โรคต้อหินเป็นโรคเส้นประสาทตาที่ลุกลาม และปัจจัยเสี่ยงเดียวที่ปรับเปลี่ยนได้คือความดันลูกตา 1)3) การรักษาด้วยยาในปัจจุบันมีเป้าหมายเพื่อลดความดันลูกตาและชะลอการลุกลามของความเสียหายของเส้นประสาทตา
สำหรับโรคต้อหินเรื้อรัง การรักษาด้วยยาจะเริ่มก่อน โดยมีหลักการให้ได้ผลสูงสุดด้วยจำนวนยาและผลข้างเคียงน้อยที่สุด เนื่องจากการหยอดตาต้องทำต่อเนื่องตลอดชีวิต หลักการพื้นฐานคือ “เริ่มต้นด้วยยาเดี่ยวและจำกัดให้มากที่สุดไม่เกินสองชนิด”
ยาหยอดตาต้อหินลดความดันลูกตาโดยการยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำหรือส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ 1)2)3)
| กลไกการออกฤทธิ์ | กลุ่มยา |
|---|---|
| ส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ (ทางรอง) | PGA (ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP) · ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ EP2 |
| ส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ (ทางหลัก) | ยายับยั้ง ROCK · ยาทำให้ม่านตาหด |
| ส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันในน้ำ (ทางหลัก + ทางรอง) | ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ EP2 |
| ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ | Beta-blocker, CAI, α₂ agonist |
| ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ + ส่งเสริมการไหลออก | α₂ agonist, α₁β-blocker |
ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (PGA) เป็นตัวเลือกแรกเนื่องจากมีฤทธิ์ลดความดันลูกตาที่แรงที่สุดและมีผลข้างเคียงต่อระบบน้อยที่สุด 1)2)3) หากผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่ม beta-blocker จากนั้นเพิ่ม CAI, α₂ agonist หรือ ROCK inhibitor อย่างใดอย่างหนึ่ง การรักษาด้วยยาสำหรับภาวะความดันลูกตาสูงก็ทำตามขั้นตอนเดียวกับ POAG แต่การตัดสินใจเริ่มการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละบุคคล 4)
จากการศึกษา Tajimi พบว่าความชุกของโรคต้อหินในผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปอยู่ที่ 5.0% และประมาณ 70% เป็นโรคต้อหินความดันปกติ 1) ความชุกของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) รายงานว่าอยู่ที่ 3.9-4.0% ในปี 2020 คาดว่าจำนวนผู้ป่วย POAG ทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 53 ล้านคน 3)
ในโรคต้อหินซึ่งเป็นโรคเรื้อรังที่มีอาการน้อย การปฏิบัติตามการรักษาด้วยยาหยอดตานั้นแย่มาก ผู้ป่วยที่ได้รับยาหยอดตาต้อหินครั้งแรกจำนวนมากเลิกใช้ยาหลังจากประมาณหนึ่งปี 1) เพื่อปรับปรุงการปฏิบัติตามการรักษา แนะนำให้ทำให้สูตรการรักษาง่ายขึ้น (เลือกสูตรที่หยอดน้อยครั้งหรือสูตรผสม) การให้ความรู้ผู้ป่วย และการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ 2)
การรักษาด้วยยาสำหรับโรคต้อหินเริ่มต้นด้วยพิโลคาร์พีน (ยาออกฤทธิ์กระซิก) ซึ่งเป็นยาหยอดตาชนิดแรกที่ใช้มานานหลายปี ในทศวรรษ 1970 ทิโมลอล (beta-blocker) ปรากฏขึ้นและถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นตัวเลือกแรกแม้จะมีปัญหาผลข้างเคียงต่อระบบ หลังจากที่ลาทาโนพรอสต์ (PGA) ได้รับการอนุมัติในทศวรรษ 1990 บทบาทตัวเลือกแรกก็เปลี่ยนไปเป็น PGA เนื่องจากฤทธิ์ลดความดันลูกตาที่แรงและความสะดวกในการใช้วันละครั้ง ในปี 2014 ริปาซูดิล (ROCK inhibitor) ได้รับการอนุมัติเป็นครั้งแรกของโลก และในปี 2018 โอมิเดเนแพก ไอโซโพรพิล (ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ EP2) ได้รับการอนุมัติ ทำให้ทางเลือกของยาเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิเป็นโรคเรื้อรังที่ดำเนินไป และโดยหลักการแล้ว การรักษาด้วยยาหยอดตาต้องดำเนินต่อไปตลอดชีวิต การลดความดันลูกตาเป็นการรักษาเดียวที่มีหลักฐานยืนยัน และการหยุดยาหยอดตาจะทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นและเสี่ยงต่อการดำเนินของความเสียหายของเส้นประสาทตา ข้อมูลแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยจำนวนมากเลิกใช้ยาหลังจากประมาณหนึ่งปีนับจากใบสั่งยาแรก ดังนั้นการรักษาการปฏิบัติตามการรักษาจึงสำคัญมาก การใช้ยาหยอดตาสูตรผสมและการเรียนรู้เทคนิคการหยอดตาที่ถูกต้องมีประสิทธิภาพในการรักษาต่อเนื่อง
ภาวะทางพยาธิวิทยาหลักที่ต้องรักษาด้วยยามีดังนี้:
สิ่งสำคัญคือต้องเก็บข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับความดันลูกตา มุมตา จอประสาทตา และลานสายตาอย่างเพียงพอก่อนเริ่มการรักษา1).
| ระยะของต้อหิน | ความดันลูกตาเป้าหมาย |
|---|---|
| ระยะต้น | ≤19 มิลลิเมตรปรอท |
| ระยะกลาง | ≤16 มิลลิเมตรปรอท |
| ระยะปลาย | ≤14 มิลลิเมตรปรอท |
แนะนำให้ตั้งเป้าหมายลดความดันลูกตาลง 20-30% จากความดันลูกตาที่ไม่ได้รับการรักษา (2B)1).
ความดันลูกตาเป้าหมายไม่ใช่ค่าสัมบูรณ์ มีบางกรณีที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วแม้จะถึงความดันเป้าหมายแล้ว และบางกรณีที่ไม่ดำเนินไปหรือดำเนินไปช้ามากแม้จะไม่ถึงเป้าหมาย1) แม้จะได้รับการรักษาลดความดันลูกตาอย่างเพียงพอ บางกรณีโดยเฉพาะในระยะท้ายก็ยังดำเนินไป ดังนั้นการตรวจพบและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ (1A)1).
ในภาวะความดันลูกตาสูง ความบางของกระจกตาส่วนกลาง อัตราส่วน cup/disc แนวตั้งที่มาก อายุที่มากขึ้น และค่าความดันลูกตาที่สูง เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเปลี่ยนเป็นโรคต้อหิน และการตัดสินใจเริ่มการรักษาขึ้นอยู่กับการประเมินปัจจัยเหล่านี้อย่างครอบคลุม4).
ความดันลูกตาถูกกำหนดโดยความสมดุลระหว่างการผลิตและการระบายอารมณ์ขันน้ำ มีสองเส้นทางหลักในการระบายอารมณ์ขันน้ำ: เส้นทางหลักและเส้นทางรอง
ยาหยอดตาต้อหินลดความดันลูกตาโดยการยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำหรือเพิ่มการระบายออกผ่านการออกฤทธิ์ต่อเส้นทางเหล่านี้1)2).
ในต้อหินมุมเปิด การเพิ่มขึ้นของความต้านทานการระบายในเส้นทางหลักถือเป็นสาเหตุหลักของความดันลูกตาที่สูงขึ้น การเสื่อมของ trabecular meshwork ตามอายุ การลดลงของจำนวนเซลล์ และการสะสมของสาร matrix นอกเซลล์ขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันน้ำเข้าสู่คลอง Schlemm เนื่องจากเส้นทางรองได้รับผลกระทบจากอายุค่อนข้างน้อย ผลการลดความดันของ PGA ที่ส่งเสริมเส้นทางรองจึงไม่ลดลงได้ง่าย ในทางกลับกัน ยายับยั้ง ROCK ออกฤทธิ์โดยตรงที่ตำแหน่งความต้านทานหลักในเส้นทาง trabecular จึงได้รับความสนใจในฐานะยาที่สอดคล้องกับกลไกพยาธิสภาพ
ยาหยอดตาต้อหินหลายชนิดมี benzalkonium chloride (BAK) เป็นสารกันเสีย BAK เมื่อใช้เป็นเวลานานทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา และอาการคล้ายตาแห้ง2) ผู้ป่วยต้อหินที่ใช้ยาหยอดตาหลายชนิดพร้อมกันมีการสัมผัส BAK สูงขึ้น จึงเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของผิวตื้นตา
การเลือกใช้สูตรปราศจากสารกันเสีย (เช่น Tapros® Mini, Alphagan®) หรือสูตรที่ใช้สารกันเสียอื่นที่ไม่ใช่ BAK มีความสำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของผิวตื้นตา ในผู้ป่วยที่อาจต้องได้รับการผ่าตัดกรองในอนาคต การรักษาผิวตื้นตาก่อนการผ่าตัดเชื่อว่าส่งผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัด2).
เมื่อเริ่มใช้ยาหยอดตา ให้วัดความดันลูกตาพื้นฐาน จากนั้นให้ยาเพียงข้างเดียว โดยพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างเวลาหยอดยาและเวลาวัดความดันเพื่อประเมินผลการลดความดันและผลข้างเคียงระยะแรก (การทดลองใช้ตาเดียว) ควรเริ่มการรักษาทั้งสองข้างหลังจากยืนยันประสิทธิภาพแล้ว (2C)1).
การทดลองใช้ตาเดียวเป็นวิธีการที่เมื่อเริ่มใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน จะหยอดยาเพียงข้างเดียวเพื่อประเมินประสิทธิผลและผลข้างเคียง หลังจากวัดความดันลูกตาพื้นฐานแล้ว ให้หยอดยาข้างเดียวเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ และประเมินผลการลดความดันลูกตาอย่างเป็นกลางโดยเปรียบเทียบกับตาที่ไม่ได้รับยา หลังจากยืนยันประสิทธิผลแล้ว จึงเริ่มหยอดยาทั้งสองข้าง แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 แนะนำระดับคำแนะนำ 2C 1)
ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP ลดความดันลูกตาโดยเพิ่มการไหลของอารมณ์ขันทางเดินระบายยูวีโอสเคลอรัล (ทางเดินรอง) 1)2)3) ผ่านการเปลี่ยนแปลงการควบคุมเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส ทำให้เกิดการปรับโครงสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์และเพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของทางเดินระบาย ผลการลดความดันลูกตาแรงที่สุดในกลุ่มยาทั้งหมด โดยลดลงประมาณ 25-35% 1)2) ผลคงอยู่นาน 24 ชั่วโมงด้วยการให้ยาวันละครั้ง (แนะนำให้ใช้ตอนกลางคืน)
รายการยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP ที่ได้รับการอนุมัติแสดงไว้ด้านล่าง
| ชื่อสามัญ | ชื่อการค้า | ความเข้มข้น | ความถี่ในการหยอด |
|---|---|---|---|
| ลาทาโนพรอสต์ | Xalatan® | 0.005% | 1 ครั้ง/วัน |
| ทาฟลูพรอสต์ | Tapros® / Tapros® Mini | 0.0015% | 1 ครั้ง/วัน |
| ทราโวพรอสต์ | ทราแวนซ์® | 0.004% | 1 ครั้ง/วัน |
| ไบมาโทพรอสต์ | ลูมิแกน® | 0.03% | 1 ครั้ง/วัน |
| ไอโซโพรพิล ยูโนพรอสโตน | เรสคูลา® | 0.12% | 2 ครั้ง/วัน |
ลาโนพรอสต์ (ซาลาตัน®) 0.005% เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ทาฟลูพรอสต์ (ทาโปรส® มินิ) เป็นยาชนิดใช้ครั้งเดียวที่ไม่มีสารกันเสีย มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของผิวตาดำ
ผลข้างเคียงหลักของ PGA:
มีรายงานจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ ความดันลูกตาสูงในผู้ป่วยม่านตาอักเสบหรือยูเวียอักเสบ และการกลับเป็นซ้ำของเริมที่กระจกตาเมื่อใช้หลังการผ่าตัดต้อกระจก ดังนั้นจึงต้องใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยเหล่านี้
ในการศึกษาฐานข้อมูลหลายศูนย์ในผู้ป่วย 67,517 คน (การศึกษา SOURCE) อุบัติการณ์ของยูเวียอักเสบภายใน 3 เดือนหลังใช้ PGA คือ 0.32% ซึ่งต่ำกว่ายากลุ่ม beta-blocker (1.95%) alpha agonist (1.63%) และ CAI (1.68%) อย่างมีนัยสำคัญ6) การใช้ PGA ไม่สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของยูเวียอักเสบ6).
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP
เส้นทางออกฤทธิ์: เพิ่มการไหลออกทางทางเดินยูวีโอสเคลอรัล (ทางเดินรอง)
ยาตัวแทน: ลาทาโนพรอสต์ 0.005%, ทาฟลูพรอสต์ 0.0015%
การลดความดันลูกตา: ประมาณ 25-35% (แรงที่สุด)
ผลข้างเคียงหลัก: การสร้างเม็ดสีที่ม่านตา (ไม่สามารถกลับคืนได้), DUES, การเปลี่ยนแปลงของขนตา, การสร้างเม็ดสีที่เปลือกตา
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ EP2
กลไกการออกฤทธิ์: ส่งเสริมทั้งทางเดินระบายผ่านยูวีโอสเคลอรัลและทางเดิน trabecular
ยา: Omidenepag isopropyl (Eybelis®)
การลดความดันลูกตา: ไม่ด้อยกว่า latanoprost
ผลข้างเคียงหลัก: เยื่อบุตาอักเสบแดง (ประมาณ 25%) ไม่ทำให้เกิดความผิดปกติของขนตาหรือการสร้างเม็ดสีที่เปลือกตา
Omidenepag isopropyl (Eybelis®) เป็นยาที่ออกฤทธิ์จำเพาะต่อตัวรับ EP2 ซึ่งได้รับการอนุมัติในเดือนกันยายน 20181) ยานี้จับกับตัวรับ EP2 ไม่ใช่ตัวรับ FP ของพรอสตาแกลนดิน และออกฤทธิ์ทั้งทางเดินระบายผ่านยูวีโอสเคลอรัลและทางเดิน trabecular มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP
ผลการลดความดันลูกตาถือว่าไม่ด้อยกว่า latanoprost1) เยื่อบุตาอักเสบแดงเกิดขึ้นประมาณ 25% ของกรณี แต่ไม่ทำให้เกิดความผิดปกติของขนตาหรือการสร้างเม็ดสีที่ผิวหนังเปลือกตา
ข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่สำคัญ:
ยาเบต้าบล็อกเกอร์จะปิดกั้นตัวรับเบต้าที่เยื่อบุซิลิอารี ลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำ และลดความดันลูกตาลงประมาณ 20-25%2)3)
รายการยาเบต้าบล็อกเกอร์ที่ได้รับการอนุมัติแสดงไว้ด้านล่าง
| ชื่อสามัญ | ชื่อการค้า | ความเข้มข้น | ความถี่ในการหยอด |
|---|---|---|---|
| ทิโมลอล มาเลเอต | ทิมอปทอล® | 0.25%, 0.5% | 2 ครั้ง/วัน |
| ทิโมลอล มาเลเอต (ชนิดออกฤทธิ์นาน) | ทิมอปทอล XE®, ริซมอน TG® | 0.25%, 0.5% | 1 ครั้ง/วัน |
| คาร์ทีโอโลล ไฮโดรคลอไรด์ | มิเคแลน® | 1%, 2% | 2 ครั้ง/วัน |
| คาร์ทีโอโลล ไฮโดรคลอไรด์ (ชนิดออกฤทธิ์นาน) | มิเคแลน LA® | 1%, 2% | 1 ครั้ง/วัน |
| เบทาโซลอล ไฮโดรคลอไรด์ (เลือกจับ β₁) | เบทอปติก® เอส | 0.25% | 2 ครั้ง/วัน |
ไทโมลอล มาเลเอตเป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด การให้ยาในเวลากลางคืนมีประสิทธิภาพจำกัด และอาจมีส่วนทำให้ลานสายตาแย่ลงผ่านการลดความดันโลหิตในเวลากลางคืน 3)
คาร์ทีโอโลล เทียบกับ ไทโมลอล: คาร์ทีโอโลล ไฮโดรคลอไรด์มีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ α₂ นอกเหนือจากฤทธิ์ต้านตัวรับ β และผลข้างเคียงต่อระบบร่างกายกล่าวว่าเบากว่า เมื่อเทียบกับไทโมลอล การทำลายเยื่อบุกระจกตาน้อยกว่า และเนื่องจากละลายน้ำได้ ผลข้างเคียงต่อระบบประสาทส่วนกลาง (เช่น อาการซึมเศร้า) จึงเกิดได้น้อยกว่า
ยาต้าน β₁ แบบเลือกจับ (เบทาโซลอล): ฤทธิ์ลดความดันลูกตาด้อยกว่ายาต้าน β แบบไม่เลือกจับ แต่ข้อห้ามใช้จำกัดเฉพาะภาวะหัวใจล้มเหลวที่ควบคุมไม่ได้ จึงเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยาต้าน β แบบไม่เลือกจับ ต้องระวังเรื่องความดันโลหิตต่ำ
ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสที่เยื่อบุซิลิอารี ลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำ 1)2).
CAI แบบหยอดตา:
ทั้งสองชนิดลดความดันลูกตาลงประมาณ 15-20% ห้ามใช้ในกรณีไตวายรุนแรง และต้องใช้ด้วยความระมัดระวังในกรณีความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตาขั้นรุนแรง
CAI ชนิดรับประทาน (Acetazolamide, Diamox®): ใช้สำหรับการจัดการระยะสั้นของความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน แต่ผลข้างเคียงทางระบบ เช่น ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ อาการชาปลายมือปลายเท้า และอ่อนเพลีย พบได้บ่อย ไม่เหมาะสำหรับการใช้ต่อเนื่องระยะยาว กรณีที่ต้องรับประทานยาถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด 1).
ยาต้านรีเซพเตอร์ α₂ อะดรีเนอร์จิก ลดความดันลูกตาลงประมาณ 20-25% ผ่านกลไกสองทาง: ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ และเพิ่มการไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล 2)3).
ข้อห้ามใช้: ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย ทารกแรกเกิด ทารก และเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เนื่องจากฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง มีความเสี่ยงต่ออาการง่วงซึมและหยุดหายใจ 3).
ลักษณะของผลข้างเคียง: เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้และเปลือกตาอักเสบพบได้ 10-25% และเกิดขึ้นโดยเฉพาะหลังจากใช้ยา 3 เดือนขึ้นไป ไม่ใช่ทันที ต้องระวังความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า เวียนศีรษะ ง่วงซึม และหัวใจเต้นช้าจากการดูดซึมเข้าสู่ระบบ
ยาต้าน ROCK ออกฤทธิ์ต่อเซลล์ trabecular เมทริกซ์นอกเซลล์ และเซลล์บุผนังคลอง Schlemm ส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำโดยตรงผ่านทางเดินหลัก (ทางเดิน trabecular) 1) เป็นยากลุ่มใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่ทางเดินหลักของการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ และคาดหวังบทบาทในอนาคต 1).
ลักษณะของผลข้างเคียง: อาการตาแดงหลังหยอดยาจะหายไปภายในประมาณ 90 นาที แต่ต่างจากยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดินตรงที่อาการตาแดงจะไม่หายไปแม้จะหยอดยาต่อเนื่อง ผลลดความดันลูกตาสูงสุดจะเกิดขึ้น 2 ชั่วโมงหลังการให้ยา อาจเกิดเยื่อบุตาอักเสบและเปลือกตาอักเสบได้
การใช้ยาหยอดตาชนิดผสมช่วยให้สามารถใช้ยาหลายชนิดได้โดยไม่ต้องเพิ่มจำนวนขวดหรือความถี่ในการหยอด ซึ่งช่วยในการคงไว้ซึ่งความร่วมมือในการรักษา (1B)1) มียาผสมที่มีส่วนประกอบสองชนิดเท่านั้น1)
ยาหยอดตาชนิดผสมหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| ชื่อการค้า | ส่วนประกอบ | ความถี่ในการหยอด |
|---|---|---|
| Xalacom® | Latanoprost 0.005% + Timolol 0.5% | 1 ครั้ง/วัน |
| Tapcom® | Tafluprost 0.0015% + Timolol 0.5% | 1 ครั้ง/วัน |
| DuoTrav® | Travoprost 0.004% + Timolol 0.5% | 1 ครั้ง/วัน |
| Cosopt® | Dorzolamide 1% + Timolol 0.5% | 2 ครั้ง/วัน |
| Azorga® | Brinzolamide 1% + Timolol 0.5% | 2 ครั้ง/วัน |
| Mikelna® | Carteolol 1% + Latanoprost 0.005% | 2 ครั้ง/วัน |
ตามทฤษฎีแล้ว ยาผสม PGA + timolol ดูเหมือนจะลดประสิทธิภาพของ timolol จาก 2 ครั้ง/วัน เหลือ 1 ครั้ง/วัน แต่ในผู้ป่วยที่มักลืมหยอดตา การเปลี่ยนเป็นยาผสมจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
ข้อควรระวังสำคัญ: ยาผสมที่มีจำหน่ายในปัจจุบันทั้งหมดมี beta-blocker ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้ยาผสมในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ beta-blocker (เช่น โรคหอบหืด, COPD, หัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นช้า, AV block เป็นต้น)
แนวทางการรักษาด้วยยาแบบเป็นขั้นตอนสำหรับโรคต้อหินมีดังนี้
ในผู้สูงอายุหรือกรณีที่กังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงทั่วร่างกายของ beta-blocker หลังจาก PGA ให้เลือกจาก CAI, α₂ agonist หรือ ROCK inhibitor 1)
การรักษาด้วยยาสำหรับต้อหินความดันปกติ (NTG) ก็มีตัวเลือกแรกเป็น PGA เช่นกัน จากนั้นจึงใช้ beta-blocker หรือ CAI เป้าหมายคือลดความดันลูกตา 20-30% จากระดับที่ไม่ได้รับการรักษา และหากยาหยอดตาไม่เพียงพอ ให้ทำการผ่าตัด
ในต้อหินแต่กำเนิดชนิดปรากฏช้า การรักษาอาจเริ่มด้วย beta-blocker เนื่องจากผลข้างเคียง เช่น การสร้างเม็ดสีรอบเปลือกตา อย่างไรก็ตาม หากความดันลูกตาเกิน 25 มม.ปรอท แม้มีความเสียหายของเส้นประสาทตา/ลานสายตาเล็กน้อย ให้ใช้ PGA (latanoprost) ตั้งแต่เริ่มต้น
เนื่องจากต้อหินเป็นโรคเรื้อรังที่มีอาการน้อย การรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง (ความร่วมมือ) จึงเป็นความท้าทายทางคลินิกที่สำคัญ 1)2) แนะนำมาตรการดังต่อไปนี้
การใช้ยาหยอดตาชนิดผสมมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการเพิ่มความร่วมมือในการรักษา (1B) 1) ไม่เพียงแต่ลดจำนวนยาหยอดตาและความถี่ ซึ่งช่วยลดภาระของผู้ป่วย แต่ยังกำจัด “ผลการชะล้าง” จากการหยอดตาติดต่อกัน ดังนั้นจึงอาจควบคุมความดันลูกตาได้ดีกว่าการให้แยกกัน
การเกิดรอยดำที่ผิวหนังเปลือกตามักจะดีขึ้นหลังจากหยุดยา ในทางกลับกัน การเกิดสีคล้ำที่ม่านตาเป็นแบบถาวรเนื่องจากเกิดจากการเพิ่มจำนวนของเมลาโนโซม การเกิดร่องลึกที่เปลือกตาบน (DUES) และการเปลี่ยนแปลงของขนตามักจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา การป้องกันการเกิดรอยดำทำได้โดยการกดถุงน้ำตาหลังหยอดยาและเช็ดยาที่ติดผิวหนังออก ควรอธิบายผลข้างเคียงเหล่านี้ให้ผู้ป่วยทราบอย่างเพียงพอก่อนให้ยาและต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย
ยายับยั้ง ROCK เป็นยากลุ่มใหม่สำหรับโรคต้อหินที่ส่งเสริมการไหลออกทางเส้นทางหลัก (trabecular meshwork และคลอง Schlemm) โดยตรง Ripasudil (Glanatec®) ได้รับการอนุมัติเป็นครั้งแรกของโลกในปี 2014 ปัจจุบันยังไม่ใช่ยาทางเลือกแรก แต่มักใช้เป็นยาเสริมเมื่อการรักษาด้วย PGA หรือ beta-blocker ยังไม่ถึงเป้าหมายความดันลูกตา จุดเด่นคือมีจุดออกฤทธิ์แตกต่างจากยากลุ่มอื่น (ส่งเสริมการไหลออกทางเส้นทางหลักโดยตรง)
อารมณ์ขันน้ำถูกสร้างโดยเยื่อบุผิวไม่มีสีของซิลิอารีบอดีในอัตราประมาณ 2-3 ไมโครลิตรต่อวัน และไหลออกทางสองเส้นทางหลัก 7)
ในเส้นทางหลัก (trabecular outflow pathway) อารมณ์ขันน้ำจะถูกระบายผ่าน trabecular meshwork → คลอง Schlemm → ท่อรวบรวม → เส้นเลือดดำ episcleral 7) เป็นเส้นทางที่ขึ้นกับความดัน คิดเป็น 80-90% ของการไหลออกทั้งหมด ในเส้นทางรอง (uveoscleral outflow pathway) อารมณ์ขันน้ำจะไหลผ่านช่องว่างของกล้ามเนื้อซิลิอารีไปยังช่องเหนือคอรอยด์ เป็นเส้นทางที่ไม่ขึ้นกับความดัน คิดเป็น 10-20% ของการไหลออกทั้งหมด
| กลุ่มยา | กลไกหลักในการลดความดันลูกตา | อัตราการลดความดันลูกตา |
|---|---|---|
| สารกระตุ้นตัวรับ FP (PGA) | เพิ่มการไหลออกทาง uveoscleral | 25-35% |
| ยาที่ออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ EP2 | เพิ่มการระบายน้ำออกทางยูวีโอสเคลอรัล + เพิ่มการระบายน้ำออกทาง trabecular meshwork | ไม่ด้อยกว่าลาทาโนพรอสต์ |
| ยาปิดกั้นเบต้า | ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ | 20-25% |
| CAI (ยาหยอดตา) | ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ | 15-20% |
| ยาที่ออกฤทธิ์กระตุ้น α₂ | ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ + เพิ่มการระบายน้ำออกทางยูวีโอสเคลอรัล | 20-25% |
| ยายับยั้ง ROCK | เพิ่มการระบายน้ำออกทาง trabecular meshwork (โดยตรง) | ส่วนใหญ่เป็นผลเสริม |
| ยาปิดกั้น α₁β | ยับยั้งการสร้างอารมณ์ขันในน้ำ + ส่งเสริมการไหลออกทางทางเลือก | เทียบเท่ากับยาปิดกั้นเบตา |
| พิโลคาร์พีน | ส่งเสริมการไหลออกทาง trabecular (ทางอ้อม / รูม่านตาหด) | 15–25% |
PGA (ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ FP) เป็นอนุพันธ์ของพรอสตาแกลนดิน F₂α ช่วยเพิ่มการซึมผ่านของทางเลือกโดยการปรับโครงสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์ของกล้ามเนื้อซิลิอารี 2)3) ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ EP2 ยังส่งเสริมการไหลออกทางหลักผ่านการคลายตัวของ trabecula และการขยายของคลอง Schlemm จึงมีกลไกส่งเสริมการไหลออกแบบคู่ 1)
ยาปิดกั้นเบตาปิดกั้นตัวรับ β₂-adrenergic บนเยื่อบุซิลิอารี ยับยั้งการผลิต cAMP จึงลดการสร้างอารมณ์ขันในน้ำ 2)3) CAI ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสชนิด II ในเยื่อบุซิลิอารี ยับยั้งการขนส่งไอออนไบคาร์บอเนต และลดการสร้างอารมณ์ขันในน้ำ
ยายับยั้ง ROCK ทำให้ระบบแอคติน-ไมโอซินของเซลล์ trabecula คลายตัว ควบคุมหน้าที่กั้นของเซลล์บุผนังคลอง Schlemm จึงลดความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันในน้ำทางหลักโดยตรง 1) ในขณะที่ยากลุ่มอื่นออกฤทธิ์หลักต่อทางเลือกหรือการสร้างอารมณ์ขันในน้ำ ยายับยั้ง ROCK มีตำแหน่งเฉพาะโดยออกฤทธิ์โดยตรงต่อ trabecula ซึ่งเป็นตำแหน่งหลักของความต้านทานการไหลในโรคต้อหิน
ยาออกฤทธิ์ต่อตัวรับ α₂ (ไบรโมนิดีน) มีฤทธิ์สองอย่าง: ยับยั้งการสร้างอารมณ์ขันในน้ำและส่งเสริมการไหลออกทางทางเลือก นอกจากนี้ ในการศึกษาการรักษาโรคต้อหินความดันต่ำ (LoGTS) มีรายงานว่าการลุกลามของลานสายตาน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มไบรโมนิดีนเมื่อเทียบกับไทโมลอล (9.1% vs 39.2%) ซึ่งบ่งชี้ถึงผลป้องกันระบบประสาทที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา 7) อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันการรักษาที่มุ่งป้องกันระบบประสาทยังไม่เป็นที่ยอมรับ 2)
ยาปิดกั้น α₁β (นิปราไดลอล, ไฮพาดิล®) ลดความดันลูกตาทั้งโดยการยับยั้งการสร้างอารมณ์ขันในน้ำและการส่งเสริมการไหลออกทางทางเลือก ผลลดความดันลูกตาเทียบเท่ากับยาปิดกั้นเบตา และข้อห้ามใช้ทางระบบก็เหมือนกัน ควรระวังเพราะการใช้ระยะยาวในตาไร้เลนส์หรือโรคจอประสาทตาอาจทำให้เกิดจอประสาทตาบวมน้ำ
ในการเลือกใช้ยา นอกเหนือจากผลลดความดันลูกตาแล้ว ควรพิจารณาปัจจัยผู้ป่วยต่อไปนี้อย่างครอบคลุม
ในผลลัพธ์ 6 ปีของการทดลอง LiGHT ร้อยละ 69.8 ของดวงตาในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย SLT เป็นแนวแรกสามารถรักษาความดันลูกตาเป้าหมายได้โดยไม่ต้องใช้ยาหรือการผ่าตัดเพิ่มเติม5)
การทดลอง LiGHT (ผู้ป่วย 633 ราย ติดตาม 6 ปี) เปรียบเทียบกลุ่ม SLT กับกลุ่มยาหยอดตา กลุ่ม SLT มีการดำเนินโรคน้อยกว่า (19.6% เทียบกับ 26.8%, P=0.006) และความจำเป็นในการผ่าตัด trabeculectomy น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (13 ดวงตากับ 32 ดวงตา, P<0.001) การผ่าตัดต้อกระจกก็พบน้อยกว่าในกลุ่ม SLT (57 ดวงตากับ 95 ดวงตา, P=0.03) ไม่พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับเลเซอร์5)
แนวทางของ European Glaucoma Society (EGS) และ AAO แนะนำให้ SLT เป็นทางเลือกการรักษาแนวแรกสำหรับโรคต้อหินมุมเปิดและภาวะความดันลูกตาสูง2)3) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการยึดมั่นในการรักษาหรือความยากลำบากในการใช้ยาหยอดตาต่อเนื่องเนื่องจากผลข้างเคียง SLT เป็นทางเลือกที่แข็งแกร่ง
ในผลการศึกษา LiGHT ระยะ 6 ปี พบว่า 69.8% ของกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย SLT เป็นการรักษาเบื้องต้นสามารถรักษาความดันลูกตาเป้าหมายได้โดยไม่ต้องใช้ยาหยอดตาเพิ่มเติมหรือการผ่าตัด กลุ่ม SLT มีการดำเนินโรคน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหยอดตา และความจำเป็นในการผ่าตัด trabeculectomy ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ สมาคมต้อหินแห่งยุโรปและ AAO แนะนำให้ SLT เป็นทางเลือกในการรักษาเบื้องต้น อย่างไรก็ตาม SLT ไม่เหมาะกับทุกกรณี และมีข้อห้ามในกรณีรุนแรงหรือมีประวัติม่านตาอักเสบ สิ่งสำคัญคือต้องปรึกษาแพทย์และเลือกการรักษาตามสภาพของแต่ละบุคคล
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
- Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
