعة المجال (مثل Resight و BIOM) تساعد في البحث عن التمزقات المحيطية 4).
تقنية تستخدم ظاهرة شليَرن
Section titled “تقنية تستخدم ظاهرة شليَرن”ظاهرة شليَرن (Schlieren phenomenon) هي عدم تجانس بصري داخل وسط شفاف. تُلاحظ كنمط “خطي” مميز عند اختلاط سوائل ذات معامل انكسار مختلف. إذا لوحظت هذه الظاهرة أثناء استئصال الزجاجية، فهذا يشير إلى موقع تصريف السائل تحت الشبكية، أي وجود تمزق.
هناك نوعان من التقنيات التي تستخدم ظاهرة شليَرن. فيما يلي مقارنة بين كل طريقة.
| التقنية | المواد المستخدمة | معدل النجاح |
|---|---|---|
| طريقة السائل الثقيل (PFO) | سوائل الكربون المشبع بالفلور مثل C8F18 | 44% (11 من 25 عينًا) |
| طريقة DE-TECH عبر الشبكية | أزرق التريبان + إبرة 41G | 80-89% |
| تقنية DE-TECH عبر الصلبة | أزرق تريبان + إبرة 30G | 80-89% |
طريقة السائل الثقيل (PFO)
Section titled “طريقة السائل الثقيل (PFO)”هي تقنية تستخدم سائلًا كربونيًا مفلورًا مثل C8F18 لتصريف السائل تحت الشبكية من خلال الثقب، وتصوره كظاهرة شليرين. معدل النجاح المبلغ عنه هو 11 عينًا من أصل 25 عينًا (44٪). 4)
DE-TECH (تقنية محسّنة بالصبغة للثقوب الخفية)
Section titled “DE-TECH (تقنية محسّنة بالصبغة للثقوب الخفية)”هي تقنية يتم فيها حقن صبغة (ترايبن بلو؛ TB) في الحيز تحت الشبكية لتعزيز تباين ظاهرة شليرين الناتجة عن تصريف الصبغة.
الطريقة عبر الشبكية: يتم حقن TB من خلال فتحة شبكية خلفية باستخدام إبرة 41G. ثم يتم إجراء ضغط صلبي ديناميكي تحت سائل بيرفلوروكربون (PFCL) لمراقبة تصريف الصبغة من التمزق.
الطريقة عبر الصلبة: يتم إدخال إبرة 30G في الجزء الأكثر فقاعية (ارتفاعًا) لحقن TB. الإجراءات اللاحقة مماثلة للطريقة عبر الشبكية.
معدل النجاح يتراوح بين 80-89%، وهو أعلى بكثير من طريقة السائل الثقيل. كمثال تطبيقي، تم الإبلاغ عن حالة رجل يبلغ من العمر 82 عامًا يعاني من انفصال شبكي كامل، حيث تم اكتشاف تمزق حول العصب البصري مخفي بسبب ورم صلبوي وضمور شبكي باستخدام DE-TECH.
اختبار التجميد (طريقة جريفيث)
Section titled “اختبار التجميد (طريقة جريفيث)”هي تقنية يتم فيها تطبيق صفين متتاليين من التجميد من الحافة المسننة إلى خط الاستواء لتصور التمزق.
- فوري: يظهر الثقب كمنطقة معتمة في كرة الثلج (كرة التجميد).
- متأخر: يصبح الثقب واضحًا كتغير رمادي فاتح بعد عدة دقائق من انتهاء التجميد.
بما أن التجميد نفسه يعالج الثقب، فهناك ميزة في إجراء الكشف والعلاج في وقت واحد. ومع ذلك، فإن التجميد المفرط يحمل خطر حدوث مضاعفات.
طريقة التنظير الداخلي (كيتا ويوشيمورا، تقرير 2011)
Section titled “طريقة التنظير الداخلي (كيتا ويوشيمورا، تقرير 2011)”هذه تقنية يتم فيها ملاحظة قاعدة الجسم الزجاجي مباشرة من داخل العين باستخدام منظار ليفي بصري كمصدر ضوء.
تم تحديد الثقب في 19 من 20 حالة (95%)، ولم يتم الإبلاغ عن أي مضاعفات. المزايا الرئيسية هي كما يلي.
- زاوية رؤية واسعة ودقة صورة عالية
- لا حاجة لضغط الصلبة
- تجنب التلاعب بالغرفة الأمامية
- إجراء كشط قاعدة الزجاجي وكشف التمزق في وقت واحد
النهج التخميني
Section titled “النهج التخميني”عند عدم القدرة على كشف التمزق مباشرة، يتم إجراء الربط في الربع الذي يُفترض وجود التمزق فيه بناءً على شكل الانفصال (توزيع السائل ونمط الارتفاع). يُذكر أن 95% من التمزقات الرئيسية تقع ضمن المنطقة المفترضة، ويُعتبر هذا الخيار الملاذ الأخير.
Q
ماذا تفعل إذا تعذر العثور على الثقب الكامن أثناء الجراحة؟
A
يتم إجراء ربط انضغاطي تخميني في الربع الذي يُشتبه بوجود الثقب فيه بناءً على نمط الانفصال. يُعتقد أن 95% من الثقوب الرئيسية تقع ضمن هذه المنطقة، مما يجعلها استراتيجية فعالة حتى عندما يكون التحديد المباشر للثقب صعبًا.
3. العوامل التي تعيق اكتشاف الثقب وطرق التقييم أثناء الجراحة
Section titled “3. العوامل التي تعيق اكتشاف الثقب وطرق التقييم أثناء الجراحة”يمكن تصنيف أسباب الثقب الكامن إلى عوائق بصرية/تشريحية ومشاكل موضعية.
| التصنيف | العامل | مثال محدد |
|---|---|---|
| الجزء الأمامي من العين | اضطراب بصري | عتامة القرنية، صغر حدقة العين، التهاب داخل العين |
| العدسة | عتامة الوسط | الساد، بقايا القشرة |
| الجزء الخلفي من العين | اضطراب الجسم الزجاجي | عتامة الجسم الزجاجي، نزف الجسم الزجاجي، تليف |
| منطقة محددة | تغير تشريحي | ورم عنبي صلب، ثقب صغير جدًا |
يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-scan) في التقييم قبل الجراحة، لكن حساسيته في كشف التمزقات تتراوح بين 44% و100%. 1) لا يمكن لتصوير قاع العين واسع الزاوية أن يحل محل فحص قاع العين. 1)
4. المضاعفات والملاحظات
Section titled “4. المضاعفات والملاحظات”
Q
هل التريبان الأزرق المستخدم في DE-TECH آمن داخل العين؟
A
يستخدم التريبان الأزرق على نطاق واسع في صبغ أنسجة الجسم الزجاجي والشبكية أثناء الجراحة، لكنه قد يسبب سمية شبكية إذا بقي في العين. بعد إجراء DE-TECH، يجب غسل العين جيدًا لإزالة الصبغة قدر الإمكان.
5. الخلفية المرضية: لماذا تعتبر الفجوة الكامنة مشكلة
Section titled “5. الخلفية المرضية: لماذا تعتبر الفجوة الكامنة مشكلة”انفصال الشبكية الناتج عن التمزق يحدث عندما يتدفق الجسم الزجاجي المسال عبر عيب كامل السماكة في الشبكية (تمزق) إلى الفضاء تحت الشبكية. 1)
انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) يحدث نتيجة انفصال القشرة الزجاجية الخلفية عن الغشاء المحدد الداخلي (ILM). 1) يلعب دورًا مركزيًا في التسبب في انفصال الشبكية الناتج عن التمزق.
التطور الطبيعي للتمزق وتأثير التدخل العلاجي هو كما يلي:
- التمزق على شكل حدوة حصان غير المعالج: يتطور ما لا يقل عن نصف الحالات إلى انفصال الشبكية الناتج عن التمزق. 1)
- بعد علاج التمزق: يمكن تقليل خطر انفصال الشبكية الناتج عن التمزق إلى أقل من 5%. 1)
- حتى في حالة عدم وجود تمزق بعد انفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد: حوالي 2% من الحالات تصاب بتمزق جديد في غضون أسابيع قليلة. 1)
إذا انتهت الجراحة مع تجاهل الثقب، فإنه يصبح سببًا مباشرًا لانفصال الشبكية بعد العملية. لذلك، يعد تحديد الثقوب الكامنة أثناء الجراحة أحد أهم المتطلبات لنجاح جراحة إصلاح انفصال الشبكية.
Q
كيف يتم معالجة (إغلاق) الثقب؟
A
يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر أو التجميد على الثقب المكتشف لإلتصاق حواف الثقب بقاع العين. في اختبار التجميد، يمكن متابعة الكشف والعلاج في وقت واحد. 4) يتم الجمع بين الدكاك الغازي أو ربط الصلبة لإعادة وضع الشبكية.
6. المراجع
Section titled “6. المراجع”- Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
- Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.