Bei der Reparatur einer rhegmatogenen Netzhautablösung ist die Identifizierung aller ursächlichen Risse eine Voraussetzung für die postoperative Wiederanlegung. Allerdings sind die Risse nicht in allen Fällen präoperativ oder intraoperativ sichtbar.
Die jährliche Inzidenz der rhegmatogenen Netzhautablösung beträgt 10–18 pro 100.000 Personen. 20–40 % treten nach Kataraktoperationen auf, 10 % sind mit einem Trauma verbunden. 1) Eine frühe Reparatur ist mit einer besseren Wiederanlegungsrate und einer besseren Sehprognose verbunden. 1)
Der Zusammenhang zwischen dem Linsenzustand und der Schwierigkeit der Risserkennung ist wie folgt.
Zur intraoperativen Detektion solcher okkulter Risse wurden mehrere Verfahren entwickelt, deren Prinzip, Indikation und Erfolgsrate verstanden werden müssen.
Die optische Streuung durch die Intraokularlinse und die Trübung der Hinterkapsel behindern die Beobachtung der peripheren Netzhaut, sodass die Detektionsschwierigkeit höher ist als bei phaken Augen. Zudem tragen gitterförmige Degeneration und postoperative Entzündungsveränderungen nach der Kataraktoperation zur verminderten Sichtbarkeit bei.
Skleraeindellung
Prinzip : Anlegen eines Druckinstruments von außen auf die Sklera zur dynamischen Beobachtung der peripheren Netzhaut.
Indikationen : Nützlich zum Nachweis von Rissen in der Nähe der Ora serrata. Anwendung als tiefe dynamische Skleraeindellung während der geschlossenen Mikrochirurgie.
Schlierenphänomen
Prinzip : Optisches Streifenmuster, das beim Mischen von Flüssigkeiten mit unterschiedlichen Brechungsindizes entsteht. Während der Vitrektomie beobachtet, um den Abfluss von subretinaler Flüssigkeit (SRF) durch einen Riss zu visualisieren.
Indikation : Ausgedehnte rhegmatogene Netzhautablösung, bei der die Lokalisation des Risses schwierig ist.
Kryokoagulationstest
Prinzip : Anwendung von zwei kontinuierlichen Kryokoagulationsreihen von der Ora serrata bis zum Äquator. Visualisierung des Risses als sofortige (Trübung im Eisball) oder verzögerte (hellgraue Veränderung nach einigen Minuten) Erscheinung.
Indikation : Identifikation peripherer Risse. Gleichzeitige Behandlung des Risses durch Kryokoagulation oder Laser möglich. 4)
Endoskopie
Prinzip: Beobachtung des Augeninneren mit einem faseroptischen Endoskop als Lichtquelle.
Indikation: Fälle, in denen eine Skleraeindellung schwierig ist (z. B. Sklerastaphylom). Ermöglicht die gleichzeitige Durchführung von Vitrektomie an der Glaskörperbasis und Rissdetektion.
Die tiefe dynamische Skleraeindellung während der geschlossenen Mikrochirurgie ist eine grundlegende Technik zur Erkennung von Rissen in der Nähe der Ora serrata. Sie gilt als unterstützendes Verfahren für die periphere Beobachtung während der Vitrektomie. 4)
Auch bei der Makulalochchirurgie wird empfohlen, nach Induktion der hinteren Glaskörperabhebung die Peripherie mittels Skleraeindellung zu untersuchen. 3) Nach Entfernung der epiretinalen Membran und der inneren Grenzmembran wird ebenfalls auf Risse geprüft. 2)
Weitwinkel-Beobachtungssysteme (Resight, BIOM usw.) unterstützen die Suche nach peripheren Rissen. 4)
Das Schlierenphänomen bezeichnet eine optische Inhomogenität in einem transparenten Medium. Es wird als charakteristisches „streifenförmiges“ Muster beobachtet, wenn Flüssigkeiten mit unterschiedlichen Brechungsindizes gemischt werden. Wenn dieses Phänomen während einer Vitrektomie auftritt, deutet es auf die Stelle der subretinalen Flüssigkeitsdrainage hin, d. h. auf das Vorhandensein eines Risses.
Es gibt zwei Arten von Verfahren, die das Schlierenphänomen nutzen. Ein Vergleich der einzelnen Methoden ist unten dargestellt.
| Methode | Verwendetes Material | Erfolgsrate |
|---|---|---|
| Schwerflüssigkeit (PFO) | Perfluorierte Kohlenwasserstoffflüssigkeit wie C8F18 | 44 % (11 von 25 Augen) |
| DE-TECH transretinale Methode | Trypanblau + 41G Nadel | 80–89 % |
| DE-TECH transskleral | Trypanblau + 30G Nadel | 80–89% |
Bei dieser Technik wird eine perfluorierte Kohlenstoffflüssigkeit wie C8F18 verwendet, um subretinale Flüssigkeit durch den Riss abzuleiten und als Schlierenphänomen sichtbar zu machen. Die berichtete Erfolgsrate beträgt nur 11 von 25 Augen (44 %). 4)
Es handelt sich um eine Technik, bei der Farbstoff (Trypanblau; TB) in den subretinalen Raum injiziert wird, um den Kontrast des Schlierenphänomens durch den Farbstoffabfluss zu verstärken.
Transretinaler Zugang: TB wird mit einer 41G-Nadel durch eine hintere Netzhautinzision injiziert. Anschließend wird unter Perfluorcarbon-Flüssigkeits (PFCL)-Füllung eine dynamische Sklerakompression durchgeführt, um den Farbstoffabfluss aus der Netzhautruptur zu beobachten.
Transskleraler Zugang: Eine 30G-Nadel wird in den am stärksten bullösen (vorgewölbten) Bereich eingestochen, um TB zu injizieren. Die weiteren Schritte sind die gleichen wie beim transretinalen Zugang.
Die Erfolgsrate liegt bei 80–89 %, deutlich höher als bei der Schwerflüssigkeitsmethode. Ein repräsentatives Beispiel ist der Fall eines 82-jährigen Mannes mit totaler Netzhautablösung, bei dem eine durch Sklerastaphylom und Netzhautatrophie verdeckte peripapilläre Ruptur mittels DE-TECH entdeckt wurde.
Es handelt sich um eine Technik, bei der zwei kontinuierliche Kryokoagulationsreihen von der Ora serrata bis zum Äquator angelegt werden, um die Ruptur sichtbar zu machen.
Da die Kryokoagulation selbst auch die Behandlung des Lochs darstellt, hat sie den Vorteil, dass Erkennung und Behandlung gleichzeitig erfolgen können. Eine übermäßige Kryokoagulation birgt jedoch das Risiko von Komplikationen.
Bei dieser Technik wird die Glaskörperbasis von innen durch das Auge mittels eines faseroptischen Endoskops als Lichtquelle direkt beobachtet.
Bei 19 von 20 Fällen (95%) wurde das Loch identifiziert, und es wurden keine Komplikationen berichtet. Die Hauptvorteile sind wie folgt.
Wenn ein Riss nicht direkt erkannt werden kann, wird im Quadranten, in dem aufgrund der Ablösungsmorphologie (Flüssigkeitsverteilung, Vorwölbungsmuster) ein Riss vermutet wird, eine Buckelchirurgie durchgeführt. 95 % der Hauptrisse sollen in diesem vermuteten Bereich lokalisiert sein, und dies wird als letztes Mittel angesehen.
Eine mutmaßliche Buckelung wird in dem Quadranten durchgeführt, in dem aufgrund der Ablösungsform ein Foramen vermutet wird. 95 % der Hauptforamina befinden sich in diesem Bereich, was eine wirksame Strategie darstellt, selbst wenn die direkte Identifikation des Foramens schwierig ist.
Die Ursachen versteckter Foramina können in optisch/anatomische Störungen und lokalisationsbedingte Probleme unterteilt werden.
| Klassifikation | Faktoren | Beispiele |
|---|---|---|
| Vorderer Augenabschnitt | Optische Störung | Hornhauttrübung, kleine Pupille, intraokulare Entzündung |
| Linse | Medientrübung | Katarakt, verbliebene Kortikalisreste |
| Hinterer Augenabschnitt | Glaskörperstörungen | Glaskörpertrübung, Glaskörperblutung, Fibrose |
| Spezifische Stelle | Anatomische Variante | Sklerales Staphylom, Mikroriss |
Die B-Scan-Sonographie wird zur präoperativen Beurteilung eingesetzt, aber die Sensitivität für die Erkennung von Netzhautlöchern variiert zwischen 44 und 100 %. 1) Weitwinkel-Fundusfotografie ersetzt nicht die Fundusuntersuchung. 1)
Trypanblau wird häufig für verschiedene Färbungen in der vitreoretinalen Chirurgie verwendet, kann aber bei Verbleib Netzhauttoxizität verursachen. Nach der DE-TECH ist eine ausreichende intraokulare Spülung erforderlich, um den Farbstoff so weit wie möglich zu entfernen.
Die rhegmatogene Netzhautablösung entsteht, wenn verflüssigter Glaskörper durch einen Netzhautriss (Vollschichtdefekt) in den subretinalen Raum einströmt. 1)
Die hintere Glaskörperabhebung (PVD) entsteht durch die Trennung der hinteren Glaskörperrinde von der inneren Grenzmembran (ILM). 1) Sie spielt eine zentrale Rolle in der Pathogenese der rhegmatogenen Netzhautablösung.
Der natürliche Verlauf von Netzhautrissen und die Wirkung therapeutischer Interventionen sind wie folgt:
Wird die Operation beendet, ohne dass ein Foramen übersehen wurde, kann dies direkt zu einer postoperativen erneuten Netzhautablösung führen. Daher ist die intraoperative Identifizierung okkulter Foramina eine der wichtigsten Voraussetzungen für den Erfolg einer Netzhautablösungs-Operation.
Erkannte Foramina werden mittels Endolaser-Photokoagulation oder Kryokoagulation behandelt, um die Foramenränder an der Netzhaut zu verkleben. Beim Kryokoagulationstest können Erkennung und Behandlung gleichzeitig durchgeführt werden. 4) Gastamponade oder Skleraeindellung werden kombiniert, um die Netzhaut wieder anzulegen.
