शल्यक्रिया के दौरान अव्यक्त छिद्र का पता लगाने की विधि

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस प्रक्रिया के मुख्य बिंदु

• रैग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट (RRD) की सर्जरी की सफलता के लिए, ऑपरेशन के दौरान सभी छिद्रों की पहचान करना अनिवार्य है।
• स्यूडोफेकिक आंखों में 5-22.5% और एफेकिक आंखों में 7-16% मामलों में सर्जरी से पहले छिद्रों की पहचान नहीं हो पाती। ¹⁾
• मुख्य अंतःक्रियात्मक पहचान विधियों में स्क्लेरल इंडेंटेशन, श्लीरेन प्रभाव का उपयोग कर डाई निष्कासन तकनीक (DE-TECH), क्रायोकोएग्यूलेशन परीक्षण और एंडोस्कोपिक अवलोकन शामिल हैं।
• DE-TECH (डाई निष्कासन तकनीक) की सफलता दर 80-89% बताई गई है, और यह गंभीर मामलों में उपयोगी है।
• एंडोस्कोपी श्वेतपटल दबाव के बिना कांचदार आधार के अवलोकन और छिद्र का पता लगाने में सक्षम बनाती है, और 95% पहचान दर की सूचना दी गई है।
• भले ही छिद्र का पता न चले, पृथक्करण आकृति से अनुमानित क्षेत्र में बकलिंग करने वाला अनुमानित दृष्टिकोण 95% मामलों में मुख्य छिद्र को उस क्षेत्र में स्थानीयकृत करता है।

1. अंतर्शल्यक अव्यक्त छिद्र पहचान विधि

रेग्मेटोजेनस रेटिना पृथक्करण की मरम्मत में, सभी कारण छिद्रों की पहचान करना शल्योपरांत पुनर्स्थापन के लिए पूर्व शर्त है। हालांकि, सभी मामलों में शल्यपूर्व या अंतर्शल्यक रूप से छिद्र दिखाई नहीं देते।

रेग्मेटोजेनस रेटिना पृथक्करण की वार्षिक घटना 10-18 प्रति 100,000 व्यक्ति है। 20-40% मोतियाबिंद शल्यक्रिया के बाद होते हैं, और 10% आघात से संबंधित होते हैं। ¹⁾ जितनी जल्दी मरम्मत होगी, पुनर्स्थापन सफलता दर और दृष्टि पूर्वानुमान उतना ही बेहतर होगा। ¹⁾

लेंस की स्थिति और छिद्र पहचान कठिनाई दर के बीच संबंध इस प्रकार है।

• स्वाभाविक लेंस वाली आंख : 2.2 से 4% मामलों में सर्जरी से पहले छेद की पहचान नहीं की जा सकती। ¹⁾
• लेंस रहित आंख : 7 से 16% मामलों में छेद की पहचान करना मुश्किल होता है। ¹⁾
• कृत्रिम लेंस वाली आंख : 5 से 22.5% मामलों में छेद नहीं मिलता, जो सबसे अधिक अनुपात है। ¹⁾

ऐसे गुप्त (occult) छेदों का पता लगाने के लिए सर्जरी के दौरान कई तकनीकें विकसित की गई हैं, और प्रत्येक तकनीक के सिद्धांत, संकेत और सफलता दर को समझना आवश्यक है।

Q कृत्रिम लेंस वाली आंख में छेद का पता लगाना विशेष रूप से कठिन क्यों है?

A

इंट्राओकुलर लेंस से ऑप्टिकल प्रकीर्णन और पश्च कैप्सूल का धुंधलापन परिधीय रेटिना के अवलोकन में बाधा डालता है, जिससे स्वाभाविक लेंस वाली आंख की तुलना में पता लगाने की कठिनाई दर अधिक होती है। इसके अलावा, मोतियाबिंद सर्जरी के बाद होने वाली जालीदार अध:पतन और पोस्टऑपरेटिव सूजन में परिवर्तन भी दृश्यता को कम करने वाले कारक हैं।

2. प्रत्येक तकनीक का सारांश और संकेत

चार मुख्य तकनीकों की तुलना

श्वेतपटल दबाव विधि

सिद्धांत : श्वेतपटल के बाहर से दबाव उपकरण लगाकर परिधीय रेटिना का गतिशील अवलोकन करना।

संकेत : ओरा सेराटा के पास छिद्रों का पता लगाने में उपयोगी। बंद माइक्रोसर्जरी के दौरान गहरे गतिशील श्वेतपटल दबाव के रूप में लागू।

श्लीरेन घटना

सिद्धांत : विभिन्न अपवर्तनांक वाले तरल पदार्थों के मिश्रण से उत्पन्न प्रकाशीय धारीदार पैटर्न। विट्रेक्टॉमी के दौरान देखा जाता है ताकि रेटिना के छेद से सबरेटिनल द्रव (SRF) के निकास को देखा जा सके।

संकेत : व्यापक रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट के मामले जहां छेद का स्थान निर्धारित करना कठिन हो।

क्रायोकोएग्यूलेशन परीक्षण

सिद्धांत : ओरा सेराटा से भूमध्य रेखा तक क्रायोकोएग्यूलेशन की दो सतत पंक्तियाँ लगाना। छेद का तत्काल (बर्फ के गोले में अपारदर्शिता) या विलंबित (कुछ मिनटों के बाद हल्का भूरा परिवर्तन) रूप में दृश्यीकरण।

संकेत : परिधीय छेदों की पहचान। क्रायोकोएग्यूलेशन या लेज़र द्वारा छेद का उपचार भी एक साथ किया जा सकता है। ⁴⁾

एंडोस्कोपी

सिद्धांत : फाइबर ऑप्टिक एंडोस्कोप को प्रकाश स्रोत के रूप में उपयोग करके आंख के अंदर से अवलोकन करना।

संकेत : वे मामले जहां श्वेतपटल संपीड़न कठिन है (जैसे श्वेतपटल स्टेफिलोमा)। कांचदार आधार शेविंग और छिद्र का पता लगाना एक साथ किया जा सकता है।

श्वेतपटल संपीड़न विधि (इंडेंटेशन)

बंद माइक्रोसर्जरी के दौरान गहरी गतिशील श्वेतपटल संपीड़न, ओरा सेराटा के पास छिद्रों का पता लगाने के लिए उपयोगी एक बुनियादी तकनीक है। इसे विट्रेक्टॉमी के दौरान परिधीय अवलोकन का समर्थन करने वाली प्रक्रिया के रूप में माना जाता है। ⁴⁾

मैक्यूलर होल सर्जरी में भी, पश्च कांचदार पृथक्करण प्रेरित करने के बाद श्वेतपटल संपीड़न द्वारा परिधि की जांच करने की प्रक्रिया की सिफारिश की जाती है। ³⁾ रेटिनल प्रीमेम्ब्रेन और आंतरिक सीमित झिल्ली हटाने के बाद भी छिद्रों की उपस्थिति की जाँच की जाती है। ²⁾

विस्तृत दृश्य अवलोकन प्रणाली (Resight, BIOM, आदि) परिधीय छिद्रों की खोज में सहायता करती हैं। ⁴⁾

श्लीरेन घटना का उपयोग करने वाली प्रक्रिया

श्लीरेन घटना (Schlieren phenomenon) एक पारदर्शी माध्यम में ऑप्टिकल असमानता को संदर्भित करती है। विभिन्न अपवर्तनांक वाले तरल पदार्थों के मिश्रण पर इसे विशिष्ट ‘धारीदार’ पैटर्न के रूप में देखा जाता है। यदि विट्रेक्टॉमी के दौरान यह घटना देखी जाती है, तो यह सबरेटिनल द्रव के निकास स्थल, अर्थात् एक छिद्र की उपस्थिति को इंगित करता है।

श्लीरेन घटना का उपयोग करने वाली दो प्रकार की प्रक्रियाएँ हैं। प्रत्येक विधि की तुलना नीचे दी गई है।

विधि	प्रयुक्त सामग्री	सफलता दर
भारी तरल (PFO)	C8F18 जैसे पेरफ्लूरोकार्बन तरल	44% (25 आँखों में से 11)
DE-TECH ट्रांसरेटिनल विधि	ट्रिपैन ब्लू + 41G सुई	80-89%
DE-TECH ट्रांसस्क्लेरल विधि	ट्रिपैन ब्लू + 30G सुई	80-89%

भारी तरल (PFO) विधि

यह C8F18 जैसे पेरफ्लूरोकार्बन तरल का उपयोग करके छिद्र से सबरेटिनल द्रव को निकालने और इसे श्लीरेन घटना के रूप में दृश्यमान बनाने की तकनीक है। रिपोर्ट की गई सफलता दर 25 आँखों में से 11 आँखें (44%) है। ⁴⁾

DE-TECH (डाई-एन्हांस्ड टेक्नीक फॉर ऑकल्ट ब्रेक्स)

यह एक तकनीक है जिसमें डाई (ट्रिपैन ब्लू; TB) को सबरेटिनल स्पेस में इंजेक्ट किया जाता है, ताकि डाई के निष्कासन द्वारा श्लीरेन घटना के कंट्रास्ट को बढ़ाया जा सके।

ट्रांसरेटिनल विधि: 41G सुई का उपयोग करके पश्च रेटिनल चीरा के माध्यम से TB इंजेक्ट किया जाता है। फिर, पेरफ्लूरोकार्बन तरल (PFCL) भराव के तहत गतिशील स्क्लेरल संपीड़न किया जाता है, और छिद्र से डाई के निष्कासन का अवलोकन किया जाता है।

ट्रांसस्क्लेरल विधि: 30G सुई को सबसे अधिक बुलस (उभरे हुए) भाग में डालकर TB इंजेक्ट किया जाता है। आगे की प्रक्रिया ट्रांसरेटिनल विधि के समान है।

सफलता दर 80-89% है, जो भारी तरल विधि से काफी अधिक है। एक प्रतिनिधि उदाहरण में, 82 वर्षीय पुरुष के कुल रेटिना डिटेचमेंट के मामले में, स्क्लेरल स्टेफिलोमा और रेटिनल शोष द्वारा छिपे हुए पेरिपैपिलरी छिद्र को DE-TECH द्वारा खोजा गया।

क्रायोकोएग्यूलेशन परीक्षण (ग्रिफिथ विधि)

यह एक तकनीक है जिसमें ओरा सेराटा से भूमध्य रेखा तक क्रायोकोएग्यूलेशन की दो सतत पंक्तियाँ लगाई जाती हैं, ताकि छिद्र को दृश्यमान किया जा सके।

• तत्काल प्रकार : बर्फ के गोले (क्रायोबॉल) में छेद अपारदर्शिता के रूप में दिखाई देता है।
• विलंबित प्रकार : क्रायोकोएग्यूलेशन समाप्त होने के कुछ मिनट बाद, छेद हल्के भूरे रंग के परिवर्तन के रूप में स्पष्ट हो जाता है।

क्रायोकोएग्यूलेशन स्वयं छेद के उपचार का काम भी करता है, इसलिए इसका लाभ यह है कि पता लगाना और उपचार एक साथ किया जा सकता है। हालांकि, अत्यधिक क्रायोकोएग्यूलेशन जटिलताओं के जोखिम के साथ आता है।

एंडोस्कोपिक विधि (किता और योशिमुरा, 2011 रिपोर्ट)

यह एक ऐसी तकनीक है जिसमें फाइबर ऑप्टिक एंडोस्कोप को प्रकाश स्रोत के रूप में उपयोग करके आंख के अंदर से कांच के आधार को सीधे देखा जाता है।

20 में से 19 मामलों (95%) में छेद की पहचान की गई, और कोई जटिलता रिपोर्ट नहीं की गई। मुख्य लाभ इस प्रकार हैं।

• विस्तृत देखने का कोण और उच्च छवि रिज़ॉल्यूशन
• श्वेतपटल संपीड़न की आवश्यकता नहीं
• पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर से बचना
• कांचदार आधार शेविंग और फटन का पता लगाना एक साथ करना

अनुमानित दृष्टिकोण

जब सीधे फटन का पता नहीं लगाया जा सकता है, तो विच्छेदन के आकार (द्रव वितरण, उभार पैटर्न) से अनुमानित चतुर्थांश में बकलिंग की जाती है। मुख्य फटन का 95% इस अनुमानित क्षेत्र में स्थित माना जाता है, और इसे अंतिम उपाय के रूप में माना जाता है।

Q यदि सर्जरी के दौरान छिपा हुआ छेद न मिले तो क्या करें?

A

डिटैचमेंट के आकार के आधार पर जिस क्वाड्रेंट में छेद होने का अनुमान हो, वहां अनुमानित बकलिंग की जाती है। 95% मुख्य छेद इसी क्षेत्र में स्थित होते हैं, इसलिए यह एक प्रभावी रणनीति है, भले ही छेद की सीधी पहचान मुश्किल हो।

3. छेद का पता लगाने में बाधा डालने वाले कारक और ऑपरेशन के दौरान निदान विधियाँ

छिपे हुए छेद के कारणों को ऑप्टिकल/शारीरिक बाधाओं और स्थानीय समस्याओं में वर्गीकृत किया जा सकता है।

वर्गीकरण	कारक	उदाहरण
पूर्वकाल खंड	प्रकाशीय बाधा	कॉर्नियल धुंधलापन, छोटी पुतली, अंतःनेत्र सूजन
लेंस	मीडिया अपारदर्शिता	मोतियाबिंद, अवशिष्ट कॉर्टिकल टुकड़े
पश्च नेत्र खंड	कांचाभ विकार	कांचाभ धुंधलापन, कांचाभ रक्तस्राव, रेशेदारीकरण
विशिष्ट स्थल	शारीरिक विविधता	श्वेतपटल स्टैफिलोमा, सूक्ष्म विदर

बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड का उपयोग प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के लिए किया जाता है, लेकिन छिद्र का पता लगाने में इसकी संवेदनशीलता 44-100% तक भिन्न होती है। ¹⁾ वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी फंडस परीक्षा का विकल्प नहीं है। ¹⁾

4. जटिलताएं और सावधानियां

प्रत्येक प्रक्रिया में सावधानियां

ऑपरेशन के दौरान उपयोग की जाने वाली सभी तकनीकों में विशिष्ट जोखिम होते हैं। निम्नलिखित बिंदुओं पर पर्याप्त ध्यान दें।

DE-TECH (डाई एलिमिनेशन तकनीक) : बचे हुए ट्रिपैन ब्लू से रेटिना विषाक्तता का जोखिम। ट्रांसरेटिनल मार्ग में 41G सुई से आईट्रोजेनिक छिद्र, ट्रांसस्क्लेरल मार्ग में कोरॉइडल रक्तस्राव की संभावना।

क्रायोकोएग्यूलेशन टेस्ट : अत्यधिक क्रायोकोएग्यूलेशन प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (PVR) को प्रेरित कर सकता है। इसे न्यूनतम करना महत्वपूर्ण है।

स्क्लेरल इंडेंटेशन : पोस्टऑपरेटिव सूजन या प्रोलिफेरेटिव परिवर्तनों को बढ़ा सकता है।

पश्च कांचीय पृथक्करण प्रेरण के दौरान : आईट्रोजेनिक छिद्र का जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है। ³⁾

परिधीय कांचाभ शेविंग : उपकरण बदलते समय कांचाभ पर कर्षण हो सकता है, जिससे छिद्र बनने का जोखिम होता है। उचित तकनीक द्वारा इसे न्यूनतम किया जाता है। ²⁾

Q क्या DE-TECH में उपयोग किया जाने वाला ट्रिपैन ब्लू आंख के अंदर सुरक्षित है?

A

ट्रिपैन ब्लू का उपयोग विट्रोरेटिनल सर्जरी में विभिन्न धुंधलापन के लिए व्यापक रूप से किया जाता है, लेकिन यदि यह रह जाता है तो रेटिना विषाक्तता पैदा कर सकता है। DE-TECH के बाद, पर्याप्त इंट्राओकुलर सिंचाई की जानी चाहिए और जितना संभव हो सके डाई को हटाना आवश्यक है।

5. रोग की पृष्ठभूमि: अव्यक्त छिद्र समस्या क्यों हैं?

रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट तब होता है जब द्रवीभूत कांच का द्रव रेटिना में पूर्ण-मोटाई के छिद्र (रेटिनल ब्रेक) के माध्यम से सबरेटिनल स्पेस में प्रवेश करता है। ¹⁾

पोस्टीरियर विट्रियस डिटेचमेंट (PVD) पोस्टीरियर विट्रियस कॉर्टेक्स और आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM) के पृथक्करण के कारण होता है। ¹⁾ यह रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट के रोगजनन में केंद्रीय भूमिका निभाता है।

रेटिनल ब्रेक का प्राकृतिक इतिहास और उपचार हस्तक्षेप का प्रभाव इस प्रकार है:

• अनुपचारित घोड़े की नाल के आकार का ब्रेक : कम से कम आधे मामले रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट में बढ़ जाते हैं। ¹⁾
• ब्रेक उपचार के बाद : रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट का जोखिम 5% से कम हो जाता है। ¹⁾
• तीव्र पोस्टीरियर विट्रियस डिटेचमेंट के बाद भी ब्रेक न होने पर : लगभग 2% मामलों में कुछ हफ्तों के भीतर नया ब्रेक विकसित होता है। ¹⁾

यदि छिद्र का पता लगाए बिना सर्जरी समाप्त की जाती है, तो यह सीधे पोस्टऑपरेटिव पुनः विच्छेदन का कारण बन सकता है। इसलिए, अव्यक्त छिद्रों की ऑपरेशन के दौरान पहचान रेटिना डिटेचमेंट मरम्मत सर्जरी की सफलता के लिए सबसे महत्वपूर्ण आवश्यकताओं में से एक है।

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षणों में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

DE-TECH या एंडोस्कोपी जैसी कुछ प्रक्रियाएं सभी सुविधाओं में स्थापित मानक प्रक्रियाएं नहीं हैं, बल्कि विशेष केंद्रों में उन्नत प्रक्रियाओं के रूप में मानी जा सकती हैं। प्रत्येक प्रक्रिया का संकेत उपचार करने वाले चिकित्सक द्वारा मामले के अनुसार निर्धारित किया जाता है।

Q छिद्र का उपचार (बंद करना) कैसे किया जाता है?

A

पता लगाए गए छिद्रों पर एंडोलेज़र फोटोकोएग्यूलेशन या क्रायोकोएग्यूलेशन किया जाता है ताकि छिद्र के किनारों को रेटिना से चिपकाया जा सके। क्रायोकोएग्यूलेशन परीक्षण में पता लगाना और उपचार एक साथ किया जा सकता है। ⁴⁾ गैस टैम्पोनेड या स्क्लेरल बकलिंग को मिलाकर रेटिना को पुनः स्थापित किया जाता है।

6. संदर्भ

1. Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
3. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
4. Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.