O rastreamento de glaucoma é um programa de exames para detectar precocemente o glaucoma em estágio assintomático, a fim de prevenir a perda irreversível da visão. O glaucoma é uma neuropatia óptica crônica progressiva caracterizada por danos ao nervo óptico e à camada de fibras nervosas da retina5)9), geralmente progredindo lentamente e sendo assintomático nos estágios iniciais 2).
Em 2020, estima-se que o número de pacientes com glaucoma no mundo seja de cerca de 76 milhões (prevalência de 3,54%) 2). Projeta-se que aumente para 111,8 milhões até 2040 2). O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) representa cerca de 69% de todos os casos 2).
Pelo menos metade dos afetados não são diagnosticados nem tratados, e a proporção é ainda maior em áreas com acesso limitado a cuidados de saúde 2). Nos EUA, o glaucoma é a segunda causa de cegueira irreversível, mas a primeira entre negros e hispânicos 2).
A prevalência em maiores de 75 anos é de 23,2% em negros e 9,4% em brancos, indicando uma grande disparidade racial2).
QPor que o rastreamento do glaucoma é necessário?
A
Como o glaucoma é assintomático nos estágios iniciais e progride lentamente, pelo menos metade dos pacientes permanece sem diagnóstico2). Se não tratado, leva à cegueira irreversível, mas a perda de visão pode ser prevenida com detecção precoce e tratamento adequado. Especialmente em grupos de alto risco com alta prevalência, o rastreamento direcionado pode encontrar eficientemente casos não diagnosticados1)2).
2. Diretrizes de diferentes países e recomendações de rastreamento
As recomendações de rastreamento de diferentes países e organizações internacionais variam amplamente, como segue1).
Organização
Recomendação para a população geral
Observações
AAO
Exame aos 40 anos
Se houver fatores de risco, mais cedo 1)
USPSTF
Não recomenda
Evidência insuficiente 1)
EGS
Não recomenda
Eficácia e custo-efetividade desconhecidos 1)8)
A OMS recomenda exames regulares para grupos de alto risco (idosos, histórico familiar, raças/etnias específicas, mulheres, grupos socialmente vulneráveis), embora considere o rastreamento populacional geral de baixo custo-benefício 1).
A Associação Pan-Americana de Oftalmologia (PAAO) também não recomenda o rastreamento populacional geral, mas recomenda exames para grupos de alto risco, como maiores de 65 anos, histórico familiar positivo e descendência africana 1).
Na África subsaariana, excepcionalmente, as diretrizes conjuntas com o ICO recomendam rastreamento na consulta para a população geral acima de 35 anos 1).
As diretrizes da Sociedade Japonesa de Glaucoma enfatizam que a avaliação do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina é a base do diagnóstico do glaucoma9). Dados epidemiológicos baseados no Estudo Tajimi mostram que o glaucoma de pressão normal é comum, e sabe-se que muitos casos são perdidos se apenas a medição da pressão intraocular for utilizada 9).
Exame do segmento anterior (incluindo avaliação do ângulo da câmara anterior)
Exame do disco óptico e fundo de olho
Exame de campo visual e OCT, se necessário
A OCT é amplamente utilizada como exame auxiliar no diagnóstico de glaucoma, mas o diagnóstico de glaucoma apenas com OCT deve ser evitado 5)8). Não há compatibilidade de medidas entre diferentes dispositivos de OCT5)8).
QPor que a triagem de glaucoma na população geral não é recomendada?
A
Devido à baixa prevalência de glaucoma na população geral, a sensibilidade e especificidade dos testes de triagem atuais são insuficientes, resultando em muitos falsos positivos e risco de sobrediagnóstico e tratamento desnecessário 1). USPSTF, EGS e a Associação Mundial de Glaucoma concluíram que não há evidências suficientes de que a triagem melhore os desfechos clínicos 1). Por outro lado, a triagem direcionada a grupos de alto risco melhora o valor preditivo positivo e a relação custo-efetividade 1)2).
A triagem direcionada a grupos de alto risco tem maior utilidade clínica e custo-efetividade em comparação com a triagem populacional geral 1)2).
Na revisão de Allison et al., o Estudo SToP Glaucoma em Baltimore, que teve como alvo principalmente afro-americanos com mais de 50 anos por meio de triagem comunitária, mostrou que 39,5% dos triados foram encaminhados para exames adicionais e 51% dos que compareceram foram diagnosticados com glaucoma2).
Ladapo et al. estimaram que a triagem de negros com mais de 80 anos poderia reduzir a prevalência de cegueira em 10,9%. Com triagem repetida a partir dos 50 anos, o glaucoma não diagnosticado poderia ser reduzido em 33%, a deficiência visual em 6,8% e a cegueira em 9,9% 2).
Nos Estados Unidos, o Medicare cobre o exame anual de glaucoma para os seguintes grupos de alto risco 2).
No modelo de Markov de análise de decisão na China por Tang et al., a RCEI (razão de custo-efetividade incremental) para triagem de PACG e glaucoma primário de ângulo aberto em áreas rurais foi calculada em US$ 1.280, e estimou-se que a triagem poderia prevenir 246 anos de perda de visão por 100.000 pessoas em áreas rurais e 1.325 anos em áreas urbanas 2).
Método: Aplicar aprendizado profundo (DL) em fotografias coloridas de fundo de olho (CFP) para detectar automaticamente a relação escavação/disco óptico (CDR) e defeitos da camada de fibras nervosas da retina3)
Vantagens: Elimina a variabilidade entre examinadores, permitindo julgamento objetivo e uniforme. Pode ser aplicado em triagem remota quando combinado com telemedicina3)
Desafios: Viés de gravidade da doença nos dados de treinamento, falta de diversidade étnica e limite mínimo de detecção de GON não estabelecido 3)
Análise de IA de OCT e Teste de Campo Visual
OCT: Analisar dados de espessura da RNFL e espessura da camada interna da mácula com DL para avaliação automática de alterações glaucomatosas 3)
Teste de Campo Visual: A detecção de anormalidades por reconhecimento de padrões nos resultados do teste de campo visual está sendo pesquisada 3)
Perspectivas: A análise integrada de IA de dados de CFP, OCT e campo visual deve alcançar precisão diagnóstica superior a qualquer modalidade isolada 3)
Miosilina (MYOC): Primeiro gene de glaucoma identificado, envolvido em cerca de 5% dos glaucomas de ângulo aberto primário4)
CYP1B1: Envolvido em cerca de 20% dos glaucomas congênitos primários4)
Triagem em Cascata: A triagem clínica em cascata usando histórico familiar é eficaz; no estudo da Tasmânia, o número necessário para triagem (NNS) para encontrar um caso foi 19 (comparado a 68 na população geral)4)
Escore de Risco Poligênico (PRS)
Visão Geral: Quantifica o efeito cumulativo de centenas de variantes genéticas para estratificar o risco individual de desenvolver glaucoma4)
Aplicação: 80% dos parentes de primeiro grau não são de alto risco e podem receber alta, enquanto os 20% restantes podem concentrar recursos4)
Desafios: A maioria dos GWAS é baseada em populações do norte da Europa, e a aplicabilidade a outros grupos étnicos, como africanos, não foi verificada4)
No estudo de Rotterdam, o risco ao longo da vida de glaucoma em parentes de primeiro grau de pacientes com glaucoma foi de 22,0%, cerca de 10 vezes maior que os 2,3% no grupo controle4). Isso fornece a base científica para a triagem baseada no histórico familiar.
Mackey et al. apontam que garantir a diversidade étnica nos GWAS é essencial para aumentar a utilidade clínica do PRS4). A associação do gene LOXL1 com glaucoma esfoliativo mostrou resultados diferentes em populações asiáticas e africanas, limitando a aplicação universal do PRS baseado apenas em dados de populações nórdicas4).
Na implementação clínica do PRS, permanecem questões éticas como quando informar a família sobre os riscos detectados no teste genético neonatal, quando iniciar o rastreio clínico e como lidar com problemas de alfabetização em saúde4).
Na revisão de Camara et al., foi demonstrado o potencial da análise multimodal de IA integrando fotografia de fundo, OCT e exame de campo visual3). No entanto, ainda existem muitos desafios para a implementação clínica, como viés de gravidade da doença nos dados de treinamento, viés de configuração e a não definição do limite mínimo para detecção de GON3).
Refinamento da definição de grupos de alto risco e aplicação prática da estratificação de risco usando PRS
Disseminação do rastreio remoto usando telemedicina e smartphones
Validação e padronização da avaliação automática de fotografia de fundo e OCT por aprendizado profundo
Construção de um sistema de encaminhamento eficiente em colaboração com médicos de atenção primária
Desenvolvimento de estratégias para melhorar o acesso de grupos socialmente vulneráveis
QÉ possível prever o risco de glaucoma no futuro por meio de testes genéticos?
A
O desenvolvimento do Escore de Risco Poligênico (PRS) está em andamento, permitindo estimar o risco individual de desenvolver glaucoma com base no efeito cumulativo de múltiplas mutações genéticas4). No entanto, atualmente, a maioria dos dados de pesquisa é baseada em populações do norte da Europa, e a aplicabilidade a outros grupos étnicos não foi verificada. Além disso, questões éticas como o momento da divulgação das informações de risco genético e os métodos de manejo precisam ser resolvidas4). A implementação clínica requer mais pesquisas.
