Regmatojen retina dekolmanı onarımında, tüm nedensel yırtıkların tanımlanması postoperatif başarı için ön koşuldur. Ancak tüm vakalarda yırtık preoperatif veya intraoperatif olarak görülemez.
Regmatojen retina dekolmanının yıllık insidansı 10-18/100.000 olarak bildirilmiştir. %20-40’ı katarakt cerrahisi sonrası, %10’u travma sonrası gelişir. 1) Erken onarım, daha yüksek redotasyon başarısı ve daha iyi görme prognozu ile ilişkilidir. 1)
Lens durumu ile yırtık tespit zorluğu arasındaki ilişki aşağıdaki gibidir:
Bu tür gizli (okült) yırtıkların ameliyat sırasında tespiti için çeşitli teknikler geliştirilmiştir ve her tekniğin prensibi, endikasyonu ve başarı oranının anlaşılması gerekir.
Göz içi lensin neden olduğu optik saçılma ve arka kapsül bulanıklığı periferik retina gözlemini engellediğinden, doğal lensli göze göre tespit zorluğu daha yüksektir. Ayrıca katarakt cerrahisi sonrası oluşan lattice dejenerasyonu ve postoperatif inflamasyon değişiklikleri de görünürlüğü azaltan faktörlerdir.
Skleral çökertme
Prensip: Sklera dışından bir çökertme aleti uygulanarak periferik fundus dinamik olarak incelenir.
Endikasyon: Ora serrata yakınındaki yırtıkların tespitinde faydalıdır. Kapalı mikrocerrahi sırasında derin dinamik skleral çökertme olarak uygulanır.
Schlieren olayı
Prensip: Farklı kırılma indislerine sahip sıvıların karışmasıyla oluşan optik çizgisel desen. Vitrektomi sırasında gözlemlenerek yırtıktan subretinal sıvı (SRF) drenajı görünür hale gelir.
Endikasyon: Yırtık kaynaklı geniş retina dekolmanında yırtık bölgesinin belirlenmesinin zor olduğu olgular.
Kriyoterapi Testi
Prensip: Ora serrata’dan ekvatora kadar iki sıra sürekli kriyoterapi uygulanır. Yırtık, ani (buz topu içinde opaklaşma) veya gecikmiş (birkaç dakika sonra soluk gri renk değişimi) olarak görünür hale gelir.
Endikasyon: Periferik yırtıkların tanımlanması. Aynı anda kriyoterapi veya lazer ile yırtık tedavisi de yapılabilir. 4)
Endoskopi Yöntemi
Prensip: Fiber optik endoskopun ışık kaynağı olarak kullanılarak gözün içinden gözlem yapılması.
Endikasyon: Skleral çökertmenin zor olduğu olgular (skleral stafilom gibi). Vitreus taban tıraşlaması ve yırtık tespiti aynı anda yapılabilir.
Kapalı mikrocerrahi sırasında derin dinamik skleral çökertme, ora serrata yakınındaki yırtıkların tespiti için yararlı temel bir tekniktir. Vitrektomi sırasında periferik gözlemi destekleyen bir adım olarak kabul edilir. 4)
Makula deliği cerrahisinde de, arka vitreus dekolmanı indüksiyonundan sonra skleral çökertme ile periferin incelenmesi önerilir. 3) Epiretinal membran ve internal limitan membran kaldırılmasından sonra yırtık varlığı kontrol edilir. 2)
Geniş alan görüntüleme sistemleri (Resight, BIOM gibi) periferik yırtık aramasına yardımcı olur. 4)
Schlieren olayı, saydam bir ortamdaki optik homojensizliği ifade eder. Farklı kırılma indislerine sahip sıvılar karıştığında karakteristik «çizgi» desenleri olarak gözlenir. Vitrektomi sırasında bu olayın görülmesi, SRF’nin boşaltıldığı bölgeyi, yani bir yırtığın varlığını gösterir.
Schlieren olayını kullanan iki teknik vardır. Her tekniğin karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
| Teknik | Kullanılan malzeme | Başarı oranı |
|---|---|---|
| Ağır sıvı yöntemi (PFO) | C8F18 gibi perflorokarbon sıvı | %44 (25 gözden 11’i) |
| DE-TECH transretinal yöntem | Tripan mavisi + 41G iğne | %80–89 |
| DE-TECH transskleral yöntem | Tripan mavisi + 30G iğne | %80-89 |
C8F18 gibi perflorokarbon sıvıları kullanarak yırtıktan subretinal sıvının boşaltılması ve Schlieren olgusu olarak görselleştirilmesi yöntemidir. Bildirilen başarı oranı 25 gözde 11 göz (%44) ile sınırlıdır.4)
Bu teknik, subretinal boşluğa boya (tripan mavisi; TB) enjekte ederek boya çıkışıyla Schlierin olgusunun kontrastını artırmayı içerir.
Transretinal yöntem: 41G iğne ile arka retinotomi yapılarak TB enjekte edilir. Ardından, perflorokarbon sıvısı (PFCL) altında dinamik skleral baskı uygulanarak yırtıktan boya çıkışı gözlenir.
Transskleral yöntem: En kabarık (yüksek) bölgeye 30G iğne batırılarak TB enjekte edilir. Sonraki işlemler transretinal yöntemle aynıdır.
Başarı oranı %80-89 olup ağır sıvı yöntemini önemli ölçüde aşar. Tipik bir uygulama örneği, 82 yaşında bir erkekte total retina dekolmanı vakasında, skleral stafilom ve retina atrofisi ile gizlenmiş peripapiller yırtığın DE-TECH ile bulunmasıdır.
Bu teknik, ora serratadan ekvatora kadar iki sıra sürekli kriyokoagülasyon uygulayarak yırtığı görünür hale getirme işlemidir.
Kriyokoagülasyonun kendisi yırtık tedavisi olduğu için tespit ve tedavi aynı anda ilerletilebilir. Ancak aşırı kriyokoagülasyon komplikasyon riskini beraberinde getirir.
Bu yöntem, fiber optik endoskopun ışık kaynağı olarak kullanılmasıyla göz içinden vitreus tabanının doğrudan gözlemlenmesidir.
20 vakanın 19’unda (%95) yırtık tespit edilmiş ve herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Başlıca avantajları şunlardır:
Yırtığın doğrudan tespit edilemediği durumlarda, dekolman şeklinden (sıvı dağılımı ve kabarıklık paterni) yola çıkılarak yırtığın olduğu tahmin edilen kadrana buckling uygulanır. Ana yırtıkların %95’inin bu tahmin alanı içinde lokalize olduğu belirtilir ve bu yöntem son çare olarak kabul edilir.
Dekolman şekline göre yırtığın olduğu tahmin edilen kadrana tahmini baklama (buckling) uygulanır. Ana yırtıkların %95’inin bu alanda lokalize olduğu belirtilir ve yırtığın doğrudan tanımlanmasının zor olduğu durumlarda bile etkili bir stratejidir.
Gizli yırtığın nedenleri optik-anatomik bozukluklar ve lokal sorunlar olarak sınıflandırılabilir.
| Sınıflandırma | Faktör | Örnek |
|---|---|---|
| Ön segment | Optik bozukluklar | Kornea bulanıklığı, küçük pupil, intraoküler inflamasyon |
| Lens | Ortam bulanıklığı | Katarakt, artık korteks parçaları |
| Arka segment | Vitreus bozukluğu | Vitreus bulanıklığı, vitreus kanaması, fibrozis |
| Belirli bölge | Anatomik varyasyon | Skleral stafilom, mikro yırtıklar |
B-tarama ultrasonografisi preoperatif değerlendirmede kullanılır, ancak yırtık tespitinde duyarlılığı %44 ile %100 arasında değişir. 1) Geniş açılı fundus fotoğrafçılığı, fundus muayenesinin yerini tutmaz. 1)
Tripan mavisi, vitreus ve retina cerrahisinde çeşitli boyamalarda yaygın olarak kullanılır, ancak kalırsa retina toksisitesine neden olabilir. DE-TECH sonrası yeterli göz içi yıkama yapılmalı ve boya mümkün olduğunca uzaklaştırılmalıdır.
Regmatojen retina dekolmanı, sıvılaşmış vitreusun retinadaki tam kat defektinden (yırtık) subretinal boşluğa geçmesiyle oluşur. 1)
Arka vitreus dekolmanı (PVD), arka vitreus korteksinin internal limitan membran (ILM) ile ayrılması sonucu meydana gelir. 1) Regmatojen retina dekolmanının oluşumunda merkezi bir rol oynar.
Yırtığın doğal seyri ve tedavi müdahalesinin etkisi aşağıdaki gibidir:
Ameliyatın yırtık gözden kaçırılarak tamamlanması, postoperatif tekrar dekolmanın doğrudan nedenidir. Bu nedenle, gizli yırtıkların intraoperatif tespiti, retina dekolmanı onarım cerrahisinin başarısını belirleyen en önemli gerekliliklerden biridir.
Tespit edilen yırtıklara, yırtık kenarlarını fundusa yapıştırmak için endolazer fotokoagülasyon veya kriyokoagülasyon uygulanır. Kriyokoagülasyon testinde tespit ve tedavi aynı anda ilerletilebilir. 4) Retinanın yerine oturtulması için gaz tamponadı veya skleral çökertme kombine edilir.
