الجلوكوما هي اعتلال عصبي بصري تقدمي، وعامل الخطر الوحيد القابل للتعديل هو ضغط العين 1)3). يهدف العلاج الدوائي الحالي إلى خفض ضغط العين وإبطاء تقدم تلف العصب البصري.
بالنسبة للجلوكوما المزمنة، يبدأ العلاج بالعلاج الدوائي، مع مبدأ تحقيق أقصى تأثير بأقل عدد من الأدوية والآثار الجانبية. نظرًا لأن العلاج بقطرات العين يستمر مدى الحياة، فإن المبدأ الأساسي هو “البدء بدواء واحد والاقتصار على دواءين قدر الإمكان”.
تعمل قطرات العين للجلوكوما على خفض ضغط العين إما عن طريق تثبيط إنتاج الخلط المائي أو تعزيز تدفقه 1)2)3).
| آلية العمل | فئة الدواء |
|---|---|
| تعزيز تدفق الخلط المائي (المسار الثانوي) | PGA (ناهضات مستقبلات FP) · ناهضات مستقبلات EP2 |
| تعزيز تدفق الخلط المائي (المسار الرئيسي) | مثبطات ROCK · الأدوية المقلصة للحدقة |
| تعزيز تدفق الخلط المائي (المسار الرئيسي + المسار الثانوي) | ناهض مستقبلات EP2 |
| تثبيط إنتاج الخلط المائي | حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، ناهضات ألفا-2 |
| تثبيط إنتاج الخلط المائي + تعزيز التدفق | ناهضات ألفا-2، حاصرات ألفا-1/بيتا |
تُعد الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (PGA) الخيار الأول نظرًا لقوة تأثيرها في خفض ضغط العين وقلة آثارها الجانبية الجهازية 1)2)3). إذا كان التأثير غير كافٍ، يُضاف حاصر بيتا، ثم يُضاف أحد الأدوية التالية: مثبط الأنهيدراز الكربوني، ناهض ألفا-2، أو مثبط ROCK. يتبع علاج فرط ضغط العين نفس الخطوات المتبعة في علاج الزرق مفتوح الزاوية الأولي، ولكن يتم تحديد الحاجة لبدء العلاج بناءً على عوامل الخطر الفردية 4).
وفقًا لدراسة تاجيمي، يبلغ معدل انتشار الزرق بين الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا فأكثر 5.0%، وحوالي 70% منهم يعانون من الزرق ذي ضغط العين الطبيعي 1). يُقدر معدل انتشار الزرق مفتوح الزاوية الأولي (بالمعنى الواسع) بنسبة 3.9-4.0%. في عام 2020، قُدر عدد مرضى الزرق مفتوح الزاوية الأولي في العالم بحوالي 53 مليون شخص 3).
في الزرق، وهو مرض مزمن مع أعراض ذاتية قليلة، من الواضح أن الالتزام بعلاج القطرات العينية ضعيف جدًا. يفقد العديد من المرضى الذين يوصف لهم علاج القطرات العينية لأول مرة بعد حوالي عام من بدء العلاج 1). لتحسين الالتزام، يُوصى بتبسيط نظام العلاج (اختيار مستحضرات ذات عدد أقل من القطرات أو مستحضرات مركبة)، وتثقيف المريض، والتواصل الفعال 2).
بدأ العلاج الدوائي للزرق باستخدام البيلوكاربين (ناهض نظير الودي) كأول قطرة عينية استُخدمت لسنوات عديدة. في السبعينيات، ظهر التيمولول (حاصر بيتا) واستُخدم على نطاق واسع كخيار أول رغم مشاكل الآثار الجانبية الجهازية. بعد الموافقة على اللاتانوبروست (PGA) في التسعينيات، انتقل دور الخيار الأول إلى PGA بفضل تأثيره القوي في خفض ضغط العين وملاءمة الجرعة مرة واحدة يوميًا. في عام 2014، تمت الموافقة على الريباسوديل (مثبط ROCK) لأول مرة في العالم، وفي عام 2018 تمت الموافقة على أوميدينيباغ إيزوبروبيل (ناهض مستقبلات EP2)، مما أدى إلى استمرار توسع خيارات الأدوية.
الزرق مفتوح الزاوية الأولي هو مرض مزمن تقدمي، ومن حيث المبدأ، يجب الاستمرار في علاج القطرات العينية مدى الحياة. خفض ضغط العين هو العلاج الوحيد القائم على الأدلة، ووقف القطرات يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين وخطر تطور تلف العصب البصري. تشير البيانات إلى أن العديد من المرضى يتوقفون عن العلاج بعد حوالي عام من الوصفة الأولى، لذا فإن الحفاظ على الالتزام أمر بالغ الأهمية. يساعد استخدام القطرات المركبة وتعلم تقنية التقطير الصحيحة في الاستمرار.
الحالات المرضية الرئيسية التي تستهدف العلاج الدوائي هي كما يلي:
من المهم قبل بدء العلاج الحصول على بيانات أساسية كافية لضغط العين، الزاوية، قاع العين، والمجال البصري1).
| مرحلة الزرق | ضغط العين المستهدف |
|---|---|
| مبكر | 19 مم زئبق أو أقل |
| متوسط | 16 مم زئبق أو أقل |
| متأخر | 14 مم زئبق أو أقل |
يوصى أيضًا بتحديد هدف خفض ضغط العين بنسبة 20-30% من ضغط العين دون علاج (2B)1).
ضغط العين المستهدف ليس مطلقًا. قد تتقدم الحالة بسرعة حتى مع تحقيق ضغط العين المستهدف، وفي بعض الحالات لا تتقدم أو تتقدم ببطء شديد حتى بدون تحقيق الهدف1). حتى مع العلاج الكافي لخفض ضغط العين، قد تتقدم الحالة خاصة في المراحل المتأخرة، لذا فإن الكشف المبكر والعلاج المبكر مهمان (1A)1).
في حالة ارتفاع ضغط العين، تعتبر سماكة القرنية المركزية الرقيقة، ونسبة الكأس إلى القرص الرأسية الكبيرة، والتقدم في العمر، وارتفاع ضغط العين من عوامل خطر التحول إلى الجلوكوما، ويتم تحديد بدء العلاج بناءً على تقييم شامل لهذه العوامل4).
يتم تحديد ضغط العين من خلال توازن إنتاج الخلط المائي وتصريفه. هناك مساران رئيسيان لتصريف الخلط المائي: المسار الرئيسي والمسار الثانوي.
تعمل قطرات العين المستخدمة في علاج الجلوكوما على خفض ضغط العين عن طريق تثبيط إنتاج الخلط المائي أو تعزيز تصريفه من خلال التأثير على هذه المسارات1)2).
في الجلوكوما مفتوحة الزاوية، يُعتقد أن زيادة مقاومة التصريف في المسار الرئيسي هي السبب الرئيسي لارتفاع ضغط العين. يؤدي التنكس المرتبط بالعمر، وانخفاض عدد الخلايا، وتراكم المصفوفة خارج الخلية في التربيق إلى إعاقة تدفق الخلط المائي إلى قناة شليم. نظرًا لأن المسار الثانوي أقل تأثرًا بالعمر نسبيًا، فإن تأثير خفض ضغط العين لمحفزات البروستاجلاندين (PGAs) التي تعزز المسار الثانوي لا يضعف بسهولة. من ناحية أخرى، تعمل مثبطات ROCK مباشرة على موقع المقاومة الرئيسي في المسار التربيقي، مما يجعلها علاجًا موجهًا للآلية المرضية.
تحتوي العديد من قطرات العين المستخدمة في علاج الجلوكوما على كلوريد البنزالكونيوم (BAK) كمادة حافظة. يسبب BAK مع الاستخدام طويل الأمد تلفًا في ظهارة القرنية والملتحمة وأعراضًا شبيهة بجفاف العين2). المرضى الذين يستخدمون عدة قطرات عين في وقت واحد لديهم تعرض أعلى لـ BAK، مما يزيد من خطر اضطرابات سطح العين.
اختيار المستحضرات الخالية من المواد الحافظة (مثل Tapros® Mini، Alphagan®) أو المستحضرات التي تستخدم مواد حافظة غير BAK مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من اضطرابات سطح العين. بالنسبة للمرضى الذين قد يحتاجون إلى جراحة الترشيح في المستقبل، يُعتقد أن الحفاظ على سطح العين قبل الجراحة يؤثر على نجاح العملية2).
عند بدء استخدام قطرة العين، يجب قياس ضغط العين الأساسي ثم إعطاء الدواء لعين واحدة فقط، مع مراعاة العلاقة بين وقت التقطير ووقت قياس الضغط لتقييم تأثير خفض الضغط والآثار الجانبية المبكرة (تجربة عين واحدة). يُفضل بدء العلاج في كلتا العينين بعد التأكد من الفعالية (2C)1).
التجربة بعين واحدة هي طريقة يتم فيها إعطاء دواء الجلوكوما لعين واحدة فقط عند البدء لتقييم الفعالية والآثار الجانبية. بعد قياس ضغط العين الأساسي، يتم إعطاء الدواء لعين واحدة لمدة 4-6 أسابيع، ويتم تقييم تأثير خفض ضغط العين بشكل موضوعي بالمقارنة مع العين غير المعالجة. بعد تأكيد الفعالية، يبدأ العلاج في كلتا العينين. توصي الإرشادات الإصدار الخامس بدرجة توصية 2C 1).
تعمل ناهضات مستقبلات FP على خفض ضغط العين عن طريق زيادة تدفق الخلط المائي عبر المسار العنبي الصلبي (المسار الثانوي) 1)2)3). من خلال التعديلات في تنظيم المصفوفة المعدنية البروتينية، يحدث إعادة تشكيل المصفوفة خارج الخلية وزيادة نفاذية مسار التدفق. تأثير خفض ضغط العين هو الأقوى بين جميع فئات الأدوية، حيث يحقق انخفاضًا بنسبة 25-35% 1)2). يستمر التأثير لمدة 24 ساعة بجرعة واحدة يوميًا (يوصى بها ليلاً).
فيما يلي قائمة بناهضات مستقبلات FP المعتمدة.
| الاسم العام | الاسم التجاري | التركيز | عدد مرات التقطير |
|---|---|---|---|
| لاتانوبروست | Xalatan® | 0.005% | مرة واحدة/يوم |
| تافلوبروست | Tapros® / Tapros® Mini | 0.0015% | مرة واحدة/يوم |
| ترافوبروست | ترافاتانز® | 0.004% | مرة واحدة/يوم |
| بيماتوبروست | لوميغان® | 0.03% | مرة واحدة/يوم |
| إيزوبروبيل أونوبروستون | ريسكولا® | 0.12% | مرتين/يوم |
اللاتانوبروست (زالاتان®) بتركيز 0.005% هو الأكثر استخدامًا على نطاق واسع. التافلوبروست (تابروس® ميني) هو مستحضر خالٍ من المواد الحافظة في جرعات أحادية، وهو مفيد للمرضى الذين يعانون من اضطرابات سطح العين.
الآثار الجانبية الرئيسية لـ PGA:
تم الإبلاغ عن الوذمة البقعية الكيسية، وارتفاع ضغط العين في وجود التهاب القزحية أو العنبية، وتنشيط هربس القرنية عند الاستخدام بعد جراحة الساد، لذا يجب توخي الحذر في هذه الحالات.
في دراسة متعددة المراكز لقاعدة بيانات شملت 67,517 شخصًا (دراسة SOURCE)، كان معدل حدوث التهاب العنبية خلال 3 أشهر من استخدام PGA هو 0.32%، وهو أقل بشكل ملحوظ من حاصرات بيتا (1.95%)، ومحفزات ألفا (1.63%)، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني (1.68%)6). وقد تبين أن استخدام PGA لا يرتبط بزيادة خطر التهاب العنبية6).
محفز مستقبلات FP
طريق العمل: تعزيز التدفق عبر المسلك العنبي الصلبي (المسلك الثانوي)
الأدوية الممثلة: لاتانوبروست 0.005%، تافلوبروست 0.0015%
خفض ضغط العين: حوالي 25-35% (الأقوى)
الآثار الجانبية الرئيسية: تصبغ القزحية (لا رجعة فيه)، DUES، تغيرات الرموش، تصبغ الجفن
محفز مستقبلات EP2
طريق العمل: يعزز كلاً من مسار التصريف عبر القزحية والصلبة (الuveoscleral) ومسار التربيق (trabecular).
الدواء: أوميدينيباغ إيزوبروبيل (إيبيريس®).
خفض ضغط العين: غير أدنى من لاتانوبروست.
الآثار الجانبية الرئيسية: احمرار الملتحمة (حوالي 25%). لا يحدث شذوذ في الرموش أو تصبغ الجفن.
أوميدينيباغ إيزوبروبيل (إيبيريس®) هو ناهض انتقائي لمستقبلات EP2 تمت الموافقة عليه في سبتمبر 20181). يرتبط بمستقبلات EP2 وليس بمستقبلات FP للبروستاجلاندين، ويعمل على كل من مسار التصريف عبر القزحية والصلبة ومسار التربيق. هناك تقارير تفيد بفعاليته في الحالات التي لا تستجيب لمنبهات مستقبلات FP.
يُعتبر تأثيره في خفض ضغط العين غير أدنى من لاتانوبروست1). يحدث احمرار الملتحمة في حوالي 25% من الحالات، لكنه لا يسبب شذوذًا في الرموش أو تصبغًا في جلد الجفن.
موانع وتحذيرات هامة:
تعمل حاصرات بيتا على منع مستقبلات بيتا في الظهارة الهدبية، مما يقلل إنتاج الخلط المائي ويخفض ضغط العين بنسبة 20-25% تقريبًا2)3).
فيما يلي قائمة بحاصرات بيتا المعتمدة.
| الاسم العام | الاسم التجاري | التركيز | عدد مرات التقطير |
|---|---|---|---|
| تيمولول ماليات | تيموبتول® | 0.25%، 0.5% | مرتين/يوم |
| تيمولول ماليات (مستدام المفعول) | تيموبتول XE®، ريزمون TG® | 0.25%، 0.5% | مرة واحدة/يوم |
| كارتيولول هيدروكلوريد | ميكيلان® | 1%، 2% | مرتين/يوم |
| كارتيولول هيدروكلوريد (مستدام المفعول) | ميكيلان LA® | 1%، 2% | مرة واحدة/يوم |
| بيتاكسولول هيدروكلوريد (انتقائي β₁) | بيتوبتيك® إس | 0.25% | مرتين/يوم |
تيمولول ماليات هو الأكثر استخدامًا. الجرعة الليلية محدودة الفعالية وقد تساهم في تقدم المجال البصري من خلال انخفاض ضغط الدم الليلي 3).
كارتيولول مقابل تيمولول: كارتيولول هيدروكلوريد له تأثير محفز لمستقبلات α₂ بالإضافة إلى تأثيره المضاد لمستقبلات β، ويقال إن آثاره الجانبية الجهازية أخف. مقارنة بالتيمولول، يسبب ضررًا أقل لظهارة القرنية، ولأنه قابل للذوبان في الماء، فإن الآثار الجانبية المركزية (مثل أعراض الاكتئاب) أقل حدوثًا.
حاصرات بيتا الانتقائية β₁ (بيتاكسولول): تأثير خفض ضغط العين أقل من حاصرات بيتا غير الانتقائية، ولكن موانع الاستخدام تقتصر على قصور القلب غير المسيطر عليه، مما يجعله بديلاً للمرضى الذين يُمنع لديهم استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية. يجب توخي الحذر بشأن انخفاض ضغط الدم.
تثبيط إنزيم الأنهيدراز الكربوني في الظهارة الهدبية يقلل من إنتاج الخلط المائي 1)2).
قطرات CAI العينية:
كلا الدوائين يخفضان ضغط العين بنسبة 15-20% تقريبًا. يُمنع استخدامهما في حالات القصور الكلوي الحاد، ويجب استخدامهما بحذر في حالات اعتلال البطانة القرنية الشديد.
CAI الفموي (أسيتازولاميد، Diamox®): يُستخدم للإدارة قصيرة المدى لارتفاع ضغط العين الحاد، ولكن له آثار جانبية جهازية متكررة مثل الحماض الأيضي، التنميل، والتعب. غير مناسب للاستخدام طويل الأمد؛ الحالات التي تحتاج إلى علاج فموي تعتبر مرشحة للجراحة 1).
تعمل ناهضات مستقبلات α₂ الأدرينالية على خفض ضغط العين بنسبة 20-25% من خلال آلية مزدوجة: تثبيط إنتاج الخلط المائي وتعزيز التصريف عبر المسلك العنبي الصلبي 2)3).
موانع الاستخدام: الأطفال منخفضو الوزن عند الولادة، حديثو الولادة، الرضع، والأطفال دون سن الثانية. نظرًا لتأثيرها المثبط للجهاز العصبي المركزي، هناك خطر النعاس وانقطاع النفس 3).
خصائص الآثار الجانبية: يحدث التهاب الملتحمة التحسسي والتهاب الجفن في 10-25% من الحالات، ويظهر بشكل مميز بعد 3 أشهر أو أكثر من الاستخدام وليس فورًا. يجب أيضًا الانتباه إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي، الدوخة، النعاس، وبطء القلب الناتج عن الامتصاص الجهازي.
تعمل مثبطات ROCK على خلايا الترابيق والمصفوفة خارج الخلية والخلايا البطانية لقناة شليم، مما يعزز تصريف الخلط المائي مباشرة عبر المسار الرئيسي (مسار التصريف الترابيقي) 1). وهي فئة جديدة تمامًا من الأدوية تستهدف المسار الرئيسي لتصريف الخلط المائي، ويُنتظر دورها المستقبلي باهتمام 1).
خصائص الآثار الجانبية: يختفي احمرار الملتحمة بعد التقطير في حوالي 90 دقيقة، ولكن على عكس الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين، لا يختفي الاحمرار حتى مع استمرار التقطير. يتم تحقيق أقصى تأثير لخفض ضغط العين بعد ساعتين من التقطير. قد يحدث التهاب الملتحمة والتهاب الجفن.
باستخدام قطرات العين المركبة، يمكن استخدام عدة أدوية دون زيادة عدد القطرات أو تكرار التقطير، مما يساعد في الحفاظ على الالتزام بالعلاج (1B)1). توجد فقط مستحضرات مركبة تحتوي على مكونين1).
فيما يلي قطرات العين المركبة الرئيسية.
| الاسم التجاري | المكونات | تكرار التقطير |
|---|---|---|
| زالاتان® | لاتانوبروست 0.005% + تيمولول 0.5% | مرة واحدة/يوم |
| تابكوم® | تافلوبروست 0.0015% + تيمولول 0.5% | مرة واحدة/يوم |
| دواتراف® | ترافوبروست 0.004% + تيمولول 0.5% | مرة واحدة/يوم |
| كوسوبت® | دورزولاميد 1% + تيمولول 0.5% | مرتين/يوم |
| أزورجا® | برينزولاميد 1% + تيمولول 0.5% | مرتين/يوم |
| ميكيلنا® | كارتيولول 1% + لاتانوبروست 0.005% | مرتين/يوم |
يبدو أن المستحضر المركب من PGA + تيمولول يقلل نظريًا من تأثير التيمولول من مرتين/يوم إلى مرة واحدة/يوم، ولكن بالنسبة للمرضى الذين ينسون غالبًا وضع القطرات، فإن التحول إلى المستحضر المركب يحسن فعالية العلاج.
ملاحظة مهمة: جميع المستحضرات المركبة المتاحة حاليًا تحتوي على حاصرات بيتا. لذلك، لا يمكن استخدام المستحضرات المركبة للمرضى الذين لديهم موانع لاستخدام حاصرات بيتا (مثل الربو القصبي، مرض الانسداد الرئوي المزمن، قصور القلب، بطء القلب، الإحصار الأذيني البطيني، إلخ).
النهج التدريجي للعلاج الدوائي للجلوكوما هو كما يلي.
في المرضى المسنين أو الحالات التي تثير القلق من الآثار الجانبية الجهازية لحاصرات بيتا، يتم الاختيار بعد PGA من مثبطات الأنهيدراز الكربونية (CAI)، أو ناهضات ألفا-2، أو مثبطات ROCK 1).
العلاج الدوائي للجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (NTG) يكون الخيار الأول أيضًا PGA، ثم حاصرات بيتا أو CAI. الهدف هو خفض ضغط العين بنسبة 20-30% من المستوى بدون علاج، وإذا لم تكن القطرات كافية، يتم اللجوء إلى الجراحة.
في الجلوكوما الخلقية المتأخرة، قد يبدأ العلاج بحاصرات بيتا نظرًا للآثار الجانبية مثل التصبغ حول الجفن. ومع ذلك، إذا تجاوز ضغط العين 25 مم زئبق حتى مع تلف بسيط في العصب البصري أو المجال البصري، يتم استخدام PGA (لاتانوبروست) منذ البداية.
نظرًا لأن الجلوكوما مرض مزمن مع أعراض قليلة، فإن استمرار العلاج الدوائي (الالتزام) يمثل تحديًا سريريًا كبيرًا 1)2). يوصى بالإجراءات التالية.
استخدام القطرات المركبة فعال بشكل خاص في تحسين الالتزام (1B) 1). لا يقلل فقط من عدد القطرات وتكرارها مما يخفف العبء على المريض، بل يزيل أيضًا “تأثير الغسل” الناتج عن التقطير المتتابع، مما قد يؤدي إلى تحكم أفضل في ضغط العين مقارنة بالتقطير المنفصل.
غالبًا ما يتحسن التصبغ الجلدي في الجفون بعد التوقف عن العلاج. أما تصبغ القزحية فهو ناتج عن زيادة عدد الميلانوسومات ولا رجعة فيه. أما تعمق أخدود الجفن العلوي (DUES) وتغيرات الرموش فتميل إلى التحسن بعد التوقف. للوقاية من التصبغ، يُنصح بالضغط على كيس الدمع بعد التقطير ومسح أي دواء يلامس الجلد. يجب شرح هذه الآثار الجانبية للمريض والحصول على موافقته قبل بدء العلاج.
مثبطات ROCK هي فئة جديدة من أدوية الجلوكوما تعزز التدفق عبر المسار الرئيسي (الشبكة التربيقية وقناة شليم) بشكل مباشر. تمت الموافقة على ريباسوديل (Glanatec®) لأول مرة في العالم عام 2014. حاليًا، لا تُستخدم كعلاج أول، بل غالبًا ما تُضاف عندما لا يصل العلاج بمحفزات البروستاجلاندين أو حاصرات بيتا إلى ضغط العين المستهدف. تتميز بنقطة عمل مختلفة عن فئات الأدوية الأخرى (تعزيز التدفق المباشر عبر المسار الرئيسي).
يُنتج الخلط المائي بواسطة الظهارة غير المصطبغة للجسم الهدبي بمعدل حوالي 2-3 ميكرولتر يوميًا، ويُصرف عبر مسارين رئيسيين 7).
في المسار الرئيسي (مسار التدفق التربيقي)، يُصرف الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية ← قناة شليم ← القنوات الجامعة ← الأوردة الصلبة الظاهرية 7). وهو مسار يعتمد على الضغط ويمثل 80-90% من إجمالي تصريف الخلط المائي. في المسار الثانوي (مسار التدفق العنبي الصلبي)، يتدفق الخلط المائي عبر فراغات العضلة الهدبية إلى الفضاء فوق المشيمي. وهو مسار غير معتمد على الضغط ويمثل 10-20% من إجمالي التصريف.
| فئة الدواء | آلية خفض ضغط العين الرئيسية | نسبة خفض ضغط العين |
|---|---|---|
| ناهضات مستقبلات FP (محفزات البروستاجلاندين) | تعزيز التدفق عبر المسار العنبي الصلبي | 25-35% |
| ناهضات مستقبلات EP2 | زيادة التصريف عبر العنبية الصلبة + زيادة التصريف عبر الشبكة التربيقية | غير أدنى من لاتانوبروست |
| حاصرات بيتا | تثبيط إنتاج الخلط المائي | 20-25% |
| مثبطات الأنهيدراز الكربوني (قطرات) | تثبيط إنتاج الخلط المائي | 15-20% |
| ناهضات ألفا-2 | تثبيط إنتاج الخلط المائي + زيادة التصريف عبر العنبية الصلبة | 20-25% |
| مثبطات ROCK | زيادة التصريف عبر الشبكة التربيقية (مباشر) | تأثير إضافي بشكل أساسي |
| حاصرات α₁β | تثبيط إنتاج الخلط المائي + تعزيز التدفق عبر المسار الثانوي | مماثل لحاصرات بيتا |
| بيلوكاربين | تعزيز التدفق عبر المسار التربيقي (غير مباشر / تقبض الحدقة) | 15-25% |
PGA (ناهض مستقبلات FP) هو مشتق من البروستاجلاندين F₂α، ويحسن نفاذية المسار الثانوي عن طريق إعادة تشكيل المصفوفة خارج الخلية للعضلة الهدبية 2)3). ناهض مستقبلات EP2 يعزز التدفق عبر المسار الرئيسي أيضًا عن طريق إرخاء التربيق وتوسيع قناة شليم، مما يوفر آلية مزدوجة لتعزيز التدفق 1).
حاصرات بيتا تمنع مستقبلات β₂ الأدرينالية في الظهارة الهدبية، وتثبط إنتاج cAMP، مما يقلل من إنتاج الخلط المائي 2)3). مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI) تثبط النوع II من الأنهيدراز الكربوني في الظهارة الهدبية، وتثبط نقل أيون البيكربونات، مما يقلل من إنتاج الخلط المائي.
مثبطات ROCK تعمل على إرخاء نظام الأكتين-ميوسين في خلايا التربيق، وتنظيم وظيفة الحاجز للخلايا البطانية لقناة شليم، مما يقلل بشكل مباشر من مقاومة تدفق الخلط المائي عبر المسار الرئيسي 1). بينما تعمل فئات الأدوية الأخرى بشكل رئيسي على المسار الثانوي أو إنتاج الخلط المائي، تحتل مثبطات ROCK موقعًا فريدًا من خلال عملها المباشر على التربيق، وهو الموقع الرئيسي لمقاومة التدفق في الجلوكوما.
ناهضات α₂ (بريمونيدين) لها تأثير مزدوج: تثبيط إنتاج الخلط المائي وتعزيز التدفق عبر المسار الثانوي. بالإضافة إلى ذلك، في دراسة علاج الجلوكوما منخفض الضغط (LoGTS)، تم الإبلاغ عن أن تقدم المجال البصري كان أقل بشكل ملحوظ في مجموعة بريمونيدين مقارنة بتيمولول (9.1% مقابل 39.2%)، مما يشير إلى تأثير وقائي عصبي مستقل عن ضغط العين 7). ومع ذلك، لم يتم بعد إنشاء علاج يهدف إلى الحماية العصبية في الوقت الحالي 2).
حاصرات α₁β (نيبراديلول، هيباديل®) تخفض ضغط العين عن طريق تثبيط إنتاج الخلط المائي وتعزيز التدفق عبر المسار الثانوي. تأثير خفض ضغط العين مماثل لحاصرات بيتا، وموانع الاستخدام الجهازية هي نفسها. يجب توخي الحذر لأن الاستخدام طويل الأمد في العيون عديمة العدسة أو أمراض قاع العين قد يسبب وذمة البقعة الصفراء.
عند اختيار الدواء، بالإضافة إلى تأثير خفض ضغط العين، يجب مراعاة عوامل المريض التالية بشكل شامل.
في نتائج 6 سنوات من تجربة LiGHT، حافظت 69.8% من العيون في مجموعة SLT كعلاج أولي على ضغط العين المستهدف دون الحاجة إلى أدوية أو جراحة إضافية5).
في تجربة LiGHT (633 مريضًا، متابعة 6 سنوات)، تمت مقارنة مجموعة SLT مع مجموعة القطرات. أظهرت مجموعة SLT تقدمًا أقل للمرض (19.6% مقابل 26.8%، P=0.006) وحاجة أقل بشكل ملحوظ لرأب التربيق (13 عينًا مقابل 32 عينًا، P<0.001). كما كانت جراحة الساد أقل في مجموعة SLT (57 عينًا مقابل 95 عينًا، P=0.03). لم تُلاحظ مضاعفات خطيرة مرتبطة بالليزر5).
توصي إرشادات الجمعية الأوروبية للجلوكوما (EGS) والأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) باستخدام SLT كخيار علاج أولي للجلوكوما مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين2)3). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مشاكل في الالتزام بالعلاج أو صعوبة في الاستمرار في القطرات بسبب الآثار الجانبية، يمثل SLT خيارًا قويًا.
في نتائج دراسة LiGHT لمدة 6 سنوات، حافظ 69.8% من المجموعة التي عولجت بـ SLT كعلاج أولي على ضغط العين المستهدف دون الحاجة إلى قطرات إضافية أو جراحة. أظهرت مجموعة SLT تقدمًا أقل للمرض مقارنة بمجموعة القطرات، وكانت الحاجة إلى استئصال التربيق أقل بشكل ملحوظ. توصي الجمعية الأوروبية للجلوكوما والأكاديمية الأمريكية لطب العيون بـ SLT كخيار علاج أولي. ومع ذلك، فإن SLT ليس مناسبًا لجميع الحالات، ولا ينطبق في الحالات الشديدة أو حالات التهاب العنبية السابقة. من المهم استشارة الطبيب واختيار العلاج وفقًا للحالة الفردية.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
- Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
