گلوکوم یک نوروپاتی بینایی پیشرونده است و تنها عامل خطر قابل اصلاح، فشار داخل چشم میباشد 1)3). درمان دارویی فعلی با هدف کاهش فشار داخل چشم و جلوگیری از پیشرفت آسیب عصب بینایی انجام میشود.
برای گلوکوم مزمن، ابتدا درمان دارویی انجام میشود، اما اصل بر این است که با حداقل داروها و عوارض جانبی، حداکثر اثر حاصل شود. از آنجایی که درمان قطرهای باید در طول زندگی ادامه یابد، اصل اساسی درمان این است که «درمان با یک دارو شروع شود و در صورت امکان به دو دارو محدود گردد».
قطرههای چشمی گلوکوم با مهار تولید زلالیه یا تسهیل خروج زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش میدهند 1)2)3).
| مکانیسم اثر | کلاس دارویی |
|---|---|
| تسهیل خروج زلالیه (مسیر فرعی) | PGA (آگونیستهای گیرنده FP) · آگونیستهای گیرنده EP2 |
| تسهیل خروج زلالیه (مسیر اصلی) | مهارکنندههای ROCK · میوتیکها |
| تسهیل خروج زلالیه (مسیر اصلی + مسیر فرعی) | آگونیست گیرنده EP2 |
| کاهش تولید زلالیه | بتا بلوکرها، CAI، آگونیست α2 |
| کاهش تولید زلالیه + تسهیل خروج | آگونیست α2، α1 بتا بلوکر |
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (PGA) که قویترین اثر کاهش فشار داخل چشم را دارند و عوارض جانبی سیستمیک کمی دارند، درمان خط اول هستند1)2)3). در صورت پاسخ ناکافی، بتا بلوکر اضافه میشود و سپس CAI، آگونیست α2 یا مهارکننده ROCK اضافه میگردد. درمان دارویی فشار خون بالای چشم نیز مراحل مشابه POAG را طی میکند، اما نیاز به شروع درمان با در نظر گرفتن عوامل خطر فردی تعیین میشود4).
بر اساس مطالعه تاجیمی، شیوع گلوکوم در افراد ۴۰ سال و بالاتر ۵.۰٪ است که حدود ۷۰٪ آن گلوکوم با فشار طبیعی است1). شیوع گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) ۳.۹ تا ۴.۰٪ گزارش شده است. در سال ۲۰۲۰، تعداد بیماران POAG در جهان حدود ۵۳ میلیون نفر تخمین زده میشود3).
در گلوکوم که یک بیماری مزمن با علائم ذهنی اندک است، مشخص شده که پایبندی به درمان با قطره چشم بسیار ضعیف است. بسیاری از بیمارانی که برای اولین بار قطره گلوکوم تجویز میشود، حدود یک سال پس از شروع درمان آن را رها میکنند1). برای بهبود پایبندی، سادهسازی رژیم درمانی (انتخاب فرآوردههای با تعداد دفعات مصرف کمتر یا ترکیبی)، آموزش بیمار و ارتباط مؤثر توصیه میشود2).
درمان دارویی گلوکوم با پیلوکارپین (آگونیست پاراسمپاتیک) به عنوان اولین قطره چشمی که سالها استفاده میشد، آغاز شد. در دهه ۱۹۷۰، تیمولول (بتا بلوکر) معرفی شد و با وجود مشکلات عوارض جانبی سیستمیک، به عنوان داروی خط اول به طور گسترده استفاده میشد. پس از تأیید لاتانوپروست (PGA) در دهه ۱۹۹۰، به دلیل اثر قوی کاهش فشار داخل چشم و راحتی مصرف یک بار در روز، جایگاه خط اول به PGA منتقل شد. در سال ۲۰۱۴، ریپاسودیل (مهارکننده ROCK) برای اولین بار در جهان تأیید شد و در سال ۲۰۱۸، اومیدنپاگ ایزوپروپیل (آگونیست گیرنده EP2) تأیید شد و گزینههای دارویی همچنان در حال گسترش است.
گلوکوم زاویه باز اولیه یک بیماری مزمن و پیشرونده است و اصولاً درمان با قطره چشم باید در طول عمر ادامه یابد. کاهش فشار داخل چشم تنها درمان مبتنی بر شواهد است و قطع قطره خطر افزایش فشار چشم و پیشرفت آسیب عصب بینایی را به همراه دارد. دادهها نشان میدهد که بسیاری از بیماران حدود یک سال پس از اولین تجویز، درمان را رها میکنند و حفظ پایبندی بسیار مهم است. استفاده از قطرههای ترکیبی و یادگیری روش صحیح قطره چشمی برای تداوم درمان مؤثر است.
بیماریهای اصلی که تحت درمان دارویی قرار میگیرند به شرح زیر هستند:
قبل از شروع درمان، ارزیابی کامل دادههای پایه مانند فشار چشم، زاویه، فوندوس و میدان بینایی ضروری است1).
| مرحله گلوکوم | فشار هدف چشم |
|---|---|
| اولیه | 19 میلیمتر جیوه یا کمتر |
| میانی | 16 میلیمتر جیوه یا کمتر |
| پیشرفته | 14 میلیمتر جیوه یا کمتر |
همچنین توصیه میشود که کاهش ۲۰ تا ۳۰ درصدی فشار داخل چشم از فشار بدون درمان به عنوان هدف تعیین شود (2B)1).
فشار هدف داخل چشم مطلق نیست. مواردی وجود دارد که با وجود رسیدن به فشار هدف، بیماری به سرعت پیشرفت میکند، و مواردی که بدون رسیدن به فشار هدف، پیشرفت نمیکند یا بسیار کند پیشرفت میکند1). حتی با درمان کافی کاهش فشار، به ویژه در موارد پیشرفته، ممکن است پیشرفت رخ دهد، بنابراین تشخیص زودهنگام و درمان زودهنگام مهم است (1A)1).
در فشار بالای داخل چشم، نازکی ضخامت مرکزی قرنیه، نسبت بزرگ عمودی C/D، سن بالا و مقادیر بالای فشار داخل چشم به عنوان عوامل خطر برای تبدیل به گلوکوم در نظر گرفته میشوند و شروع درمان بر اساس ارزیابی جامع این عوامل تعیین میشود4).
فشار داخل چشم با تعادل بین تولید زلالیه و خروج زلالیه تعیین میشود. مسیرهای خروج زلالیه شامل مسیر اصلی و مسیر فرعی هستند.
قطرههای چشمی گلوکوم با اثر بر این مسیرها، از طریق مهار تولید زلالیه یا افزایش خروج زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش میدهند1)2).
در گلوکوم زاویه باز، افزایش مقاومت خروجی در مسیر اصلی علت اصلی افزایش فشار داخل چشم در نظر گرفته میشود. تخریب ترابکولا وابسته به سن، کاهش سلولها و تجمع ماتریکس خارج سلولی از ورود زلالیه به کانال اشلم جلوگیری میکند. مسیر فرعی نسبتاً کمتر تحت تأثیر سن قرار میگیرد، بنابراین حتی اگر PGA مسیر فرعی را افزایش دهد، اثر کاهش فشار به راحتی کاهش نمییابد. از سوی دیگر، مهارکنندههای ROCK مستقیماً بر محل اصلی مقاومت خروجی در مسیر اصلی اثر میگذارند، بنابراین به عنوان داروهای درمانی متناسب با مکانیسم پاتولوژیک توجه را جلب کردهاند.
بسیاری از قطرههای چشمی گلوکوم حاوی بنزالکونیوم کلراید (BAK) به عنوان ماده نگهدارنده هستند. BAK با استفاده طولانی مدت باعث آسیب اپیتلیوم قرنیه، آسیب اپیتلیوم ملتحمه و علائم شبیه خشکی چشم میشود2). بیماران گلوکومی که از چندین قطره چشمی استفاده میکنند، در معرض BAK بیشتری قرار میگیرند، بنابراین خطر آسیب سطح چشم افزایش مییابد.
انتخاب فرآوردههای بدون ماده نگهدارنده (مانند Tapros® Mini، Alphagan® و غیره) یا فرآوردههای حاوی مواد نگهدارنده غیر از BAK به ویژه در بیماران با آسیب سطح چشم مهم است. در بیمارانی که ممکن است در آینده نیاز به جراحی فیلتراسیون داشته باشند، حفظ سطح چشم قبل از جراحی بر موفقیت جراحی تأثیر میگذارد2).
هنگام شروع قطره چشمی، ابتدا فشار پایه چشم را اندازهگیری کرده و سپس دارو را فقط در یک چشم بچکانید. با در نظر گرفتن زمان قطره و زمان اندازهگیری فشار، اثر کاهش فشار و عوارض جانبی اولیه را ارزیابی کنید (آزمایش یکطرفه). پس از تأیید اثر، بهتر است مصرف در هر دو چشم آغاز شود (2C)1).
آزمایش یک چشمی روشی است که در آن هنگام شروع قطرههای چشمی گلوکوم، دارو فقط در یک چشم استفاده میشود تا اثر و عوارض جانبی آن بررسی شود. پس از اندازهگیری فشار پایه چشم، دارو به مدت ۴ تا ۶ هفته در یک چشم استفاده میشود و اثر کاهش فشار چشم با مقایسه با چشم درماننشده به طور عینی ارزیابی میشود. پس از تأیید اثر، مصرف در هر دو چشم آغاز میشود. در نسخه پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، این روش با درجه توصیه ۲C ذکر شده است1).
آگونیستهای گیرنده FP با افزایش خروج زلالیه از مسیر خروجی یوواسکلرال (مسیر فرعی) فشار چشم را کاهش میدهند1)2)3). از طریق تغییرات تنظیمی در ماتریکس متالوپروتئینازها، بازسازی ماتریکس خارج سلولی و افزایش نفوذپذیری مسیر خروجی رخ میدهد. اثر کاهش فشار چشم در میان تمام کلاسهای دارویی قویترین است و کاهش حدود ۲۵ تا ۳۵٪ حاصل میشود1)2). با مصرف یک بار در روز (توصیه شبانه) اثر به مدت ۲۴ ساعت ادامه مییابد.
فهرست آگونیستهای گیرنده FP تأیید شده در زیر آورده شده است.
| نام ژنریک | نام تجاری | غلظت | دفعات مصرف |
|---|---|---|---|
| لاتانوپروست | Xalatan® | ۰٫۰۰۵٪ | ۱ بار در روز |
| تافلوپروست | Taflotan® / Taflotan® Mini | ۰٫۰۰۱۵٪ | ۱ بار در روز |
| تراووپروست | ترااتانز® | 0.004% | یک بار در روز |
| بیماتوپروست | لومیگان® | 0.03% | یک بار در روز |
| ایزوپروپیل اونوپروستون | رسکولا® | 0.12% | دو بار در روز |
لاتانوپروست (زالاتان®) 0.005% بیشترین استفاده را دارد. تافلوپروست (تاپروس® مینی) یک فرمولاسیون تکدوز بدون مواد نگهدارنده است که برای بیماران مبتلا به اختلالات سطح چشم مفید است.
عوارض جانبی اصلی PGA:
گزارش شده است که تجویز در چشمهای پس از جراحی آب مروارید باعث ادم ماکولار کیستیک، افزایش فشار چشم در حضور ایریت یا یووئیت، و عود هرپس قرنیه میشود، بنابراین در این بیماریها با احتیاط تجویز میشود.
در یک مطالعه چندمرکزی پایگاه داده بر روی 67,517 نفر (مطالعه SOURCE)، بروز یووئیت در عرض 3 ماه پس از استفاده از PGA 0.32% بود که به طور معنیداری کمتر از بتا بلوکرها (1.95%)، آگونیستهای آلفا (1.63%) و CAI (1.68%) بود 6). نشان داده شده است که استفاده از PGA با افزایش خطر یووئیت مرتبط نیست 6).
آگونیست گیرنده FP
مسیر اثر: تسهیل مسیر خروجی ترابکولار-صلبی (مسیر فرعی)
داروهای نماینده: لاتانوپروست 0.005%، تافلوپروست 0.0015%
کاهش فشار چشم: حدود 25-35% (قویترین کلاس)
عوارض جانبی اصلی: رنگدانهگذاری عنبیه (غیرقابل برگشت)، DUES، تغییرات مژه، رنگدانهگذاری پلک
آگونیست گیرنده EP2
مسیر اثر: تسهیل هر دو مسیر خروجی یوواسکلرال و ترابکولار
دارو: اومیدنپاگ ایزوپروپیل (آیبریس®)
کاهش فشار داخل چشم: غیرپایینتر از لاتانوپروست
عوارض جانبی اصلی: پرخونی ملتحمه (حدود 25%). ناهنجاری مژه و هایپرپیگمانتاسیون پلک رخ نمیدهد
اومیدنپاگ ایزوپروپیل (آیبریس®) یک آگونیست انتخابی گیرنده EP2 است که در سپتامبر 2018 تأیید شد1). این دارو به جای گیرنده FP پروستاگلاندین به گیرنده EP2 متصل میشود و بر هر دو مسیر خروجی یوواسکلرال و ترابکولار اثر میگذارد. گزارش شده است که در مواردی که آگونیستهای گیرنده FP مؤثر نیستند، این دارو مؤثر است.
اثر کاهش فشار داخل چشم آن غیرپایینتر از لاتانوپروست در نظر گرفته میشود1). در حدود 25% موارد پرخونی ملتحمه مشاهده میشود، اما ناهنجاری مژه یا هایپرپیگمانتاسیون پوست پلک رخ نمیدهد.
موارد منع مصرف و احتیاطات مهم:
مسدودکنندههای بتا با مسدود کردن گیرندههای بتا در اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را حدود 20-25% کاهش میدهند2)3).
فهرست مسدودکنندههای بتا تأیید شده در زیر آورده شده است.
| نام ژنریک | نام تجاری | غلظت | دفعات مصرف |
|---|---|---|---|
| تیمولول مالئات | تیموپتول® | 0.25٪، 0.5٪ | 2 بار در روز |
| تیمولول مالئات (طولانی اثر) | تیموپتول XE®، ریزمون TG® | 0.25٪، 0.5٪ | 1 بار در روز |
| کارتئولول هیدروکلراید | میکلان® | 1٪، 2٪ | 2 بار در روز |
| کارتئولول هیدروکلراید (طولانی اثر) | میکلان LA® | 1٪، 2٪ | 1 بار در روز |
| بتاکسولول هیدروکلراید (β₁ انتخابی) | Betoptic® S | 0.25% | 2 بار در روز |
تیمولول مالئات پرمصرفترین است. تجویز شبانه اثر محدودی دارد و ممکن است از طریق کاهش فشار خون شبانه به پیشرفت میدان بینایی کمک کند3).
کارتئولول در مقابل تیمولول: کارتئولول هیدروکلراید علاوه بر آنتاگونیسم گیرنده β، دارای اثر تحریکی بر گیرنده α₂ است و عوارض جانبی سیستمیک کمتری دارد. در مقایسه با تیمولول، آسیب اپیتلیوم قرنیه کمتر است و به دلیل محلول بودن در آب، عوارض جانبی مرکزی (مانند افسردگی) کمتر رخ میدهد.
مسدودکنندههای انتخابی β₁ (بتاکسولول): اثر کاهش فشار داخل چشم نسبت به مسدودکنندههای غیرانتخابی β کمتر است، اما از آنجایی که موارد منع مصرف فقط به نارسایی قلبی کنترل نشده محدود میشود، جایگزینی برای بیمارانی است که مسدودکنندههای غیرانتخابی β برایشان منع مصرف دارد. باید به کاهش فشار خون توجه کرد.
با مهار کربنیک آنهیدراز اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش میدهند1)2).
CAI موضعی (قطره چشمی):
هر دو فشار چشم را حدود 15 تا 20 درصد کاهش میدهند. نارسایی شدید کلیوی منع مصرف دارد و در آسیب شدید اندوتلیوم قرنیه با احتیاط تجویز میشوند.
CAI خوراکی (استازولامید، Diamox®): برای کنترل کوتاهمدت افزایش حاد فشار چشم استفاده میشود، اما عوارض سیستمیک مانند اسیدوز متابولیک، پارستزی و خستگی شایع است. برای مصرف طولانیمدت مناسب نیست و موارد نیاز به مصرف خوراکی، کاندید جراحی محسوب میشوند1).
آگونیستهای گیرنده α۲ آدرنرژیک با دو مکانیسم کاهش تولید زلالیه و افزایش خروج یووهاسکلرال، فشار چشم را حدود 20 تا 25 درصد کاهش میدهند2)3).
موارد منع مصرف: نوزادان کموزن، نوزادان، شیرخواران و کودکان زیر 2 سال. به دلیل اثر مهاری بر سیستم عصبی مرکزی، خطر خوابآلودگی و آپنه وجود دارد3).
ویژگی عوارض جانبی: ورم ملتحمه آلرژیک و بلفاریت در 10 تا 25٪ موارد رخ میدهد که معمولاً بلافاصله پس از مصرف نیست، بلکه پس از 3 ماه یا بیشتر ظاهر میشود. همچنین باید به افت فشار خون ارتواستاتیک، سرگیجه، خوابآلودگی و برادیکاردی ناشی از جذب سیستمیک توجه کرد.
مهارکنندههای ROCK با اثر بر سلولهای ترابکولار، ماتریکس خارج سلولی و سلولهای اندوتلیال کانال اشلم، خروج زلالیه را از مسیر اصلی (خروج ترابکولار) به طور مستقیم افزایش میدهند1). این داروها کلاس کاملاً جدیدی هستند که مسیر اصلی خروج زلالیه را هدف قرار میدهند و جایگاه آینده آنها مورد توجه است1).
ویژگیهای عوارض جانبی: پرخونی ملتحمه پس از قطره چشمی حدود 90 دقیقه از بین میرود، اما برخلاف داروهای مرتبط با پروستاگلاندین، با ادامه مصرف قطره، پرخونی از بین نمیرود. حداکثر اثر کاهش فشار چشم 2 ساعت پس از مصرف حاصل میشود. گاهی ورم ملتحمه و التهاب پلک نیز دیده میشود.
با استفاده از قطرههای چشمی ترکیبی، میتوان بدون افزایش تعداد قطرهها یا دفعات مصرف، از چندین دارو استفاده کرد که برای حفظ پایبندی به درمان مفید است (1B)1). فقط فرآوردههای ترکیبی حاوی دو ماده وجود دارند1).
قطرههای چشمی ترکیبی اصلی در زیر نشان داده شدهاند.
| نام تجاری اصلی | مواد تشکیلدهنده | دفعات مصرف |
|---|---|---|
| زلاکام® | لاتانوپروست 0.005٪ + تیمولول 0.5٪ | یک بار در روز |
| تاپکوم® | تافلوپروست 0.0015٪ + تیمولول 0.5٪ | یک بار در روز |
| دوئوتراوا® | تراووپروست 0.004٪ + تیمولول 0.5٪ | یک بار در روز |
| کوزوپت® | دورزولامید 1% + تیمولول 0.5% | 2 بار در روز |
| آزورگا® | برینزولامید 1% + تیمولول 0.5% | 2 بار در روز |
| میکلنا® | کارتئولول 1% + لاتانوپروست 0.005% | 2 بار در روز |
ترکیب PGA + تیمولول از نظر تئوری باعث کاهش اثر تیمولول از 2 بار در روز به 1 بار در روز میشود، اما در بیمارانی که فراموش میکنند قطره بزنند، تغییر به ترکیب باعث بهبود اثر درمانی میشود.
نکته مهم: تمام ترکیبات قابل تجویز فعلی حاوی مسدودکنندههای بتا هستند. بنابراین در بیمارانی که موارد منع مصرف مسدودکنندههای بتا (آسم برونشیال، COPD، نارسایی قلبی، برادیکاردی، بلوک دهلیزی-بطنی و غیره) دارند، نمیتوان از ترکیبات استفاده کرد.
رویکرد گامبهگام درمان دارویی گلوکوم به شرح زیر است.
در بیماران مسن یا مواردی که نگرانی از عوارض سیستمیک بتا بلوکر وجود دارد، پس از PGA، از CAI، آگونیست α2 یا مهارکننده ROCK انتخاب کنید1).
درمان دارویی گلوکوم با فشار طبیعی (NTG) نیز انتخاب اول PGA است و سپس بتا بلوکر یا CAI استفاده میشود. هدف کاهش 20-30% از فشار اولیه بدون درمان است و در صورت عدم پاسخ کافی به قطره، جراحی انجام میشود.
در گلوکوم رشدی دیررس، ممکن است با توجه به عوارضی مانند هایپرپیگمانتاسیون اطراف پلک، درمان با بتا بلوکر شروع شود. با این حال، حتی اگر آسیب عصب بینایی و میدان بینایی خفیف باشد، در صورت فشار بالای 25 میلیمتر جیوه، از ابتدا PGA (لاتانوپروست) استفاده میشود.
گلوکوم یک بیماری مزمن با علائم ذهنی اندک است، بنابراین تداوم درمان دارویی (پایبندی) یک چالش بالینی بزرگ است1)2). اقدامات زیر توصیه میشود.
استفاده از قطرههای ترکیبی به ویژه برای بهبود پایبندی مؤثر است (1B)1). کاهش تعداد قطرهها و دفعات مصرف نه تنها بار بیمار را کاهش میدهد، بلکه با حذف «اثر شستشو» در مصرف متوالی، ممکن است کنترل فشار بهتری نسبت به مصرف جداگانه ایجاد کند.
رنگدانهگذاری پوست پلک در بسیاری از موارد پس از قطع دارو تمایل به بهبود دارد. از سوی دیگر، رنگدانهگذاری عنبیه به دلیل افزایش تعداد ملانوزومها برگشتناپذیر است. DUES (عمیقشدن شیار پلک فوقانی) و تغییرات مژهها پس از قطع دارو تمایل به بهبود دارند. برای پیشگیری از رنگدانهگذاری، فشار بر کیسه اشکی پس از قطره چکاندن و پاک کردن داروی چسبیده به پوست مؤثر است. در مورد این عوارض جانبی، باید قبل از تجویز توضیحات کافی داده شود و رضایت بیمار جلب گردد.
مهارکنندههای ROCK دسته جدیدی از داروهای ضد گلوکوم هستند که با تسهیل مستقیم خروج از مسیر اصلی از طریق شبکه ترابکولار و کانال اشلم، فشار داخل چشم را کاهش میدهند. ریپاسودیل (گراناتک®) اولین بار در سال ۲۰۱۴ در جهان تأیید شد. در حال حاضر، این داروها خط اول درمان نیستند و بیشتر به عنوان داروی اضافی در مواردی که با PGA یا مسدودکنندههای بتا به فشار هدف نمیرسیم، استفاده میشوند. ویژگی آنها نقطه اثر متفاوت (تسهیل مستقیم خروج از مسیر اصلی) نسبت به سایر دستههای دارویی است.
زلالیه توسط اپیتلیوم غیررنگدار جسم مژگانی با سرعت حدود ۲ تا ۳ میکرولیتر در روز تولید میشود و عمدتاً از دو مسیر خارج میگردد7).
در مسیر اصلی (مسیر خروج ترابکولار)، زلالیه از طریق شبکه ترابکولار → کانال اشلم → مجاری جمعکننده → وریدهای اپیاسکلرا دفع میشود7). این مسیر وابسته به فشار بوده و ۸۰ تا ۹۰ درصد کل خروج زلالیه را تشکیل میدهد. در مسیر فرعی (مسیر خروج یوواسکلرال)، زلالیه از طریق فضاهای بین عضله مژگانی به فضای فوقکوروئید خارج میشود. این مسیر مستقل از فشار بوده و ۱۰ تا ۲۰ درصد کل خروج زلالیه را تشکیل میدهد.
| دسته دارویی | مکانیسم اصلی کاهش فشار داخل چشم | درصد کاهش فشار داخل چشم |
|---|---|---|
| آگونیستهای گیرنده FP (PGA) | تسهیل خروج یوواسکلرال | ۲۵ تا ۳۵٪ |
| آگونیست گیرنده EP2 | افزایش خروج از راه یووهاسکلرال و شبکه ترابکولار | غیرپایینتر از لاتانوپروست |
| مسدودکننده بتا | کاهش تولید زلالیه | 20 تا 25% |
| مهارکننده کربنیک آنهیدراز (قطره) | کاهش تولید زلالیه | 15 تا 20% |
| آگونیست آلفا-۲ | کاهش تولید زلالیه + افزایش خروج از راه یووهاسکلرال | 20 تا 25% |
| مهارکننده ROCK | افزایش خروج از شبکه ترابکولار (مستقیم) | عمدتاً اثر افزوده |
| مسدودکننده α₁β | کاهش تولید زلالیه + افزایش خروج از مسیر فرعی | معادل مسدودکننده β |
| پیلوکارپین | افزایش خروج از مسیر ترابکولار (غیرمستقیم، میوز) | ۱۵ تا ۲۵٪ |
PGA (آگونیست گیرنده FP) مشتقی از پروستاگلاندین F₂α است که با بازسازی ماتریکس خارج سلولی عضله مژگانی، نفوذپذیری مسیر فرعی را افزایش میدهد2)3). آگونیست گیرنده EP2 علاوه بر مسیر فرعی، با شل کردن ترابکولا و گشاد کردن کانال اشلم، خروج از مسیر اصلی را نیز افزایش میدهد و دارای مکانیسم دوگانه افزایش خروج است1).
مسدودکنندههای β با مسدود کردن گیرندههای β₂ آدرنرژیک در اپیتلیوم مژگانی و کاهش تولید cAMP، تولید زلالیه را کاهش میدهند2)3). CAI با مهار آنزیم کربنیک انیدراز نوع II در اپیتلیوم مژگانی، انتقال یون بیکربنات را مهار کرده و تولید زلالیه را کاهش میدهد.
مهارکنندههای ROCK با شل کردن سیستم اکتین-میوزین سلولهای ترابکولار و تنظیم عملکرد سد سلولهای اندوتلیال کانال اشلم، مقاومت خروج زلالیه از مسیر اصلی را مستقیماً کاهش میدهند1). در حالی که سایر کلاسهای دارویی عمدتاً بر مسیر فرعی یا تولید زلالیه تأثیر میگذارند، مهارکنندههای ROCK با اثر مستقیم بر ترابکولا که محل اصلی مقاومت خروجی در گلوکوم است، جایگاه منحصر به فردی دارند.
آگونیست α₂ (بریمونیدین) دارای اثر دوگانه کاهش تولید زلالیه و افزایش خروج از مسیر فرعی است. همچنین، در مطالعه درمان گلوکوم با فشار پایین (LoGTS)، گزارش شده است که پیشرفت میدان بینایی در گروه بریمونیدین به طور معنیداری کمتر از گروه تیمولول بود (۹.۱٪ در مقابل ۳۹.۲٪)، که نشاندهنده اثر محافظت عصبی مستقل از فشار داخل چشم است7). با این حال، در حال حاضر درمان با هدف محافظت عصبی تثبیت نشده است2).
مسدودکننده α₁β (نیپرادیلول، هیپاجیل®) با کاهش تولید زلالیه و افزایش خروج از مسیر فرعی، فشار داخل چشم را کاهش میدهد. اثر کاهش فشار داخل چشم معادل مسدودکنندههای β است و موارد منع مصرف سیستمیک نیز مشابه مسدودکنندههای β میباشد. در چشمهای بدون عدسی یا با بیماریهای فوندوس، مصرف طولانیمدت ممکن است باعث ادم ماکولا شود، بنابراین باید احتیاط کرد.
در انتخاب دارو، علاوه بر اثر کاهش فشار داخل چشم، عوامل زیر مربوط به بیمار باید به طور جامع در نظر گرفته شوند.
نتایج 6 ساله مطالعه LiGHT نشان داد که در گروهی که SLT به عنوان درمان اولیه دریافت کردند، 69.8٪ از چشمها بدون نیاز به دارو یا جراحی اضافی، فشار هدف را حفظ کردند5).
در مطالعه LiGHT (633 نفر، پیگیری 6 ساله)، گروه SLT با گروه قطرههای چشمی مقایسه شد. در گروه SLT، پیشرفت بیماری کمتر بود (19.6٪ در مقابل 26.8٪، P=0.006) و نیاز به ترابکولکتومی به طور معنیداری کمتر بود (13 چشم در مقابل 32 چشم، P<0.001). جراحی آب مروارید نیز در گروه SLT کمتر بود (57 چشم در مقابل 95 چشم، P=0.03). هیچ عارضه جدی مرتبط با لیزر مشاهده نشد5).
راهنماهای انجمن اروپایی گلوکوم (EGS) و آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO) SLT را به عنوان گزینه درمان خط اول برای گلوکوم زاویه باز و فشار خون بالا توصیه میکنند2)3). در بیمارانی که مشکل پایبندی به درمان دارند یا به دلیل عوارض جانبی نمیتوانند قطره را ادامه دهند، SLT یک گزینه قوی است.
نتایج 6 ساله مطالعه LiGHT نشان داد که 69.8٪ از گروهی که SLT را به عنوان درمان اولیه دریافت کردند، بدون نیاز به قطرههای اضافی یا جراحی، فشار هدف چشم را حفظ کردند. گروه SLT در مقایسه با گروه قطره، پیشرفت بیماری کمتری داشت و نیاز به ترابکولکتومی به طور معنیداری کمتر بود. انجمن گلوکوم اروپا و AAO SLT را به عنوان گزینه درمان اولیه توصیه میکنند. با این حال، SLT برای همه موارد مناسب نیست و در موارد شدید یا سابقه یووئیت منع مصرف دارد. مهم است که با پزشک خود مشورت کرده و روش درمانی متناسب با شرایط فردی خود را انتخاب کنید.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
- Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
