Скрининг глаукомы — это программа обследований для раннего выявления глаукомы на бессимптомной стадии и предотвращения необратимой потери зрения. Глаукома — это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся повреждением зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки5)9), и во многих случаях она медленно прогрессирует и на начальных этапах протекает бессимптомно2).
По состоянию на 2020 год число пациентов с глаукомой в мире оценивалось примерно в 76 миллионов (распространенность 3,54%)2). Прогнозируется, что к 2040 году оно возрастет до 111,8 миллиона2). Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет около 69% всех случаев2).
По меньшей мере половина заболевших не диагностирована и не лечится, а в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи эта доля еще выше2). В США глаукома является второй причиной необратимой слепоты, но у чернокожих и латиноамериканцев — первой2).
Основными факторами риска первичной открытоугольной глаукомы являются следующие6)7).
Повышенное внутриглазное давление
Пожилой возраст
Семейный анамнез (родственники первой степени)
Чернокожая или латиноамериканская раса
Близорукость (миопия)
Тонкая центральная толщина роговицы
Сахарный диабет
Распространенность среди лиц в возрасте 75 лет и старше составляет 23,2% у чернокожих и 9,4% у белых, что указывает на значительные расовые различия2).
QПочему необходим скрининг глаукомы?
A
Глаукома на ранних стадиях протекает бессимптомно и медленно прогрессирует, поэтому по меньшей мере половина пациентов остаются недиагностированными2). Без лечения она приводит к необратимой слепоте, однако раннее выявление и соответствующее лечение могут предотвратить потерю зрения. Особенно в группах высокого риска распространенность высока, поэтому целенаправленный скрининг позволяет эффективно выявлять недиагностированные случаи1)2).
2. Национальные руководства и рекомендации по скринингу
Рекомендации по скринингу национальных и международных организаций существенно различаются1).
Организация
Рекомендация для общей популяции
Примечания
AAO
Обследование в 40 лет
Раньше при наличии факторов риска1)
USPSTF
Не рекомендуется
Недостаточно доказательств1)
EGS
Не рекомендуется
Эффективность и экономическая эффективность неизвестны1)8)
ВОЗ считает скрининг общей популяции неэкономически эффективным, но рекомендует регулярные обследования для групп высокого риска (пожилые люди, семейный анамнез, определенные расы/этносы, женщины, социально уязвимые)1).
Панамериканская офтальмологическая академия (PAAO) также не рекомендует скрининг общей популяции, но советует обследования для групп высокого риска старше 65 лет, с положительным семейным анамнезом или африканского происхождения1).
В странах Африки к югу от Сахары, в порядке исключения, совместные рекомендации с ICO предлагают оппортунистический скрининг для общей популяции с 35 лет1).
В руководствах Японского общества глаукомы подчеркивается, что оценка диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки является основой диагностики глаукомы9). Эпидемиологические данные исследования Тадзими показывают, что глаукома с нормальным давлением встречается часто, и многие случаи пропускаются при измерении только внутриглазного давления9).
Комплексное офтальмологическое обследование, включающее скрининг глаукомы, включает следующие компоненты 5)6).
Оценка остроты зрения
Измерение внутриглазного давления (тонометр Гольдмана как стандарт)
Осмотр переднего отрезка глаза (включая оценку угла)
Осмотр диска зрительного нерва и глазного дна
Исследование поля зрения и ОКТ при необходимости
ОКТ широко используется как вспомогательное исследование для диагностики глаукомы, однако диагностика глаукомы только на основании ОКТ должна быть избегаема 5)8). Совместимость измерений между различными приборами ОКТ отсутствует 5)8).
QПочему скрининг глаукомы в общей популяции не рекомендуется?
A
Из-за низкой распространенности глаукомы в общей популяции чувствительность и специфичность текущих скрининговых тестов недостаточны, что приводит к большому количеству ложноположительных результатов и рискам гипердиагностики и ненужного лечения 1). USPSTF, EGS и Всемирная ассоциация глаукомы пришли к выводу, что нет достаточных доказательств улучшения клинических исходов при скрининге 1). С другой стороны, целевой скрининг, ограниченный группами высокого риска, улучшает положительную прогностическую ценность и является более экономически эффективным 1)2).
Целевой скрининг групп высокого риска имеет более высокую клиническую полезность и экономическую эффективность по сравнению со скринингом общей популяции 1)2).
В обзоре Allison и соавт., исследование SToP Glaucoma Study в Балтиморе провело скрининг на уровне сообщества, в основном среди афроамериканцев в возрасте 50 лет и старше. 39,5% прошедших скрининг были направлены на углубленное обследование, и у 51% из них была диагностирована глаукома 2).
Ladapo и соавт. оценили, что скрининг чернокожих в возрасте 80 лет и старше может снизить распространенность слепоты на 10,9%. Повторный скрининг с 50 лет может снизить недиагностированную глаукому на 33%, нарушение зрения на 6,8% и слепоту на 9,9% 2).
В США Medicare покрывает ежегодное обследование на глаукому для следующих групп высокого риска 2).
В модели марковского анализа решений Tang и др. в Китае ICER (инкрементальный коэффициент затрат-эффективности) для скрининга PACG и первичной открытоугольной глаукомы в сельской местности составил 1 280 долларов, и скрининг может предотвратить 246 лет слепоты на 100 000 человек в сельской местности и 1 325 лет в городской местности 2).
Метод: Применение глубокого обучения (DL) к цветным фотографиям глазного дна (CFP) для автоматического обнаружения соотношения экскавации/диска зрительного нерва (CDR) и дефектов слоя нервных волокон сетчатки 3)
Преимущества: Устраняет межэкспертную вариабельность и обеспечивает объективную и единообразную оценку. В сочетании с телемедициной применим для удаленного скрининга 3)
Проблемы: Смещение по тяжести заболевания в обучающих данных, недостаток этнического разнообразия, не установлен минимальный порог обнаружения GON 3)
ИИ-анализ ОКТ и периметрии
ОКТ: Анализ данных толщины RNFL и внутреннего слоя макулы с помощью DL для автоматического определения глаукоматозных изменений 3)
Периметрия: Исследование обнаружения аномалий с помощью распознавания образов в результатах периметрии 3)
Перспективы: Интегрированный ИИ-анализ данных CFP, ОКТ и периметрии обещает достижение диагностической точности, превосходящей одномодальные подходы 3)
Миоцилин (MYOC) : Первый идентифицированный ген глаукомы, участвующий примерно в 5% случаев первичной открытоугольной глаукомы4)
CYP1B1 : Участвует примерно в 20% случаев первичной врожденной глаукомы4)
Каскадный скрининг : Клинический каскадный скрининг с использованием семейного анамнеза эффективен; в тасманийском исследовании число необходимых скринингов (NNS) для выявления одного случая составило 19 (по сравнению с 68 в общей популяции)4)
Полигенный показатель риска (PRS)
Обзор : Количественно оценивает совокупный эффект сотен генетических вариантов и стратифицирует индивидуальный риск развития глаукомы4)
Применение : 80% родственников первой степени не имеют высокого риска и могут быть выписаны, что позволяет сосредоточить ресурсы на оставшихся 20%4)
Проблемы : Большинство GWAS основаны на популяциях североевропейского происхождения; применимость к другим этническим группам, таким как африканские популяции, еще не проверена4)
В Роттердамском исследовании пожизненный риск развития глаукомы у родственников первой степени пациентов с глаукомой составил 22,0%, что примерно в 10 раз выше, чем 2,3% в контрольной группе4). Это обеспечивает научное обоснование скрининга на основе семейного анамнеза.
Mackey и др. отмечают, что для повышения клинической полезности PRS необходимо обеспечить этническое разнообразие в GWAS4). Связь гена LOXL1 с эксфолиативной глаукомой показывает разные результаты в азиатских и африканских популяциях, и универсальное применение PRS, основанного только на скандинавских данных, имеет ограничения4).
При клиническом внедрении PRS остаются этические вопросы: когда сообщать семье о риске, выявленном при неонатальном генетическом тестировании, когда начинать клинический скрининг и как решать проблемы грамотности в вопросах здоровья4).
В обзоре Camara и др. показан потенциал мультимодального ИИ-анализа, объединяющего фотографии глазного дна, ОКТ и исследования поля зрения3). Однако существует множество проблем для клинического внедрения, таких как смещение по тяжести заболевания и условиям в обучающих данных, а также отсутствие установленного минимального порога для обнаружения GON3).
Уточнение определения групп высокого риска и практическое применение стратификации риска с помощью PRS
Распространение дистанционного скрининга с использованием телемедицины и смартфонов
Валидация и стандартизация автоматической оценки фотографий глазного дна и ОКТ с помощью глубокого обучения
Создание эффективной системы направления во взаимодействии с врачами первичного звена
Разработка стратегий улучшения доступа для социально уязвимых групп
QМожно ли в будущем прогнозировать риск глаукомы с помощью генетического тестирования?
A
Разработка полигенного показателя риска (PRS) продвигается, и становится возможным оценивать индивидуальный риск развития глаукомы на основе совокупного эффекта нескольких генетических мутаций4). Однако в настоящее время большинство исследовательских данных основано на скандинавских популяциях, и их применимость к другим этническим группам не проверена. Кроме того, необходимо решить этические вопросы, такие как время раскрытия информации о генетическом риске и соответствующие меры4). Для клинического внедрения требуются дальнейшие исследования.
