Dans la réparation du décollement de rétine rhegmatogène, l’identification de toutes les déchirures causales est une condition préalable à la réapplication postopératoire. Cependant, les déchirures ne sont pas toujours visibles en préopératoire ou en peropératoire dans tous les cas.
L’incidence annuelle du décollement de rétine rhegmatogène est de 10 à 18 pour 100 000 personnes. 20 à 40 % surviennent après une chirurgie de la cataracte et 10 % sont liés à un traumatisme. 1) Une réparation précoce est associée à un meilleur taux de succès de réapplication et à un meilleur pronostic visuel. 1)
La relation entre l’état du cristallin et la difficulté de détection des déchirures est la suivante.
Plusieurs techniques ont été développées pour détecter ces déchirures occultes pendant l’opération, et il est nécessaire de comprendre le principe, les indications et le taux de succès de chaque technique.
La diffusion optique due à l’implant intraoculaire et l’opacification de la capsule postérieure gênent l’observation de la périphérie rétinienne, ce qui rend le taux de difficulté de détection plus élevé que dans les yeux phaques. De plus, les modifications de la dégénérescence en lattice et l’inflammation postopératoire après la chirurgie de la cataracte sont également des facteurs qui réduisent la visibilité.
Indentation sclérale
Principe : Appliquer un instrument de compression sur la sclère pour observer dynamiquement la périphérie rétinienne.
Indications : Utile pour détecter les déchirures près de l’ora serrata. Utilisé comme indentation sclérale dynamique profonde lors de la microchirurgie fermée.
Phénomène de Schlieren
Principe : Motif optique strié produit lorsque des liquides d’indices de réfraction différents se mélangent. Observé pendant la vitrectomie pour visualiser le drainage du liquide sous-rétinien (LSR) à travers une déchirure.
Indication : Cas de décollement de rétine rhegmatogène étendu où la localisation de la déchirure est difficile.
Test de cryocoagulation
Principe : Application de deux rangées continues de cryocoagulation de l’ora serrata à l’équateur. Visualisation de la déchirure sous forme immédiate (opacification dans la boule de glace) ou retardée (changement gris pâle après quelques minutes).
Indication : Identification des déchirures périphériques. Permet également le traitement de la déchirure par cryocoagulation ou laser. 4)
Endoscopie
Principe : Observation de l’intérieur de l’œil à l’aide d’un endoscope à fibre optique comme source lumineuse.
Indications : Cas où la compression sclérale est difficile (par exemple, staphylome scléral). Permet de réaliser simultanément le shaving de la base du vitré et la détection des déchirures.
La compression sclérale dynamique profonde lors de la microchirurgie fermée est une technique de base utile pour détecter les déchirures près de l’ora serrata. Elle est considérée comme une procédure de soutien pour l’observation périphérique pendant la vitrectomie. 4)
Dans la chirurgie du trou maculaire, il est recommandé d’examiner la périphérie par compression sclérale après induction du décollement postérieur du vitré. 3) Après ablation de la membrane épirétinienne et de la limitante interne, on vérifie également la présence de déchirures. 2)
Les systèmes d’observation à grand champ (Resight, BIOM, etc.) facilitent la recherche de déchirures périphériques. 4)
Le phénomène de Schlieren désigne une inhomogénéité optique dans un milieu transparent. Il est observé sous forme de motifs caractéristiques en « stries » lorsque des liquides d’indices de réfraction différents se mélangent. Si ce phénomène est observé pendant une vitrectomie, cela indique le site de drainage du liquide sous-rétinien, c’est-à-dire la présence d’une déchirure.
Il existe deux types de procédures utilisant le phénomène de Schlieren. Une comparaison de chaque méthode est présentée ci-dessous.
| Méthode | Matériel utilisé | Taux de succès |
|---|---|---|
| Liquide lourd (PFO) | Liquide perfluorocarboné tel que C8F18 | 44 % (11 yeux sur 25) |
| Méthode transrétinienne DE-TECH | Bleu trypan + aiguille 41G | 80 à 89 % |
| DE-TECH transsclérale | Bleu trypan + aiguille 30G | 80 à 89% |
Cette technique utilise un liquide perfluorocarboné tel que le C8F18 pour drainer le liquide sous-rétinien par la déchirure, le rendant visible comme un phénomène de Schlieren. Le taux de succès rapporté n’est que de 11 yeux sur 25 (44 %). 4)
Il s’agit d’une technique qui consiste à injecter un colorant (bleu trypan ; TB) dans l’espace sous-rétinien pour augmenter le contraste du phénomène de Schlieren lors de l’élimination du colorant.
Voie transrétinienne : Le TB est injecté par une incision rétinienne postérieure à l’aide d’une aiguille 41G. Ensuite, sous remplissage de perfluorocarbone liquide (PFCL), une compression sclérale dynamique est réalisée pour observer l’élimination du colorant par la déchirure.
Voie transsclérale : Une aiguille 30G est insérée dans la partie la plus bulleuse (la plus élevée) pour injecter le TB. Les étapes suivantes sont les mêmes que pour la voie transrétinienne.
Le taux de réussite est de 80 à 89 %, nettement supérieur à celui de la méthode du liquide lourd. Un exemple représentatif est le cas d’un homme de 82 ans présentant un décollement total de la rétine, où une déchirure péripapillaire masquée par un staphylome scléral et une atrophie rétinienne a été découverte par DE-TECH.
Il s’agit d’une technique qui consiste à appliquer deux rangées continues de cryocoagulation de l’ora serrata à l’équateur pour visualiser la déchirure.
La cryocoagulation elle-même pouvant traiter le trou, elle présente l’avantage de permettre simultanément la détection et le traitement. Cependant, une cryocoagulation excessive comporte un risque de complications.
Cette technique consiste à observer directement la base du vitré depuis l’intérieur de l’œil en utilisant un endoscope à fibre optique comme source lumineuse.
Le trou a été identifié chez 19 patients sur 20 (95 %), et aucune complication n’a été rapportée. Les principaux avantages sont les suivants.
Lorsqu’une déchirure ne peut être détectée directement, un cerclage est effectué dans le quadrant où l’on suppose la présence d’une déchirure en fonction de la morphologie du décollement (distribution du liquide, motif de soulèvement). On considère que 95 % des déchirures principales se situent dans cette zone présumée, et cette approche est considérée comme un dernier recours.
Un cerclage présomptif est réalisé dans le quadrant où l’on suppose la présence d’un trou en fonction de l’aspect du décollement. On estime que 95 % des trous principaux se situent dans cette zone, ce qui en fait une stratégie efficace même lorsque l’identification directe du trou est difficile.
Les causes des trous occultés peuvent être classées en troubles optiques/anatomiques et problèmes de localisation.
| Classification | Facteurs | Exemples concrets |
|---|---|---|
| Segment antérieur | Trouble optique | Opacité cornéenne, petite pupille, inflammation intraoculaire |
| Cristallin | Opacité des milieux | Cataracte, fragments corticaux résiduels |
| Segment postérieur | Troubles du vitré | Opacité du vitré, hémorragie du vitré, fibrose |
| Site spécifique | Variation anatomique | Staphylome scléral, micro-déchirure |
L’échographie en mode B est utilisée pour l’évaluation préopératoire, mais sa sensibilité pour la détection des déchirures varie de 44 à 100 %. 1) La photographie grand angle du fond d’œil ne remplace pas l’examen du fond d’œil. 1)
Le bleu trypan est largement utilisé pour diverses colorations lors de la chirurgie vitréo-rétinienne, mais il peut provoquer une toxicité rétinienne s’il reste en place. Après la réalisation de la DE-TECH, un lavage intraoculaire suffisant est nécessaire pour éliminer le pigment autant que possible.
Le décollement de rétine rhegmatogène survient lorsque le vitré liquéfié pénètre dans l’espace sous-rétinien à travers une déchirure rétinienne (perforation). 1)
Le décollement postérieur du vitré (DPV) résulte de la séparation du cortex vitréen postérieur de la membrane limitante interne (MLI). 1) Il joue un rôle central dans la pathogenèse du décollement de rétine rhegmatogène.
L’évolution naturelle des déchirures rétiniennes et l’effet des interventions thérapeutiques sont les suivants :
Terminer l’opération sans avoir détecté une déchirure peut provoquer directement un décollement postopératoire récurrent. Par conséquent, l’identification peropératoire des déchirures occultes est l’un des facteurs les plus importants pour le succès de la chirurgie de réparation du décollement de la rétine.
Les déchirures détectées sont traitées par photocoagulation au laser endoscopique ou cryocoagulation pour coller les bords de la déchirure à la rétine. Le test de cryocoagulation permet de détecter et de traiter simultanément. 4) Le tamponnement au gaz ou le cerclage scléral sont combinés pour repositionner la rétine.
