فشار اسکلرال
اصل: با اعمال فشار از خارج صلبیه با یک ابزار فشاری، فوندوس محیطی به صورت دینامیک مشاهده میشود.
موارد استفاده: برای تشخیص پارگیهای نزدیک اورا سراتا مفید است. به عنوان فشار اسکلرال عمیق دینامیک در حین میکروجراحی بسته استفاده میشود.
روش تشخیص حین عمل سوراخ نهفته
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. روش تشخیص پارگی نهفته حین عمل
Section titled “1. روش تشخیص پارگی نهفته حین عمل”در ترمیم جداشدگی شبکیه رگماتوژن، شناسایی تمام پارگیهای علتساز پیششرط موفقیت پس از عمل است. با این حال، در همه موارد نمیتوان پارگی را قبل یا حین عمل مشاهده کرد.
بروز سالانه جداشدگی شبکیه رگماتوژن ۱۰ تا ۱۸ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود. ۲۰ تا ۴۰٪ موارد پس از جراحی آب مروارید و ۱۰٪ پس از ضربه رخ میدهد. 1) هرچه ترمیم زودتر انجام شود، میزان موفقیت در جااندازی و پیشآگهی بینایی بهتر است. 1)
رابطه بین وضعیت عدسی و دشواری تشخیص پارگی به شرح زیر است:
- چشم دارای عدسی طبیعی: در 2.2 تا 4% موارد، سوراخ قبل از عمل قابل شناسایی نیست. 1)
- چشم بدون عدسی: در 7 تا 16% موارد، شناسایی سوراخ دشوار است. 1)
- چشم دارای عدسی مصنوعی: در 5 تا 22.5% موارد که بالاترین میزان است، سوراخ پیدا نمیشود. 1)
برای تشخیص چنین سوراخهای پنهانی (occult) در حین عمل، چندین روش توسعه یافته است و درک اصول، موارد کاربرد و میزان موفقیت هر روش ضروری است.
Q
چرا تشخیص سوراخ در چشم دارای عدسی مصنوعی به ویژه دشوار است؟
A
به دلیل پراکندگی نوری ناشی از لنز داخل چشمی و کدورت کپسول خلفی که مشاهده محیطی شبکیه را مختل میکند، میزان دشواری تشخیص نسبت به چشم دارای عدسی طبیعی بیشتر است. علاوه بر این، تغییرات دژنراتیو شبکهای و التهاب پس از جراحی آب مروارید نیز باعث کاهش دید میشوند.
2. خلاصه و موارد استفاده هر روش
Section titled “2. خلاصه و موارد استفاده هر روش”مقایسه چهار روش اصلی
Section titled “مقایسه چهار روش اصلی”پدیده شریرن
اصل: الگوی خطی نوری که هنگام مخلوط شدن مایعات با ضریب شکست متفاوت ایجاد میشود. با مشاهده در حین ویترکتومی، تخلیه مایع زیرشبکیه (SRF) از پارگی قابل مشاهده میشود.
موارد استفاده: موارد جداشدگی گسترده شبکیه با منشأ پارگی که تعیین محل پارگی دشوار است.
تست کرایوتراپی
اصل: انجام دو ردیف کرایوتراپی متوالی از اورا سراتا تا استوا. پارگی به صورت فوری (کدر شدن درون گلوله یخی) یا تأخیری (تغییر رنگ خاکستری کمرنگ پس از چند دقیقه) قابل مشاهده میشود.
موارد استفاده: شناسایی پارگیهای محیطی. همچنین میتوان همزمان با کرایوتراپی یا لیزر، پارگی را درمان کرد. 4)
روش آندوسکوپی
اصل: مشاهده از داخل چشم با استفاده از آندوسکوپ فیبر نوری به عنوان منبع نور.
اندیکاسیون: مواردی که فشار اسکلرال دشوار است (مانند استافیلوم اسکلرا). امکان انجام همزمان تراش پایه زجاجیه و تشخیص پارگی.
روش فشار اسکلرال (Indentation)
Section titled “روش فشار اسکلرال (Indentation)”روش فشار اسکلرال پویای عمیق در حین میکروجراحی بسته، یک تکنیک پایهای مفید برای تشخیص پارگیهای نزدیک اورا سراتا است. این روش به عنوان یک مرحله پشتیبان برای مشاهده محیطی در حین ویترکتومی در نظر گرفته میشود. 4)
در جراحی سوراخ ماکولا نیز، پس از القای جداشدگی زجاجیه خلفی، بررسی محیطی با فشار اسکلرال توصیه میشود. 3) پس از برداشتن غشای اپیرتینال و غشای محدود کننده داخلی، وجود پارگی بررسی میشود. 2)
سیستمهای مشاهده با میدان وسیع (مانند Resight، BIOM) به جستجوی پارگیهای محیطی کمک میکنند. 4)
روش مبتنی بر پدیده اشلیرن
Section titled “روش مبتنی بر پدیده اشلیرن”پدیده اشلیرن (Schlieren phenomenon) به ناهمگنی نوری در یک محیط شفاف اشاره دارد. هنگامی که مایعات با ضریب شکست متفاوت مخلوط میشوند، به صورت الگوهای «رشتهای» مشخص مشاهده میشود. اگر این پدیده در حین ویترکتومی مشاهده شود، نشاندهنده محل تخلیه مایع زیرشبکیه (SRF) یعنی وجود پارگی است.
دو روش برای استفاده از پدیده اشلیرن وجود دارد. مقایسه هر روش در زیر آورده شده است.
| روش | مواد مصرفی | نرخ موفقیت |
|---|---|---|
| روش مایع سنگین (PFO) | مایع پرفلوئوروکربن مانند C8F18 | 44% (11 از 25 چشم) |
| روش ترانس رتینال DE-TECH | تریپان بلو + سوزن 41G | 80 تا 89% |
| روش DE-TECH از طریق صلبیه | تریپان بلو + سوزن 30G | 80 تا 89% |
روش مایع سنگین (PFO)
Section titled “روش مایع سنگین (PFO)”این روش با استفاده از مایعات پرفلوئوروکربن مانند C8F18، مایع زیر شبکیه را از طریق سوراخ تخلیه کرده و به عنوان پدیده شریرن تجسم میکند. میزان موفقیت گزارششده تنها 11 از 25 چشم (44%) است.4)
DE-TECH (روش تقویتشده با رنگ برای پارگیهای پنهان)
Section titled “DE-TECH (روش تقویتشده با رنگ برای پارگیهای پنهان)”این روش شامل تزریق رنگ (تریپان بلو؛ TB) به فضای زیر شبکیه برای افزایش کنتراست پدیده شریرن در اثر تخلیه رنگ است.
روش از طریق شبکیه: با استفاده از سوزن 41G، TB از طریق برش شبکیه خلفی تزریق میشود. سپس، تحت پر شدن با مایع پرفلوئوروکربن (PFCL)، فشار اسکلرال دینامیک اعمال میشود و تخلیه رنگ از پارگی مشاهده میگردد.
روش از طریق صلبیه: سوزن 30G در برجستهترین (بالاترین) ناحیه تاولی وارد شده و TB تزریق میشود. مراحل بعدی مشابه روش از طریق شبکیه است.
نرخ موفقیت 80 تا 89 درصد است که به طور قابل توجهی از روش مایع سنگین بالاتر است. یک مثال کاربردی، گزارش یک مورد جداشدگی کامل شبکیه در یک مرد 82 ساله است که در آن پارگی اطراف دیسک بینایی پنهان شده توسط استافیلوم صلبیه و آتروفی شبکیه با استفاده از DE-TECH کشف شد.
تست انجماد (روش گریفیت)
Section titled “تست انجماد (روش گریفیت)”این روش شامل اعمال دو ردیف انجماد متوالی از ناحیه دندانهدار تا استوا برای تجسم پارگی است.
- نوع فوری: حفره به صورت کدر شدن در گلوله یخی (کریوگلوب) ظاهر میشود.
- نوع تأخیری: چند دقیقه پس از پایان انجماد، حفره به صورت تغییر رنگ خاکستری روشن واضح میشود.
از آنجایی که خود انجماد نیز میتواند حفره را درمان کند، مزیت انجام همزمان تشخیص و درمان وجود دارد. با این حال، انجماد بیش از حد با خطر عوارض همراه است.
روش آندوسکوپی (کیتا و یوشیمورا، گزارش ۲۰۱۱)
Section titled “روش آندوسکوپی (کیتا و یوشیمورا، گزارش ۲۰۱۱)”این روش شامل مشاهده مستقیم قاعده زجاجیه از داخل چشم با استفاده از آندوسکوپ فیبر نوری به عنوان منبع نور است.
در ۱۹ مورد از ۲۰ مورد (۹۵٪) حفره شناسایی شد و هیچ عارضهای گزارش نشد. مزایای اصلی به شرح زیر است:
- زاویه دید وسیع و وضوح تصویر بالا
- بدون نیاز به فشار اسکلرا
- اجتناب از دستکاری اتاق قدامی
- انجام همزمان تراش قاعده زجاجیه و تشخیص پارگی
رویکرد حدسی
Section titled “رویکرد حدسی”در مواردی که پارگی مستقیماً قابل تشخیص نیست، بر اساس شکل جداشدگی (توزیع مایع و الگوی برجستگی) در ربعی که تصور میشود پارگی وجود دارد، بکلینگ انجام میشود. گفته میشود ۹۵٪ از پارگیهای اصلی در این ناحیه حدسی قرار دارند و این روش به عنوان آخرین راهکار در نظر گرفته میشود.
Q
اگر در حین جراحی نتوان سوراخ نهفته را پیدا کرد چه باید کرد؟
A
بر اساس شکل جداشدگی، در ربعی که تصور میشود سوراخ وجود دارد، بستن حدسی (باکلینگ) انجام میشود. گفته میشود ۹۵٪ سوراخهای اصلی در آن ناحیه قرار دارند و این استراتژی حتی زمانی که شناسایی مستقیم سوراخ دشوار است مؤثر است.
۳. عوامل بازدارنده تشخیص سوراخ و روشهای تعیین حین عمل
Section titled “۳. عوامل بازدارنده تشخیص سوراخ و روشهای تعیین حین عمل”علل سوراخ نهفته را میتوان به اختلالات نوری-آناتومیکی و مشکلات موضعی تقسیم کرد.
| طبقهبندی | عامل | مثال خاص |
|---|---|---|
| بخش قدامی چشم | اختلالات نوری | کدورت قرنیه، مردمک کوچک، التهاب داخل چشمی |
| عدسی | کدورت محیط | آب مروارید، بقایای کورتکس |
| بخش خلفی چشم | اختلال زجاجیه | کدورت زجاجیه، خونریزی زجاجیه، فیبروز |
| ناحیه خاص | تغییرات آناتومیک | استافیلوم صلبیه، پارگیهای ریز |
سونوگرافی B-scan برای ارزیابی قبل از عمل استفاده میشود، اما حساسیت آن در تشخیص پارگی بین ۴۴ تا ۱۰۰٪ متغیر است. 1) عکسبرداری با زاویه باز از فوندوس جایگزین معاینه فوندوس نمیشود. 1)
۴. عوارض و نکات احتیاطی
Section titled “۴. عوارض و نکات احتیاطی”
Q
آیا تریپان بلو مورد استفاده در DE-TECH در داخل چشم ایمن است؟
A
تریپان بلو به طور گسترده برای رنگآمیزیهای مختلف در جراحی زجاجیه و شبکیه استفاده میشود، اما در صورت باقی ماندن میتواند باعث سمیت شبکیه شود. پس از انجام DE-TECH، شستشوی کافی داخل چشم و حذف رنگ تا حد امکان ضروری است.
5. زمینه پاتولوژیک: چرا پارگیهای نهفته مشکلساز هستند؟
Section titled “5. زمینه پاتولوژیک: چرا پارگیهای نهفته مشکلساز هستند؟”جداشدگی شبکیه رگماتوژن زمانی رخ میدهد که زجاجیه مایع از طریق یک نقص تمامضخامت (پارگی) در شبکیه وارد فضای زیرشبکیه شود. 1)
جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) در اثر جدایی قشر خلفی زجاجیه از غشای محدود کننده داخلی (ILM) ایجاد میشود. 1) این فرآیند نقش اصلی را در ایجاد جداشدگی شبکیه رگماتوژن ایفا میکند.
سیر طبیعی پارگی و تأثیر مداخله درمانی به شرح زیر است:
- پارگی نعل اسبی درمان نشده: حداقل نیمی از موارد به جداشدگی شبکیه رگماتوژن پیشرفت میکنند. 1)
- پس از درمان پارگی: خطر جداشدگی شبکیه رگماتوژن به کمتر از ۵٪ کاهش مییابد. 1)
- حتی در صورت عدم وجود پارگی پس از جداشدگی حاد خلفی زجاجیه: حدود ۲٪ از موارد در عرض چند هفته دچار پارگی جدید میشوند. 1)
اگر جراحی بدون شناسایی سوراخ به پایان برسد، علت مستقیم جداشدگی مجدد شبکیه پس از عمل خواهد بود. بنابراین، شناسایی حین عمل سوراخهای نهفته یکی از مهمترین الزامات تعیینکننده موفقیت جراحی ترمیم جداشدگی شبکیه است.
Q
درمان (بستن) سوراخ چگونه انجام میشود؟
A
برای سوراخهای شناساییشده، لیزر فتوکواگولاسیون اندو یا کرایوکواگولاسیون انجام میشود تا لبههای سوراخ به فوندوس بچسبند. در تست کرایوکواگولاسیون، تشخیص و درمان همزمان پیش میروند. 4) تامپوناد گازی یا بکلینگ صلبیه برای بازگرداندن شبکیه به جای خود ترکیب میشوند.
6. منابع
Section titled “6. منابع”- Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
- Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.