ग्लूकोमा एक प्रगतिशील ऑप्टिक न्यूरोपैथी है, जिसका एकमात्र संशोधित जोखिम कारक अंतर्गर्भाशयी दबाव है 1)3)। वर्तमान दवा चिकित्सा का उद्देश्य अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करना और ऑप्टिक तंत्रिका क्षति की प्रगति को धीमा करना है।
क्रोनिक ग्लूकोमा के लिए पहले दवा चिकित्सा की जाती है, लेकिन सिद्धांत न्यूनतम आवश्यक दवाओं और दुष्प्रभावों के साथ अधिकतम प्रभाव प्राप्त करना है। चूंकि आजीवन आई ड्रॉप उपचार जारी रखना आवश्यक है, इसलिए उपचार का मूल सिद्धांत है “एकल दवा से शुरू करें और जहां तक संभव हो दो दवाओं के संयोजन तक सीमित रखें”।
ग्लूकोमा की आई ड्रॉप या तो जलीय हास्य उत्पादन को दबाकर या जलीय हास्य बहिर्वाह को बढ़ावा देकर अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करती हैं 1)2)3)।
| क्रिया का तंत्र | दवा वर्ग |
|---|---|
| जलीय हास्य बहिर्वाह को बढ़ावा (यूवेओस्क्लेरल मार्ग) | PGA (FP रिसेप्टर एगोनिस्ट), EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट |
| जलीय हास्य बहिर्वाह को बढ़ावा (ट्रैबेकुलर मार्ग) | ROCK अवरोधक, मायोटिक्स |
| जल द्रव बहिर्वाह को बढ़ावा (मुख्य मार्ग + सहायक मार्ग) | EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट |
| जल द्रव उत्पादन का अवरोध | β-अवरोधक, CAI, α₂ एगोनिस्ट |
| जल द्रव उत्पादन अवरोध + बहिर्वाह को बढ़ावा | α₂ एगोनिस्ट, α₁β-अवरोधक |
प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स (PGA) जिनमें सबसे मजबूत अंतःनेत्र दबाव कम करने वाला प्रभाव और कम प्रणालीगत दुष्प्रभाव होते हैं, पहली पंक्ति का उपचार हैं1)2)3)। अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में, β-अवरोधक जोड़ा जाता है, और फिर CAI, α₂ एगोनिस्ट या ROCK अवरोधक में से कोई एक जोड़ा जाता है। उच्च अंतःनेत्र दबाव का दवा उपचार भी POAG के समान चरणों का पालन करता है, लेकिन उपचार शुरू करने की आवश्यकता व्यक्तिगत जोखिम कारकों के आधार पर तय की जाती है4)।
ताजिमी अध्ययन के अनुसार, 40 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में ग्लूकोमा का प्रसार 5.0% है, जिसमें से लगभग 70% सामान्य दबाव ग्लूकोमा हैं1)। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (व्यापक अर्थ में) का प्रसार 3.9-4.0% बताया गया है। 2020 तक दुनिया भर में POAG के रोगियों की संख्या लगभग 53 मिलियन अनुमानित है3)।
ग्लूकोमा, एक पुरानी बीमारी जिसमें व्यक्तिपरक लक्षण कम होते हैं, में आई ड्रॉप उपचार का अनुपालन बहुत खराब पाया गया है। पहली बार ग्लूकोमा आई ड्रॉप निर्धारित किए गए अधिकांश रोगी उपचार शुरू होने के लगभग एक वर्ष के भीतर ही उपचार छोड़ देते हैं1)। अनुपालन में सुधार के लिए उपचार आहार को सरल बनाना (कम बूंद आवृत्ति वाले फॉर्मूलेशन या संयोजन का चयन), रोगी शिक्षा और प्रभावी संचार की सिफारिश की जाती है2)।
ग्लूकोमा का दवा उपचार पाइलोकार्पिन (पैरासिम्पेथेटिक एगोनिस्ट) से शुरू हुआ, जिसका उपयोग कई वर्षों तक पहली आई ड्रॉप के रूप में किया गया। 1970 के दशक में टिमोलोल (β-अवरोधक) आया और प्रणालीगत दुष्प्रभावों के बावजूद पहली पंक्ति की दवा के रूप में व्यापक रूप से उपयोग किया गया। 1990 के दशक में लैटानोप्रोस्ट (PGA) के अनुमोदन के बाद, इसके शक्तिशाली अंतःनेत्र दबाव कम करने वाले प्रभाव और दिन में एक बार उपयोग की सुविधा के कारण पहली पंक्ति का स्थान PGA को स्थानांतरित हो गया। 2014 में रिपासुडिल (ROCK अवरोधक) को दुनिया में पहली बार अनुमोदित किया गया, और 2018 में ओमिडेनेपैग आइसोप्रोपिल (EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट) को अनुमोदित किया गया, जिससे दवा विकल्पों का विस्तार जारी है।
प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा एक पुरानी प्रगतिशील बीमारी है, और सिद्धांत रूप में, आई ड्रॉप उपचार जीवन भर जारी रखना चाहिए। अंतःनेत्र दबाव कम करना एकमात्र साक्ष्य-आधारित उपचार है, और ड्रॉप बंद करने से दबाव बढ़ने और ऑप्टिक तंत्रिका क्षति बढ़ने का खतरा होता है। पहली बार निर्धारित होने के लगभग एक वर्ष के भीतर कई रोगियों के उपचार छोड़ने के आंकड़े हैं, जो अनुपालन बनाए रखने के महत्व को रेखांकित करते हैं। संयोजन आई ड्रॉप का उपयोग और सही ड्रॉप तकनीक सीखना निरंतरता के लिए प्रभावी है।
दवा उपचार के मुख्य लक्ष्य निम्नलिखित हैं:
उपचार शुरू करने से पहले अंतर्नेत्र दबाव, कोण, फंडस और दृश्य क्षेत्र जैसे आधारभूत डेटा को अच्छी तरह से समझना महत्वपूर्ण है1)।
| ग्लूकोमा की अवस्था | लक्ष्य अंतर्नेत्र दबाव |
|---|---|
| प्रारंभिक | 19 mmHg या उससे कम |
| मध्यम | 16 mmHg या उससे कम |
| उन्नत | 14 mmHg या उससे कम |
उपचार के बिना अंतर्गर्भाशयी दबाव से 20-30% की कमी को लक्ष्य के रूप में निर्धारित करने की भी सिफारिश की जाती है (2B)1)।
लक्ष्य अंतर्गर्भाशयी दबाव निरपेक्ष नहीं है। कुछ मामलों में लक्ष्य दबाव प्राप्त होने पर भी तेजी से प्रगति होती है, जबकि अन्य में लक्ष्य दबाव प्राप्त न होने पर भी प्रगति नहीं होती या बहुत धीमी गति से होती है1)। पर्याप्त दबाव कम करने वाले उपचार के बावजूद, विशेष रूप से उन्नत चरणों में, कुछ मामलों में प्रगति होती है, इसलिए शीघ्र निदान और उपचार महत्वपूर्ण है (1A)1)।
उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव में, पतली केंद्रीय कॉर्निया मोटाई, बड़ा ऊर्ध्वाधर C/D अनुपात, अधिक आयु और उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव मान ग्लूकोमा में रूपांतरण के जोखिम कारक माने जाते हैं, और इनके समग्र मूल्यांकन के आधार पर उपचार शुरू करने का निर्णय लिया जाता है4)।
अंतर्गर्भाशयी दबाव जलीय हास्य उत्पादन और बहिर्वाह के संतुलन से निर्धारित होता है। जलीय हास्य के बहिर्वाह के लिए मुख्य और गौण मार्ग होते हैं।
ग्लूकोमा की आंखों की बूंदें इन मार्गों पर कार्य करके जलीय हास्य उत्पादन को रोकती हैं या बहिर्वाह को बढ़ावा देती हैं, जिससे अंतर्गर्भाशयी दबाव कम होता है1)2)।
खुले कोण ग्लूकोमा में, मुख्य मार्ग में बहिर्वाह प्रतिरोध में वृद्धि को अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने का कारण माना जाता है। उम्र के साथ ट्रैब्युलर मेशवर्क का अध:पतन, कोशिका हानि और बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स का संचय श्लेम नलिका में जलीय हास्य के प्रवाह को बाधित करता है। गौण मार्ग उम्र से अपेक्षाकृत कम प्रभावित होता है, इसलिए PGA द्वारा गौण मार्ग को बढ़ावा देने पर दबाव कम करने का प्रभाव कम होने की संभावना कम होती है। दूसरी ओर, ROCK अवरोधक मुख्य मार्ग में बहिर्वाह प्रतिरोध के मुख्य स्थल पर सीधे कार्य करते हैं, इसलिए उन्हें रोग तंत्र के अनुरूप चिकित्सीय एजेंट के रूप में ध्यान आकर्षित किया जा रहा है।
कई ग्लूकोमा आई ड्रॉप में परिरक्षक के रूप में बेंजालकोनियम क्लोराइड (BAK) होता है। BAK लंबे समय तक उपयोग से कॉर्नियल एपिथेलियम और कंजंक्टिवल एपिथेलियम को नुकसान पहुंचाता है और ड्राई आई जैसे लक्षण उत्पन्न करता है2)। कई आई ड्रॉप का उपयोग करने वाले ग्लूकोमा रोगियों में BAK का जोखिम बढ़ जाता है, जिससे नेत्र सतह विकार का खतरा बढ़ जाता है।
परिरक्षक-मुक्त तैयारी (जैसे टैप्रोस® मिनी, आइफागन®) या BAK के अलावा अन्य परिरक्षकों का उपयोग करने वाली तैयारी का चयन नेत्र सतह विकार वाले रोगियों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। भविष्य में फिल्टरिंग सर्जरी की आवश्यकता होने वाले रोगियों में, शल्य चिकित्सा से पहले नेत्र सतह का रखरखाव शल्य चिकित्सा की सफलता दर को प्रभावित करता है2)।
आँख की दवा शुरू करते समय, आधारभूत अंतःनेत्र दबाव ज्ञात करने के बाद केवल एक आँख में दवा दें, और बूंद डालने के समय और दबाव मापने के समय के संबंध को ध्यान में रखते हुए अंतःनेत्र दबाव में कमी और प्रारंभिक दुष्प्रभावों का मूल्यांकन करें (एक-आँख परीक्षण)। प्रभाव की पुष्टि के बाद दोनों आँखों में दवा देना शुरू करना उचित है (2C)1)।
एक आँख का परीक्षण एक ऐसी विधि है जिसमें ग्लूकोमा की आई ड्रॉप शुरू करते समय केवल एक आँख में दवा दी जाती है ताकि प्रभावकारिता और दुष्प्रभावों की जाँच की जा सके। आधारभूत अंतःनेत्र दबाव को मापने के बाद, एक आँख में 4-6 सप्ताह तक दवा दी जाती है और अनुपचारित आँख से तुलना करके अंतःनेत्र दबाव में कमी का निष्पक्ष मूल्यांकन किया जाता है। प्रभाव की पुष्टि होने के बाद दोनों आँखों में दवा दी जाती है। ग्लूकोमा उपचार दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण में इसे अनुशंसा स्तर 2C के रूप में वर्गीकृत किया गया है1)।
FP रिसेप्टर एगोनिस्ट यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग (द्वितीयक मार्ग) के माध्यम से जलीय हास्य के बहिर्वाह को बढ़ाकर अंतःनेत्र दबाव को कम करते हैं1)2)3)। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज के नियमन में परिवर्तन के माध्यम से बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स का पुनर्निर्माण और बहिर्वाह मार्ग की पारगम्यता में वृद्धि होती है। अंतःनेत्र दबाव में कमी का प्रभाव सभी दवा वर्गों में सबसे मजबूत है, जिसमें लगभग 25-35% की कमी प्राप्त होती है1)2)। दिन में एक बार (रात में अनुशंसित) देने पर 24 घंटे तक प्रभाव रहता है।
अनुमोदित FP रिसेप्टर एगोनिस्ट की सूची नीचे दी गई है।
| सामान्य नाम | ब्रांड नाम | सांद्रता | बूंदों की आवृत्ति |
|---|---|---|---|
| लैटानोप्रोस्ट | ज़ालाटन® | 0.005% | दिन में 1 बार |
| टैफ्लुप्रोस्ट | टैफ्लोटन® / टैफ्लोटन® मिनी | 0.0015% | दिन में 1 बार |
| ट्रैवोप्रोस्ट | ट्रावाटन® | 0.004% | दिन में 1 बार |
| बिमाटोप्रोस्ट | लुमिगन® | 0.03% | दिन में 1 बार |
| आइसोप्रोपिल यूनोप्रोस्टोन | रेस्कुला® | 0.12% | दिन में 2 बार |
लैटानोप्रोस्ट (ज़ालाटन®) 0.005% सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। टैफ्लुप्रोस्ट (टैप्रोस® मिनी) एक संरक्षक-मुक्त यूनिट डोज़ फॉर्मूलेशन है, जो नेत्र सतह विकारों वाले रोगियों के लिए उपयोगी है।
PGA के मुख्य दुष्प्रभाव:
मोतियाबिंद सर्जरी के बाद प्रशासन से सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा, इरिटिस या यूवाइटिस की उपस्थिति में अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि, और कॉर्नियल हर्पीज के पुनरुत्थान की रिपोर्टें हैं, इसलिए इन रोगों वाले रोगियों में सावधानीपूर्वक प्रशासन आवश्यक है।
67,517 लोगों पर किए गए एक बहुकेंद्रीय डेटाबेस अध्ययन (SOURCE अध्ययन) में, PGA उपयोग के 3 महीनों के भीतर यूवाइटिस की घटना 0.32% थी, जो बीटा-ब्लॉकर्स (1.95%), अल्फा-एगोनिस्ट (1.63%) और CAI (1.68%) से काफी कम थी6)। यह दिखाया गया है कि PGA का उपयोग यूवाइटिस के बढ़ते जोखिम से संबंधित नहीं है6)।
FP रिसेप्टर एगोनिस्ट
क्रिया का मार्ग : यूवेओस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग (द्वितीयक मार्ग) को बढ़ावा देता है
प्रतिनिधि दवाएं : लैटानोप्रोस्ट 0.005%, टैफ्लुप्रोस्ट 0.0015%
अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी : लगभग 25-35% (सबसे मजबूत वर्ग)
मुख्य दुष्प्रभाव : परितारिका का रंजकता (अपरिवर्तनीय), DUES, पलकों में परिवर्तन, पलक का रंजकता
EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट
कार्य मार्ग : यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग और ट्रैब्युलर मार्ग दोनों को बढ़ावा देता है।
दवा : ओमिडेनेपैग आइसोप्रोपिल (आइबेलिस®)।
अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी : लैटानोप्रोस्ट से कमतर नहीं।
मुख्य दुष्प्रभाव : कंजंक्टिवल हाइपरिमिया (लगभग 25%)। पलकों की असामान्यता या पलकों का रंजकता नहीं होती।
ओमिडेनेपैग आइसोप्रोपिल (आइबेलिस®) एक EP2 रिसेप्टर चयनात्मक एगोनिस्ट है जिसे सितंबर 2018 में अनुमोदित किया गया था1)। यह प्रोस्टाग्लैंडीन के FP रिसेप्टर के बजाय EP2 रिसेप्टर से जुड़ता है और यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग और ट्रैब्युलर मार्ग दोनों पर कार्य करता है। ऐसी रिपोर्टें हैं कि यह उन मामलों में भी प्रभावी है जहां FP रिसेप्टर एगोनिस्ट काम नहीं करते।
अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने का प्रभाव लैटानोप्रोस्ट से कमतर नहीं माना जाता है1)। लगभग 25% मामलों में कंजंक्टिवल हाइपरिमिया देखा जाता है, लेकिन पलकों की असामान्यता या पलकों की त्वचा का रंजकता नहीं होता।
महत्वपूर्ण मतभेद और सावधानियाँ :
बीटा-अवरोधक सिलिअरी एपिथेलियम के बीटा रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करके जलीय हास्य उत्पादन को कम करते हैं और अंतर्गर्भाशयी दबाव को लगभग 20-25% कम करते हैं2)3)।
अनुमोदित बीटा-अवरोधकों की सूची नीचे दी गई है।
| सामान्य नाम | ब्रांड नाम | सांद्रता | बूंद डालने की आवृत्ति |
|---|---|---|---|
| टिमोलोल मैलेट | टिमोप्टोल® | 0.25%, 0.5% | दिन में 2 बार |
| टिमोलोल मैलेट (विस्तारित रिलीज़) | टिमोप्टोल XE®, रिज़मोन TG® | 0.25%, 0.5% | दिन में 1 बार |
| कार्टियोलोल हाइड्रोक्लोराइड | मिकेलन® | 1%, 2% | दिन में 2 बार |
| कार्टियोलोल हाइड्रोक्लोराइड (विस्तारित रिलीज़) | मिकेलन LA® | 1%, 2% | दिन में 1 बार |
| बेटाक्सोलोल हाइड्रोक्लोराइड (β₁-चयनात्मक) | बेटोप्टिक® एस | 0.25% | दिन में 2 बार |
टिमोलोल मैलेट सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। रात में दिया जाने वाला प्रभाव सीमित होता है और रात के समय रक्तचाप में कमी के माध्यम से दृश्य क्षेत्र की प्रगति में योगदान कर सकता है3)।
कार्टियोलोल बनाम टिमोलोल : कार्टियोलोल हाइड्रोक्लोराइड में β-रिसेप्टर विरोध के अलावा α₂-रिसेप्टर पर उत्तेजक प्रभाव होता है, और प्रणालीगत दुष्प्रभाव हल्के माने जाते हैं। टिमोलोल की तुलना में कॉर्नियल उपकला क्षति कम होती है, और पानी में घुलनशील होने के कारण केंद्रीय दुष्प्रभाव (जैसे अवसाद) कम होते हैं।
β₁-चयनात्मक अवरोधक (बेटाक्सोलोल) : अंतःनेत्र दबाव कम करने का प्रभाव गैर-चयनात्मक β-अवरोधकों से कम होता है, लेकिन चूंकि एकमात्र निषेध अनियंत्रित हृदय विफलता है, यह उन रोगियों के लिए एक विकल्प है जिनमें गैर-चयनात्मक β-अवरोधक वर्जित हैं। रक्तचाप में कमी पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
ये सिलिअरी एपिथेलियम के कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ को रोककर जलीय हास्य उत्पादन को कम करते हैं1)2)।
आंखों की बूंदें (CAI) :
दोनों ही अंतःनेत्र दबाव को लगभग 15-20% तक कम करते हैं। गंभीर गुर्दे की बीमारी में ये वर्जित हैं, और गंभीर कॉर्नियल एंडोथेलियल विकारों में सावधानीपूर्वक उपयोग किया जाना चाहिए।
मौखिक CAI (एसिटाज़ोलामाइड, डायमॉक्स®) : तीव्र अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के अल्पकालिक प्रबंधन के लिए उपयोग किया जाता है, लेकिन चयापचय अम्लरक्तता, असामान्य संवेदनाएं और थकान जैसे प्रणालीगत दुष्प्रभाव आम हैं। दीर्घकालिक उपयोग के लिए उपयुक्त नहीं; मौखिक चिकित्सा की आवश्यकता वाले मामलों को सर्जिकल संकेत माना जाता है1)।
α₂-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर एगोनिस्ट जलीय हास्य उत्पादन को रोककर और यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह को बढ़ाकर अंतःनेत्र दबाव को लगभग 20-25% तक कम करते हैं2)3)।
वर्जित : कम जन्म वजन वाले शिशुओं, नवजात शिशुओं, शिशुओं और 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में उपयोग। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र अवसाद के कारण उनींदापन और एपनिया का जोखिम3)।
दुष्प्रभावों की विशेषताएं : एलर्जिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ और ब्लेफेराइटिस 10-25% रोगियों में होते हैं, और तुरंत नहीं बल्कि 3 महीने या उससे अधिक समय बाद प्रकट होते हैं। प्रणालीगत अवशोषण के कारण ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन, चक्कर, उनींदापन और मंदनाड़ी पर ध्यान देना आवश्यक है।
ROCK अवरोधक ट्रैब्युलर कोशिकाओं, बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स और श्लेम नहर की एंडोथेलियल कोशिकाओं पर कार्य करते हैं, मुख्य मार्ग (ट्रैब्युलर बहिर्वाह मार्ग) से जलीय हास्य बहिर्वाह को सीधे बढ़ावा देते हैं1)। यह जलीय हास्य बहिर्वाह के मुख्य मार्ग को लक्षित करने वाली एक बिल्कुल नई श्रेणी की दवा है, और भविष्य में इसकी भूमिका पर ध्यान दिया जा रहा है1)।
दुष्प्रभावों की विशेषताएं : आंख में डालने के बाद कंजंक्टिवल हाइपरिमिया लगभग 90 मिनट में गायब हो जाता है, लेकिन प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाओं के विपरीत, डालना जारी रखने पर भी हाइपरिमिया गायब नहीं होता है। प्रशासन के 2 घंटे बाद अधिकतम अंतःनेत्र दबाव कम करने वाला प्रभाव प्राप्त होता है। कंजंक्टिवाइटिस और ब्लेफेराइटिस भी हो सकते हैं।
संयोजन आई ड्रॉप का उपयोग करके, बूंदों की संख्या या आवृत्ति बढ़ाए बिना कई दवाओं का उपयोग किया जा सकता है, जो अनुपालन बनाए रखने के लिए फायदेमंद है (1B)1)। केवल दो-घटक संयोजन तैयारियां मौजूद हैं1)।
मुख्य संयोजन आई ड्रॉप नीचे दिए गए हैं।
| ब्रांड नाम | घटक | उपयोग की आवृत्ति |
|---|---|---|
| ज़ालाकॉम® | लैटानोप्रोस्ट 0.005% + टिमोलोल 0.5% | दिन में 1 बार |
| टैप्टीकॉम® | टैफ्लुप्रोस्ट 0.0015% + टिमोलोल 0.5% | दिन में 1 बार |
| डुओट्राव® | ट्रैवोप्रोस्ट 0.004% + टिमोलोल 0.5% | दिन में 1 बार |
| कोसॉप्ट® | डोरज़ोलामाइड 1% + टिमोलोल 0.5% | दिन में 2 बार |
| अज़ोर्गा® | ब्रिन्ज़ोलामाइड 1% + टिमोलोल 0.5% | दिन में 2 बार |
| मिकेल्ना® | कार्टियोलोल 1% + लैटानोप्रोस्ट 0.005% | दिन में 2 बार |
PGA + टिमोलोल संयोजन सैद्धांतिक रूप से टिमोलोल के प्रभाव को दिन में 2 बार से घटाकर 1 बार कर देता है, लेकिन जो मरीज़ बूंदें डालना भूल जाते हैं, उनमें संयोजन पर स्विच करने से उपचार प्रभाव में सुधार होता है।
महत्वपूर्ण नोट : वर्तमान में उपलब्ध सभी संयोजन दवाओं में बीटा-ब्लॉकर होता है। इसलिए, बीटा-ब्लॉकर के विपरीत संकेत (ब्रोन्कियल अस्थमा, सीओपीडी, हृदय विफलता, मंदनाड़ी, एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक आदि) वाले रोगियों में संयोजन दवाओं का उपयोग नहीं किया जा सकता।
ग्लूकोमा की दवा चिकित्सा का चरणबद्ध दृष्टिकोण इस प्रकार है।
बुजुर्गों या जिनमें बीटा-अवरोधकों के प्रणालीगत दुष्प्रभावों की चिंता हो, उनमें PGA के बाद CAI, α₂ एगोनिस्ट या ROCK अवरोधक में से चुनें1)।
सामान्य अंतर्नेत्र दबाव ग्लूकोमा (NTG) की दवा चिकित्सा में भी पहली पसंद PGA है, उसके बाद बीटा-अवरोधक या CAI का उपयोग किया जाता है। उपचार रहित अंतर्नेत्र दबाव से 20-30% की कमी का लक्ष्य रखें, और यदि बूंदों से पर्याप्त प्रभाव न मिले तो शल्य चिकित्सा करें।
विलंबित प्रकार के विकासात्मक ग्लूकोमा में, पलकों के आसपास रंजकता जैसे दुष्प्रभावों को ध्यान में रखते हुए बीटा-अवरोधक से शुरुआत की जा सकती है। हालांकि, यदि ऑप्टिक तंत्रिका और दृश्य क्षेत्र की क्षति हल्की होने पर भी अंतर्नेत्र दबाव 25 mmHg से अधिक हो, तो शुरू से ही PGA (लैटानोप्रोस्ट) का उपयोग करें।
ग्लूकोमा एक दीर्घकालिक रोग है जिसमें व्यक्तिपरक लक्षण कम होते हैं, इसलिए दवा चिकित्सा को जारी रखना (अनुपालन) एक बड़ी नैदानिक चुनौती है1)2)। निम्नलिखित उपाय अनुशंसित हैं।
संयोजन आंखों की बूंदों का उपयोग विशेष रूप से अनुपालन सुधार में प्रभावी है (1B)1)। बूंदों की संख्या और बूंद डालने की आवृत्ति में कमी से न केवल रोगी का बोझ कम होता है, बल्कि क्रमिक बूंदों के कारण होने वाला ‘वॉश-आउट प्रभाव’ भी समाप्त हो जाता है, जिससे अलग-अलग प्रशासन की तुलना में बेहतर अंतर्नेत्र दबाव नियंत्रण प्राप्त हो सकता है।
पलकों की त्वचा का रंजकता अक्सर दवा बंद करने के बाद सुधर जाता है। दूसरी ओर, परितारिका का रंजकता मेलेनोसोम की संख्या में वृद्धि के कारण होता है और अपरिवर्तनीय है। DUES (ऊपरी पलक की खांचे का गहरा होना) और पलकों में परिवर्तन दवा बंद करने पर सुधर जाते हैं। रंजकता को रोकने के लिए, आँख में दवा डालने के बाद अश्रु थैली पर दबाव डालना और त्वचा पर लगी दवा को पोंछना प्रभावी है। इन दुष्प्रभावों के बारे में उपचार से पहले पर्याप्त स्पष्टीकरण देना और रोगी की सहमति प्राप्त करना आवश्यक है।
ROCK अवरोधक ग्लूकोमा की दवाओं का एक नया वर्ग है जो ट्रैबेकुलर मेशवर्क और श्लेम नहर के माध्यम से मुख्य मार्ग से बहिर्वाह को सीधे बढ़ावा देते हैं। रिपासुडिल (ग्रानाटेक®) को 2014 में दुनिया में पहली बार अनुमोदित किया गया था। वर्तमान में ये पहली पंक्ति की दवाएँ नहीं हैं, बल्कि PGA या बीटा-ब्लॉकर्स से उपचार के बाद लक्ष्य दबाव प्राप्त न होने पर अतिरिक्त दवा के रूप में उपयोग किए जाते हैं। इनकी विशेषता यह है कि इनका क्रिया तंत्र अन्य दवा वर्गों से भिन्न है (मुख्य मार्ग से सीधा बहिर्वाह बढ़ाना)।
जल-द्रव सिलिअरी बॉडी के अवर्णित उपकला से प्रति दिन लगभग 2-3 μL की दर से उत्पन्न होता है और मुख्यतः दो मार्गों से बहिर्वाहित होता है7)।
मुख्य मार्ग (ट्रैबेकुलर बहिर्वाह मार्ग): जल-द्रव ट्रैबेकुलर मेशवर्क → श्लेम नहर → संग्राहक नलिकाएँ → एपिस्क्लेरल शिराओं के माध्यम से बाहर निकलता है7)। यह कुल जल-द्रव बहिर्वाह का 80-90% वहन करने वाला दबाव-निर्भर मार्ग है। द्वितीयक मार्ग (यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह मार्ग): जल-द्रव सिलिअरी पेशी के अंतरालों से होकर सुप्राकोरॉइडल स्थान में बहता है। यह कुल बहिर्वाह का 10-20% वहन करने वाला दबाव-स्वतंत्र मार्ग है।
| दवा वर्ग | मुख्य अंतर्नेत्र दबाव कम करने की क्रियाविधि | अंतर्नेत्र दबाव कम करने की दर |
|---|---|---|
| FP रिसेप्टर एगोनिस्ट (PGA) | यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह में वृद्धि | 25-35% |
| EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट | यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह + ट्रैब्युलर मार्ग बहिर्वाह में वृद्धि | लैटानोप्रोस्ट से कमतर नहीं |
| बीटा-अवरोधक | जलीय हास्य उत्पादन का अवरोध | 20-25% |
| CAI (आई ड्रॉप) | जलीय हास्य उत्पादन का अवरोध | 15-20% |
| α₂ एगोनिस्ट | जलीय हास्य उत्पादन का अवरोध + यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह में वृद्धि | 20-25% |
| ROCK अवरोधक | ट्रैब्युलर मार्ग बहिर्वाह में वृद्धि (प्रत्यक्ष) | मुख्यतः योगात्मक प्रभाव |
| α₁β अवरोधक | जलोत्पादन अवरोध + गौण मार्ग से बहिर्वाह को बढ़ावा | β अवरोधकों के समान |
| पाइलोकार्पिन | ट्रैबिकुलर मार्ग से बहिर्वाह को बढ़ावा (अप्रत्यक्ष, पुतली संकुचन) | 15–25% |
PGA (FP रिसेप्टर एगोनिस्ट) प्रोस्टाग्लैंडीन F₂α व्युत्पन्न हैं, जो सिलियरी मांसपेशी के बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स को पुनर्गठित करके गौण मार्ग की पारगम्यता में सुधार करते हैं2)3)। EP2 रिसेप्टर एगोनिस्ट गौण मार्ग के अलावा ट्रैबिकुलम के शिथिलन और श्लेम नलिका के फैलाव द्वारा मुख्य मार्ग से बहिर्वाह को भी बढ़ावा देते हैं, इस प्रकार दोहरा बहिर्वाह तंत्र रखते हैं1)।
β अवरोधक सिलियरी एपिथेलियम के β₂-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करते हैं, cAMP उत्पादन को दबाकर जलोत्पादन को कम करते हैं2)3)। CAI सिलियरी एपिथेलियम में कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ प्रकार II को रोकते हैं, बाइकार्बोनेट आयन परिवहन को दबाकर जलोत्पादन को कम करते हैं।
ROCK अवरोधक ट्रैबिकुलर कोशिकाओं के एक्टिन-मायोसिन तंत्र को शिथिल करते हैं और श्लेम नलिका एंडोथेलियल कोशिकाओं के अवरोध कार्य को नियंत्रित करते हैं, जिससे मुख्य मार्ग से जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध सीधे कम होता है1)। जहाँ अन्य दवा वर्ग मुख्य रूप से गौण मार्ग या जलोत्पादन पर कार्य करते हैं, वहीं ROCK अवरोधक ग्लूकोमा में बहिर्वाह प्रतिरोध के मुख्य स्थल ट्रैबिकुलम पर सीधे कार्य करने में अद्वितीय स्थान रखते हैं।
α₂ एगोनिस्ट (ब्रिमोनिडाइन) में जलोत्पादन के अवरोध और गौण मार्ग से बहिर्वाह को बढ़ावा देने की दोहरी क्रिया होती है। इसके अलावा, Low-pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) में, टिमोलोल की तुलना में ब्रिमोनिडाइन समूह में दृश्य क्षेत्र की प्रगति काफी कम (9.1% बनाम 39.2%) पाई गई, जो अंतर्नेत्र दबाव-स्वतंत्र न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव का सुझाव देती है7)। हालाँकि, वर्तमान में न्यूरोप्रोटेक्शन के उद्देश्य से उपचार स्थापित नहीं है2)।
α₁β अवरोधक (निप्राडिलोल, हाइपाडिल®) जलोत्पादन अवरोध और गौण मार्ग से बहिर्वाह को बढ़ावा देकर अंतर्नेत्र दबाव कम करते हैं। दबाव कम करने का प्रभाव β अवरोधकों के समान है, और प्रणालीगत मतभेद भी समान हैं। लंबे समय तक उपयोग से अफेकिक आँखों या फंडस रोगों में मैक्यूलर एडिमा हो सकती है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
दवा चयन में अंतर्नेत्र दबाव कम करने के प्रभाव के अलावा, निम्नलिखित रोगी कारकों पर समग्र रूप से विचार किया जाना चाहिए।
LiGHT परीक्षण के 6-वर्षीय परिणामों में, SLT को प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में प्राप्त करने वाले समूह में 69.8% आँखों ने बिना अतिरिक्त दवा या सर्जरी के लक्ष्य अंतर्नेत्र दबाव बनाए रखा5)।
LiGHT परीक्षण (633 रोगी, 6 वर्ष अनुवर्ती) में SLT समूह और आई ड्रॉप समूह की तुलना की गई। SLT समूह में रोग की प्रगति कम थी (19.6% बनाम 26.8%, P=0.006), और ट्रैबेकुलेक्टॉमी की आवश्यकता काफी कम थी (13 आँखें बनाम 32 आँखें, P<0.001)। मोतियाबिंद सर्जरी भी SLT समूह में कम थी (57 आँखें बनाम 95 आँखें, P=0.03)। कोई गंभीर लेज़र-संबंधी जटिलता नहीं देखी गई5)।
यूरोपीय ग्लूकोमा सोसायटी (EGS) और AAO के दिशानिर्देश ओपन-एंगल ग्लूकोमा और ओकुलर हाइपरटेंशन के लिए SLT को प्रथम-पंक्ति उपचार विकल्प के रूप में सुझाते हैं2)3)। अनुपालन की समस्या वाले या दुष्प्रभावों के कारण आई ड्रॉप जारी रखने में कठिनाई वाले रोगियों में SLT एक मजबूत विकल्प है।
LiGHT परीक्षण के 6-वर्षीय परिणामों में, SLT को प्राथमिक उपचार के रूप में प्राप्त करने वाले समूह के 69.8% ने बिना किसी अतिरिक्त आई ड्रॉप या सर्जरी के लक्ष्य अंतर्नेत्र दाब बनाए रखा। SLT समूह में बीमारी की प्रगति कम थी और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता भी आई ड्रॉप समूह की तुलना में काफी कम थी। यूरोपियन ग्लूकोमा सोसाइटी और AAO SLT को प्राथमिक उपचार विकल्प के रूप में अनुशंसित करते हैं। हालांकि, SLT सभी मामलों के लिए उपयुक्त नहीं है; गंभीर मामलों या यूवाइटिस के इतिहास में यह वर्जित है। अपने चिकित्सक से परामर्श करके प्रत्येक रोग की स्थिति के अनुसार उपचार पद्धति चुनना महत्वपूर्ण है।
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
- Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
