Glôcôm là bệnh thần kinh thị giác tiến triển, và yếu tố nguy cơ duy nhất có thể điều chỉnh được là nhãn áp 1)3). Điều trị bằng thuốc hiện nay nhằm hạ nhãn áp và làm chậm tiến triển tổn thương thần kinh thị giác.
Đối với glôcôm mạn tính, điều trị bằng thuốc được bắt đầu trước, với nguyên tắc đạt hiệu quả tối đa với số lượng thuốc và tác dụng phụ tối thiểu. Vì việc nhỏ mắt tiếp tục suốt đời, nguyên tắc cơ bản là “bắt đầu với một loại thuốc và hạn chế tối đa ở hai loại thuốc”.
Thuốc nhỏ mắt glôcôm hạ nhãn áp bằng cách ức chế sản xuất thủy dịch hoặc thúc đẩy dòng chảy ra của thủy dịch 1)2)3).
| Cơ chế tác dụng | Nhóm thuốc |
|---|---|
| Thúc đẩy dòng chảy ra của thủy dịch (đường phụ) | PGA (thuốc chủ vận thụ thể FP) · Thuốc chủ vận thụ thể EP2 |
| Thúc đẩy dòng chảy ra của thủy dịch (đường chính) | Thuốc ức chế ROCK · Thuốc co đồng tử |
| Thúc đẩy thoát thủy dịch (đường chính + đường phụ) | Thuốc chủ vận thụ thể EP2 |
| Ức chế sản xuất thủy dịch | Thuốc chẹn beta, CAI, thuốc chủ vận α₂ |
| Ức chế sản xuất thủy dịch + thúc đẩy thoát lưu | Thuốc chủ vận α₂, thuốc chẹn α₁β |
Thuốc liên quan đến prostaglandin (PGA) là lựa chọn đầu tiên vì tác dụng hạ nhãn áp mạnh nhất và ít tác dụng phụ toàn thân 1)2)3). Nếu hiệu quả không đủ, thêm thuốc chẹn beta, sau đó thêm một trong các thuốc: CAI, thuốc chủ vận α₂, hoặc thuốc ức chế ROCK. Điều trị tăng nhãn áp bằng thuốc cũng tuân theo các bước tương tự như POAG, nhưng quyết định bắt đầu điều trị dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân 4).
Theo Nghiên cứu Tajimi, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp ở người từ 40 tuổi trở lên là 5,0%, và khoảng 70% trong số đó là bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường 1). Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (nghĩa rộng) được báo cáo là 3,9-4,0%. Năm 2020, số bệnh nhân POAG trên toàn thế giới ước tính khoảng 53 triệu người 3).
Trong bệnh tăng nhãn áp, một bệnh mãn tính với ít triệu chứng chủ quan, sự tuân thủ điều trị bằng thuốc nhỏ mắt rất kém. Nhiều bệnh nhân được kê đơn thuốc nhỏ mắt tăng nhãn áp lần đầu bỏ điều trị sau khoảng một năm 1). Để cải thiện sự tuân thủ, nên đơn giản hóa phác đồ điều trị (chọn chế phẩm có số lần nhỏ ít hơn hoặc chế phẩm phối hợp), giáo dục bệnh nhân và giao tiếp hiệu quả 2).
Điều trị tăng nhãn áp bằng thuốc bắt đầu với pilocarpin (thuốc chủ vận phó giao cảm) là thuốc nhỏ mắt đầu tiên được sử dụng trong nhiều năm. Vào những năm 1970, timolol (thuốc chẹn beta) xuất hiện và được sử dụng rộng rãi như lựa chọn đầu tiên mặc dù có vấn đề về tác dụng phụ toàn thân. Sau khi latanoprost (PGA) được phê duyệt vào những năm 1990, vai trò lựa chọn đầu tiên chuyển sang PGA nhờ tác dụng hạ nhãn áp mạnh và tiện lợi khi dùng một lần mỗi ngày. Năm 2014, ripasudil (thuốc ức chế ROCK) được phê duyệt lần đầu tiên trên thế giới, và năm 2018, omidenepag isopropyl (thuốc chủ vận thụ thể EP2) được phê duyệt, tiếp tục mở rộng các lựa chọn thuốc.
Bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát là bệnh mãn tính tiến triển, và về nguyên tắc, điều trị bằng thuốc nhỏ mắt cần được tiếp tục suốt đời. Hạ nhãn áp là phương pháp điều trị duy nhất dựa trên bằng chứng, và ngừng thuốc nhỏ mắt dẫn đến tăng nhãn áp và nguy cơ tiến triển tổn thương thần kinh thị giác. Dữ liệu cho thấy nhiều bệnh nhân bỏ điều trị sau khoảng một năm kể từ đơn thuốc đầu tiên, do đó duy trì sự tuân thủ là rất quan trọng. Sử dụng thuốc nhỏ mắt phối hợp và học kỹ thuật nhỏ mắt đúng cách có hiệu quả để tiếp tục điều trị.
Các tình trạng bệnh lý chính được chỉ định điều trị bằng thuốc như sau:
Điều quan trọng là phải thu thập đầy đủ dữ liệu cơ bản về nhãn áp, góc, đáy mắt và thị trường trước khi bắt đầu điều trị1).
| Giai đoạn glôcôm | Nhãn áp mục tiêu |
|---|---|
| Sớm | ≤19 mmHg |
| Trung gian | ≤16 mmHg |
| Muộn | ≤14 mmHg |
Cũng được khuyến cáo đặt mục tiêu hạ nhãn áp 20-30% so với nhãn áp khi không điều trị (2B)1).
Nhãn áp mục tiêu không phải là tuyệt đối. Có những trường hợp tiến triển nhanh dù đạt nhãn áp mục tiêu, và cũng có trường hợp không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm dù không đạt mục tiêu1). Ngay cả khi điều trị hạ nhãn áp đầy đủ, một số trường hợp, đặc biệt ở giai đoạn muộn, vẫn tiến triển, do đó phát hiện sớm và điều trị sớm rất quan trọng (1A)1).
Trong tăng nhãn áp, độ mỏng giác mạc trung tâm, tỷ lệ cup/đĩa thị giác dọc lớn, tuổi cao và nhãn áp cao là các yếu tố nguy cơ chuyển đổi thành glôcôm, và quyết định bắt đầu điều trị dựa trên đánh giá toàn diện các yếu tố này4).
Nhãn áp được xác định bởi sự cân bằng giữa sản xuất và dẫn lưu thủy dịch. Có hai đường dẫn lưu thủy dịch: đường chính và đường phụ.
Thuốc nhỏ mắt glôcôm làm hạ nhãn áp bằng cách ức chế sản xuất thủy dịch hoặc tăng cường dẫn lưu thủy dịch thông qua tác động lên các đường dẫn lưu này1)2).
Trong glôcôm góc mở, tăng sức cản dẫn lưu ở đường chính được cho là nguyên nhân chính gây tăng nhãn áp. Thoái hóa bè củng giác mạc liên quan đến tuổi, giảm số lượng tế bào và tích tụ chất nền ngoại bào cản trở dòng chảy thủy dịch vào ống Schlemm. Vì đường phụ tương đối ít bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, hiệu quả hạ nhãn áp của PGA (chất tương tự prostaglandin) thúc đẩy đường phụ không dễ bị suy giảm. Mặt khác, thuốc ức chế ROCK tác động trực tiếp lên vị trí sức cản chính ở đường bè, do đó được chú ý như một loại thuốc phù hợp với cơ chế bệnh sinh.
Nhiều thuốc nhỏ mắt glôcôm có chứa benzalkonium chloride (BAK) làm chất bảo quản. BAK khi sử dụng lâu dài gây tổn thương biểu mô giác mạc, kết mạc và các triệu chứng giống khô mắt2). Bệnh nhân glôcôm sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt cùng lúc có mức phơi nhiễm BAK cao hơn, làm tăng nguy cơ rối loạn bề mặt nhãn cầu.
Việc lựa chọn các chế phẩm không chứa chất bảo quản (như Tapros® Mini, Alphagan®) hoặc chế phẩm sử dụng chất bảo quản khác ngoài BAK đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có rối loạn bề mặt nhãn cầu. Ở những bệnh nhân có thể cần phẫu thuật lọc trong tương lai, duy trì bề mặt nhãn cầu trước phẫu thuật được cho là ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật2).
Khi bắt đầu dùng thuốc nhỏ mắt, hãy đo áp lực nội nhãn cơ bản, sau đó chỉ dùng thuốc cho một mắt, có xem xét mối quan hệ giữa thời điểm nhỏ thuốc và thời điểm đo áp lực để đánh giá tác dụng hạ áp và tác dụng phụ sớm (thử nghiệm một mắt). Nên bắt đầu điều trị cả hai mắt sau khi xác nhận hiệu quả (2C)1).
Thử nghiệm một mắt là phương pháp khi bắt đầu dùng thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, chỉ nhỏ vào một mắt để đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ. Sau khi đo áp lực nội nhãn cơ bản, thuốc được nhỏ vào một mắt trong 4-6 tuần, và hiệu quả hạ áp lực nội nhãn được đánh giá khách quan bằng cách so sánh với mắt không được điều trị. Sau khi xác nhận hiệu quả, bắt đầu nhỏ thuốc cho cả hai mắt. Hướng dẫn thực hành lâm sàng glôcôm phiên bản thứ 5 khuyến nghị mức độ khuyến cáo 2C 1).
Thuốc chủ vận thụ thể FP làm hạ áp lực nội nhãn bằng cách tăng dòng chảy thủy dịch qua đường thoát màng bồ đào-củng mạc (đường phụ) 1)2)3). Thông qua sự thay đổi điều hòa metalloproteinase nền, xảy ra quá trình tái cấu trúc chất nền ngoại bào và tăng tính thấm của đường thoát. Hiệu quả hạ áp lực nội nhãn là mạnh nhất trong tất cả các nhóm thuốc, đạt mức giảm khoảng 25-35% 1)2). Hiệu quả kéo dài 24 giờ với liều dùng một lần mỗi ngày (khuyến cáo dùng vào ban đêm).
Danh sách các thuốc chủ vận thụ thể FP đã được phê duyệt được trình bày dưới đây.
| Tên gốc | Tên thương mại | Nồng độ | Số lần nhỏ |
|---|---|---|---|
| Latanoprost | Xalatan® | 0,005% | 1 lần/ngày |
| Tafluprost | Tapros® / Tapros® Mini | 0,0015% | 1 lần/ngày |
| Travoprost | Travatanz® | 0,004% | 1 lần/ngày |
| Bimatoprost | Lumigan® | 0,03% | 1 lần/ngày |
| Isopropyl unoprostone | Rescula® | 0,12% | 2 lần/ngày |
Latanoprost (Xalatan®) 0,005% được sử dụng rộng rãi nhất. Tafluprost (Tapros® Mini) là chế phẩm liều đơn không chất bảo quản, hữu ích cho bệnh nhân có rối loạn bề mặt nhãn cầu.
Tác dụng phụ chính của PGA:
Đã có báo cáo về phù hoàng điểm dạng nang, tăng nhãn áp khi có viêm mống mắt hoặc viêm màng bồ đào, và tái phát herpes giác mạc khi sử dụng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, do đó cần thận trọng ở những bệnh nhân này.
Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu đa trung tâm trên 67.517 người (nghiên cứu SOURCE), tỷ lệ viêm màng bồ đào trong vòng 3 tháng sau khi sử dụng PGA là 0,32%, thấp hơn đáng kể so với thuốc chẹn beta (1,95%), thuốc chủ vận alpha (1,63%) và CAI (1,68%)6). Việc sử dụng PGA không liên quan đến tăng nguy cơ viêm màng bồ đào6).
Thuốc chủ vận thụ thể FP
Đường tác động: thúc đẩy dòng chảy qua đường màng bồ đào-củng mạc (đường phụ)
Thuốc đại diện: latanoprost 0,005%, tafluprost 0,0015%
Hạ nhãn áp: khoảng 25-35% (mạnh nhất)
Tác dụng phụ chính: tăng sắc tố mống mắt (không hồi phục), DUES, thay đổi lông mi, tăng sắc tố mi mắt
Thuốc chủ vận thụ thể EP2
Cơ chế tác dụng: Thúc đẩy cả đường thoát qua màng bồ đào-củng mạc và đường bè.
Thuốc: Omidenepag isopropyl (Eybelis®).
Hạ nhãn áp: Không thua kém latanoprost.
Tác dụng phụ chính: Xung huyết kết mạc (khoảng 25%). Không gây bất thường lông mi hay tăng sắc tố mí mắt.
Omidenepag isopropyl (Eybelis®) là một chất chủ vận chọn lọc thụ thể EP2 được phê duyệt vào tháng 9 năm 20181). Thuốc gắn kết với thụ thể EP2, không phải thụ thể FP của prostaglandin, và tác động lên cả đường thoát qua màng bồ đào-củng mạc và đường bè. Có báo cáo về hiệu quả ở những trường hợp không đáp ứng với chất chủ vận thụ thể FP.
Hiệu quả hạ nhãn áp được coi là không thua kém latanoprost1). Xung huyết kết mạc xảy ra ở khoảng 25% trường hợp, nhưng không gây bất thường lông mi hay tăng sắc tố da mí mắt.
Chống chỉ định và lưu ý quan trọng:
Thuốc chẹn beta ngăn chặn thụ thể beta ở biểu mô thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch và hạ nhãn áp khoảng 20-25%2)3).
Danh sách các thuốc chẹn beta được phê duyệt được trình bày dưới đây.
| Tên gốc | Tên thương mại | Nồng độ | Số lần nhỏ |
|---|---|---|---|
| Timolol maleat | Timoptol® | 0,25%, 0,5% | 2 lần/ngày |
| Timolol maleat (dạng kéo dài) | Timoptol XE®, Rizmon TG® | 0,25%, 0,5% | 1 lần/ngày |
| Carteolol hydroclorid | Mikelan® | 1%, 2% | 2 lần/ngày |
| Carteolol hydroclorid (dạng kéo dài) | Mikelan LA® | 1%, 2% | 1 lần/ngày |
| Betaxolol hydroclorid (chọn lọc β₁) | Betoptic® S | 0,25% | 2 lần/ngày |
Timolol maleat được sử dụng rộng rãi nhất. Dùng vào ban đêm có hiệu quả hạn chế và có thể góp phần vào tiến triển thị trường thông qua hạ huyết áp về đêm 3).
Carteolol so với Timolol: Carteolol hydroclorid có tác dụng kích thích thụ thể α₂ ngoài tác dụng đối kháng thụ thể β, và các tác dụng phụ toàn thân được cho là nhẹ hơn. So với timolol, tổn thương biểu mô giác mạc ít hơn, và vì tan trong nước nên các tác dụng phụ trung ương (như triệu chứng trầm cảm) ít xảy ra hơn.
Thuốc chẹn β chọn lọc β₁ (Betaxolol): Hiệu quả hạ nhãn áp kém hơn thuốc chẹn β không chọn lọc, nhưng chống chỉ định chỉ giới hạn ở suy tim không kiểm soát được, do đó là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân chống chỉ định dùng thuốc chẹn β không chọn lọc. Cần chú ý đến hạ huyết áp.
Ức chế men carbonic anhydrase ở biểu mô thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch 1)2).
CAI dạng nhỏ mắt:
Cả hai đều làm giảm nhãn áp khoảng 15-20%. Chống chỉ định trong suy thận nặng, và thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân tổn thương nội mô giác mạc nặng.
CAI đường uống (Acetazolamid, Diamox®): Được sử dụng để kiểm soát ngắn hạn tăng nhãn áp cấp, nhưng các tác dụng phụ toàn thân như nhiễm toan chuyển hóa, dị cảm, mệt mỏi thường gặp. Không thích hợp cho sử dụng lâu dài; các trường hợp cần dùng đường uống được xem xét chỉ định phẫu thuật 1).
Thuốc chủ vận thụ thể α₂ adrenergic làm giảm nhãn áp khoảng 20-25% thông qua cơ chế kép: ức chế sản xuất thủy dịch và tăng cường dòng lưu qua đường màng bồ đào-củng mạc 2)3).
Chống chỉ định: Trẻ nhẹ cân, trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 2 tuổi. Do tác dụng ức chế thần kinh trung ương, có nguy cơ buồn ngủ và ngưng thở 3).
Đặc điểm tác dụng phụ: Viêm kết mạc dị ứng và viêm bờ mi xảy ra ở 10-25% bệnh nhân, và xuất hiện đặc trưng sau 3 tháng hoặc hơn sử dụng, không phải ngay lập tức. Cũng cần chú ý đến hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, buồn ngủ và nhịp tim chậm do hấp thu toàn thân.
Thuốc ức chế ROCK tác động lên tế bào bè, chất nền ngoại bào và tế bào nội mô ống Schlemm, thúc đẩy trực tiếp dòng lưu thủy dịch qua đường chính (đường lưu bè) 1). Đây là một nhóm thuốc hoàn toàn mới nhắm vào đường lưu thủy dịch chính, và vai trò của chúng trong tương lai đang được chờ đợi 1).
Đặc điểm tác dụng phụ: Đỏ kết mạc sau khi nhỏ mắt biến mất trong khoảng 90 phút, nhưng không giống như các thuốc liên quan đến prostaglandin, tình trạng đỏ không biến mất ngay cả khi tiếp tục nhỏ. Hiệu quả hạ nhãn áp tối đa đạt được sau 2 giờ dùng thuốc. Có thể xảy ra viêm kết mạc và viêm bờ mi.
Sử dụng thuốc nhỏ mắt phối hợp cho phép sử dụng nhiều loại thuốc mà không cần tăng số lần nhỏ hoặc tần suất nhỏ, giúp duy trì sự tuân thủ điều trị (1B)1). Chỉ có các chế phẩm phối hợp chứa hai thành phần1).
Các thuốc nhỏ mắt phối hợp chính được trình bày dưới đây.
| Tên thương mại | Thành phần | Tần suất nhỏ |
|---|---|---|
| Xalacom® | Latanoprost 0,005% + Timolol 0,5% | 1 lần/ngày |
| Tapcom® | Tafluprost 0,0015% + Timolol 0,5% | 1 lần/ngày |
| DuoTrav® | Travoprost 0,004% + Timolol 0,5% | 1 lần/ngày |
| Cosopt® | Dorzolamid 1% + Timolol 0,5% | 2 lần/ngày |
| Azorga® | Brinzolamid 1% + Timolol 0,5% | 2 lần/ngày |
| Mikelna® | Carteolol 1% + Latanoprost 0,005% | 2 lần/ngày |
Về mặt lý thuyết, phối hợp PGA + timolol làm giảm tác dụng của timolol từ 2 lần/ngày xuống 1 lần/ngày, nhưng ở những bệnh nhân hay quên nhỏ thuốc, chuyển sang phối hợp sẽ cải thiện hiệu quả điều trị.
Lưu ý quan trọng: Tất cả các thuốc phối hợp hiện có đều chứa thuốc chẹn beta. Do đó, không thể sử dụng thuốc phối hợp cho bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta (như hen phế quản, COPD, suy tim, nhịp chậm, block nhĩ thất, v.v.).
Phương pháp tiếp cận từng bước trong điều trị thuốc glôcôm như sau.
Ở người cao tuổi hoặc trường hợp lo ngại tác dụng phụ toàn thân của thuốc chẹn beta, sau PGA chọn từ CAI, chất chủ vận α₂, hoặc chất ức chế ROCK 1).
Điều trị thuốc glôcôm áp lực bình thường (NTG) cũng có lựa chọn đầu tiên là PGA, sau đó là thuốc chẹn beta hoặc CAI. Mục tiêu là giảm áp lực nội nhãn 20-30% so với mức không điều trị, và nếu thuốc nhỏ không đủ, tiến hành phẫu thuật.
Trong glôcôm bẩm sinh muộn, điều trị có thể bắt đầu bằng thuốc chẹn beta do tác dụng phụ như tăng sắc tố quanh mi. Tuy nhiên, nếu áp lực nội nhãn vượt quá 25 mmHg ngay cả khi tổn thương thần kinh thị giác/thị trường nhẹ, hãy dùng PGA (latanoprost) ngay từ đầu.
Vì glôcôm là bệnh mãn tính với ít triệu chứng, việc tiếp tục điều trị thuốc (tuân thủ) là một thách thức lâm sàng lớn 1)2). Các biện pháp sau được khuyến nghị.
Sử dụng thuốc nhỏ mắt phối hợp đặc biệt hiệu quả trong việc cải thiện tuân thủ (1B) 1). Không chỉ giảm số lượng thuốc nhỏ và tần suất, giảm gánh nặng cho bệnh nhân, mà còn loại bỏ “hiệu ứng rửa trôi” do nhỏ mắt liên tiếp, do đó có thể kiểm soát áp lực nội nhãn tốt hơn so với dùng riêng rẽ.
Tăng sắc tố da mi mắt thường cải thiện sau khi ngừng thuốc. Ngược lại, tăng sắc tố mống mắt là không thể hồi phục vì do tăng số lượng melanosome. Tình trạng lõm sâu rãnh mi trên (DUES) và thay đổi lông mi có xu hướng cải thiện khi ngừng thuốc. Để phòng ngừa tăng sắc tố, nên ấn túi lệ sau khi nhỏ thuốc và lau sạch thuốc dính trên da. Cần giải thích đầy đủ các tác dụng phụ này trước khi dùng thuốc và có sự đồng ý của bệnh nhân.
Thuốc ức chế ROCK là một nhóm thuốc điều trị glôcôm mới, thúc đẩy trực tiếp dòng chảy ra qua đường chính (bè củng mạc và ống Schlemm). Ripasudil (Glanatec®) được phê duyệt đầu tiên trên thế giới vào năm 2014. Hiện tại, thuốc không phải là lựa chọn đầu tay, mà thường được dùng như thuốc bổ sung khi điều trị bằng PGA hoặc thuốc chẹn beta không đạt được nhãn áp mục tiêu. Đặc điểm là có điểm tác động khác với các nhóm thuốc khác (thúc đẩy trực tiếp dòng chảy ra qua đường chính).
Thủy dịch được sản xuất bởi biểu mô không sắc tố của thể mi với tốc độ khoảng 2-3 µL mỗi ngày và thoát ra qua hai đường chính 7).
Ở đường chính (đường thoát bè củng mạc), thủy dịch được dẫn lưu qua bè củng mạc → ống Schlemm → ống góp → tĩnh mạch thượng củng mạc 7). Đây là đường phụ thuộc áp lực, chiếm 80-90% tổng lưu lượng thoát. Ở đường phụ (đường thoát màng bồ đào-củng mạc), thủy dịch chảy qua các khe của cơ thể mi vào khoảng trên hắc mạc. Đây là đường không phụ thuộc áp lực, chiếm 10-20% tổng lưu lượng thoát.
| Nhóm thuốc | Cơ chế hạ nhãn áp chính | Tỷ lệ hạ nhãn áp |
|---|---|---|
| Chất chủ vận thụ thể FP (PGA) | Tăng cường thoát qua đường màng bồ đào-củng mạc | 25-35% |
| Thuốc chủ vận thụ thể EP2 | Tăng thoát lưu qua màng bồ đào-củng mạc + tăng thoát lưu qua bè | Không thua kém latanoprost |
| Thuốc chẹn beta | Ức chế sản xuất thủy dịch | 20-25% |
| CAI (thuốc nhỏ mắt) | Ức chế sản xuất thủy dịch | 15-20% |
| Thuốc chủ vận α₂ | Ức chế sản xuất thủy dịch + tăng thoát lưu qua màng bồ đào-củng mạc | 20-25% |
| Thuốc ức chế ROCK | Tăng thoát lưu qua bè (trực tiếp) | Chủ yếu là tác dụng bổ sung |
| Thuốc chẹn α₁β | Ức chế sản xuất thủy dịch + tăng cường dòng chảy qua đường phụ | Tương đương với thuốc chẹn beta |
| Pilocarpin | Tăng cường dòng chảy qua đường bè (gián tiếp / co đồng tử) | 15–25% |
PGA (thuốc chủ vận thụ thể FP) là dẫn xuất của prostaglandin F₂α, cải thiện tính thấm của đường phụ bằng cách tái cấu trúc ma trận ngoại bào của cơ thể mi 2)3). Thuốc chủ vận thụ thể EP2 cũng tăng cường dòng chảy qua đường chính nhờ làm giãn bè và giãn ống Schlemm, có cơ chế tăng cường dòng chảy kép 1).
Thuốc chẹn beta ngăn chặn thụ thể β₂-adrenergic trên biểu mô thể mi, ức chế sản xuất cAMP, do đó làm giảm sản xuất thủy dịch 2)3). CAI ức chế carbonic anhydrase loại II ở biểu mô thể mi, ức chế vận chuyển ion bicarbonate và làm giảm sản xuất thủy dịch.
Thuốc ức chế ROCK làm giãn hệ thống actin-myosin của tế bào bè, điều chỉnh chức năng hàng rào của tế bào nội mô ống Schlemm, từ đó trực tiếp làm giảm sức cản dòng chảy thủy dịch qua đường chính 1). Trong khi các nhóm thuốc khác chủ yếu tác động lên đường phụ hoặc sản xuất thủy dịch, thuốc ức chế ROCK chiếm vị trí độc đáo nhờ tác động trực tiếp lên bè, nơi chính gây cản trở dòng chảy trong bệnh tăng nhãn áp.
Thuốc chủ vận α₂ (brimonidin) có tác dụng kép: ức chế sản xuất thủy dịch và tăng cường dòng chảy qua đường phụ. Ngoài ra, trong Nghiên cứu Điều trị Glaucoma áp lực thấp (LoGTS), đã báo cáo rằng tiến triển thị trường ít hơn đáng kể ở nhóm brimonidin so với timolol (9,1% so với 39,2%), gợi ý tác dụng bảo vệ thần kinh không phụ thuộc vào nhãn áp 7). Tuy nhiên, hiện tại liệu pháp nhằm mục đích bảo vệ thần kinh vẫn chưa được thiết lập 2).
Thuốc chẹn α₁β (nipradilol, Hipadil®) làm giảm nhãn áp thông qua cả ức chế sản xuất thủy dịch và tăng cường dòng chảy qua đường phụ. Hiệu quả hạ nhãn áp tương đương với thuốc chẹn beta, và các chống chỉ định toàn thân cũng giống nhau. Cần thận trọng vì sử dụng lâu dài ở mắt không có thủy tinh thể hoặc bệnh lý đáy mắt có thể gây phù hoàng điểm.
Khi lựa chọn thuốc, ngoài hiệu quả hạ nhãn áp, cần xem xét tổng thể các yếu tố bệnh nhân sau đây.
Trong kết quả 6 năm của thử nghiệm LiGHT, 69,8% mắt ở nhóm được điều trị SLT như liệu pháp đầu tay duy trì được nhãn áp mục tiêu mà không cần thêm thuốc hoặc phẫu thuật5).
Thử nghiệm LiGHT (633 bệnh nhân, theo dõi 6 năm) so sánh nhóm SLT với nhóm nhỏ mắt. Nhóm SLT có tiến triển bệnh ít hơn (19,6% so với 26,8%, P=0,006) và nhu cầu phẫu thuật cắt bè củng mạc ít hơn đáng kể (13 mắt so với 32 mắt, P<0,001). Phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng ít hơn ở nhóm SLT (57 mắt so với 95 mắt, P=0,03). Không có biến chứng nghiêm trọng liên quan đến laser nào được ghi nhận5).
Hướng dẫn của Hiệp hội Glaucoma Châu Âu (EGS) và AAO khuyến cáo SLT như một lựa chọn điều trị đầu tay cho glaucoma góc mở và tăng nhãn áp2)3). Ở những bệnh nhân có vấn đề về tuân thủ hoặc khó khăn trong việc tiếp tục nhỏ mắt do tác dụng phụ, SLT là một lựa chọn mạnh mẽ.
Trong kết quả 6 năm của nghiên cứu LiGHT, 69,8% nhóm được điều trị SLT như liệu pháp ban đầu duy trì được nhãn áp mục tiêu mà không cần thêm thuốc nhỏ hoặc phẫu thuật. Nhóm SLT có tiến triển bệnh ít hơn so với nhóm nhỏ thuốc, và nhu cầu phẫu thuật cắt bè củng mạc thấp hơn đáng kể. Hiệp hội Glôcôm Châu Âu và AAO khuyến cáo SLT như một lựa chọn điều trị ban đầu. Tuy nhiên, SLT không phù hợp với mọi trường hợp, và chống chỉ định trong các trường hợp nặng hoặc có tiền sử viêm màng bồ đào. Điều quan trọng là tham khảo ý kiến bác sĩ và lựa chọn liệu pháp phù hợp với tình trạng của từng cá nhân.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
- Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
