녹내장 약물 치료 및 점안액 종합 가이드 (Glaucoma Drug Therapy)

녹내장 치료에서 안압 하강은 유일한 근거 기반 치료이며, 약물 요법이 치료의 기본이 됩니다¹⁾. 프로스타글란딘 관련 약물(FP 수용체 작용제)이 1차 선택이며, 25~35%의 안압 하강 효과와 1일 1회 투여의 편리성을 가집니다¹⁾²⁾. 베타차단제, 탄산탈수효소 억제제(CAI), α2 작용제는 방수 생성을 억제하고, ROCK 억제제는 섬유주 섬유주 유출로(주경로)를 직접 촉진합니다. EP2 수용체 작용제(오미데네파그 이소프로필, 에이베리스®)는 2018년 승인된 신약으로, FP 수용체 작용제와 다른 부작용 프로파일을 가집니다¹⁾. 복합 점안액은 순응도 향상에 유용하며, 여러 고정 복합 제제를 사용할 수 있습니다¹⁾. 목표 안압은 병기에 따라 설정하고, 단일제로 시작하여 가능한 2제까지로 제한하는 것이 원칙입니다.

1. 녹내장의 약물 치료란?

녹내장은 진행성 시신경병증이며, 유일하게 수정 가능한 위험 인자는 안압입니다¹⁾³⁾. 현재의 약물 요법은 안압 하강을 목적으로 하여 시신경 손상의 진행을 억제합니다.

만성 녹내장에 대해서는 먼저 약물 요법을 시행하지만, 필요 최소한의 약제와 부작용으로 최대 효과를 얻는 것이 원칙입니다. 평생 점안 치료를 지속해야 한다는 전제하에, ‘단일제로 치료를 시작하고 가능한 2제까지의 병용으로 제한하는 것’이 치료의 기본적인 생각입니다.

약제의 분류

녹내장 점안액은 방수 생성을 억제하거나 방수 유출을 촉진하여 안압을 낮춥니다¹⁾²⁾³⁾.

작용 기전	약제 종류
방수 유출 촉진 (포도막공막 경로)	PGA (FP 수용체 작용제), EP2 수용체 작용제
방수 유출 촉진 (섬유주 경로)	ROCK 억제제, 축동제
방수 유출 촉진 (주경로 + 부경로)	EP2 수용체 작용제
방수 생성 억제	베타 차단제, CAI, 알파2 작용제
방수 생성 억제 + 유출 촉진	알파2 작용제, 알파1베타 차단제

안압 강하 효과가 가장 강하고 전신 부작용이 적은 프로스타글란딘 관련 약물(PGA)이 일차 선택제입니다¹⁾²⁾³⁾. 효과가 불충분하면 베타 차단제를 추가하고, 추가로 CAI, 알파2 작용제, ROCK 억제제 중 하나를 추가합니다. 고안압증의 약물 치료도 POAG와 동일한 단계를 따르지만, 개별 위험 인자를 고려하여 치료 시작 여부를 판단합니다⁴⁾.

역학

다지미 연구에 따르면 40세 이상의 녹내장 유병률은 5.0%이며, 그중 약 70%가 정상안압녹내장입니다¹⁾. 원발개방각녹내장(광의)의 유병률은 3.9~4.0%로 보고됩니다. 2020년 기준 전 세계 POAG 환자는 약 5,300만 명으로 추정됩니다³⁾.

만성 질환으로 자각 증상이 적은 녹내장에서 점안 치료의 순응도는 매우 낮은 것으로 알려져 있습니다. 처음 녹내장 점안약을 처방받은 환자는 치료 시작 약 1년 후 대부분 중단합니다¹⁾. 순응도 향상을 위해 치료 요법의 단순화(점안 횟수가 적은 제제나 복합제 선택), 환자 교육, 효과적인 의사소통이 권장됩니다²⁾.

치료의 역사적 배경

녹내장 약물 치료는 필로카르핀(부교감신경 작용제)이 최초의 점안약으로 오랫동안 사용되면서 시작되었습니다. 1970년대에 티몰롤(베타 차단제)이 등장하여 전신 부작용 문제가 있었지만 일차 선택제로 널리 사용되었습니다. 1990년대에 라타노프로스트(PGA)가 승인된 이후, 강력한 안압 강하 효과와 하루 1회 투여의 편리성으로 인해 일차 선택제의 자리는 PGA로 옮겨갔습니다. 2014년에는 리파수딜(ROCK 억제제)이 세계 최초로 승인되었고, 2018년에는 오미데네파그 이소프로필(EP2 수용체 작용제)이 승인되는 등 약물 선택지는 계속 확대되고 있습니다.

Q 녹내장 안약은 평생 계속 사용해야 하나요?

원발개방각녹내장은 만성 진행성 질환이므로, 원칙적으로 점안 치료는 평생 지속해야 합니다. 안압 강하가 유일한 근거 기반 치료이며, 점안 중단 시 안압이 상승하고 시신경 손상이 진행될 위험이 있습니다. 첫 처방 후 약 1년 이내에 많은 환자가 중단한다는 데이터가 있어 순응도 유지가 매우 중요합니다. 복합 점안약의 활용과 올바른 점안법 습득이 지속에 도움이 됩니다.

2. 약물 치료의 적응증과 목표 안압

약물 치료의 적응증

약물 치료의 주요 적응증은 다음과 같습니다:

원발 개방각 녹내장(POAG, 광의): 고안압형과 정상안압형을 모두 포함합니다. 가장 흔한 적응증입니다.
고안압증: 위험 인자(각막 두께, 나이, 가족력 등)에 따라 치료 필요성을 판단합니다.
원발 폐쇄각 녹내장: 레이저 홍채 절개술이나 수술 후에도 안압이 높게 지속될 때 약물 요법을 추가합니다.
속발 녹내장: 원인 질환의 치료와 함께 안압 관리를 시행합니다.

목표 안압 설정

치료 시작 전에 안압, 전방각, 안저, 시야 등의 기초 데이터를 충분히 파악하는 것이 중요합니다¹⁾.

녹내장 병기	목표 안압
초기	19 mmHg 이하
중기	16 mmHg 이하
후기	14 mmHg 이하

치료 전 안압에서 20~30% 감소를 목표로 설정하는 것도 권장된다(2B)¹⁾.

목표 안압은 절대적인 것이 아니다. 목표 안압에 도달했음에도 빠르게 진행하는 예가 있는 반면, 목표 안압에 도달하지 못했음에도 진행하지 않거나 매우 느리게 진행하는 예도 있다¹⁾. 충분한 안압 하강 치료를 해도 특히 후기 예에서는 진행하는 경우가 있으므로 조기 발견과 조기 치료가 중요하다(1A)¹⁾.

고안압증에서는 중심각막두께가 얇음, 수직 컵/디스크 비율이 큼, 고령, 높은 안압 값이 녹내장으로의 전환 위험 인자로 간주되며, 이들을 종합적으로 판단하여 치료 시작을 결정한다⁴⁾.

3. 원인과 위험 요인

방수 역학과 약물의 작용점

안압은 방수 생성과 방수 유출의 균형에 의해 결정된다. 방수의 배출 경로에는 주경로와 부경로가 있다.

주경로(섬유주 유출로): 섬유주 → 슐렘관 → 집합관 → 상공막정맥. 전체 방수 유출의 약 80~90%를 담당한다.
부경로(포도막공막 유출로): 전방각/홍채뿌리 → 섬모체근 → 상포도막공간 → 공막/포도막.

녹내장 점안약은 이러한 경로에 작용하여 방수 생성을 억제하거나 방수 유출을 촉진함으로써 안압을 낮춘다¹⁾²⁾.

개방각 녹내장에서는 주로 주경로에서의 유출 저항 증가가 안압 상승의 원인으로 생각된다. 노화에 따른 섬유주 변성, 세포 감소, 세포외 기질 축적이 슐렘관으로의 방수 유입을 방해한다. 부경로는 노화의 영향을 상대적으로 덜 받기 때문에, PGA가 부경로를 촉진해도 안압 하강 효과가 약화되기 어렵다. 반면, ROCK 억제제는 주경로의 유출 저항 주요 부위에 직접 작용하므로 병태 기전에 부합하는 치료제로 주목받고 있다.

방부제(BAK)와 안표면 장애

많은 녹내장 점안약에 방부제로 염화벤잘코늄(BAK)이 포함되어 있다. BAK는 장기 사용 시 각막 상피 장애, 결막 상피 장애, 안구건조증 유사 증상을 유발한다²⁾. 여러 점안약을 병용하는 녹내장 환자는 BAK 노출량이 증가하므로 안표면 장애 위험이 높아진다.

방부제 무함유 제제(타프로스® 미니, 아이파간® 등)나 BAK 이외의 방부제를 사용한 제제의 선택은 안표면 장애가 있는 환자에서 특히 중요하다. 장래에 여과 수술이 필요할 가능성이 있는 환자에서는 수술 전부터 안표면을 유지하는 것이 수술 성공률에 영향을 미친다고 알려져 있다²⁾.

4. 약효 평가와 단안 시험

단안 시험의 원칙

점안약 도입 시에는 베이스라인 안압을 파악한 후 한쪽 눈에만 투여하고, 점안 시간과 안압 측정 시간의 관계를 고려하여 안압 하강 효과와 초기 부작용을 판정합니다(단안 시험). 효과를 확인한 후 양안 투여를 시작하는 것이 바람직합니다(2C)¹⁾.

약효 평가의 포인트

한쪽 눈에 4-6주간 투여하여 안압 하강 폭과 부작용을 확인합니다
투여하지 않은 눈과의 비교를 통해 약제의 효과를 객관적으로 평가할 수 있습니다
효과가 불충분하다고 판단되면 약제 변경(스위칭)을 검토합니다
추가 투여(스텝업)의 경우에도 동일하게 효과를 재평가합니다

Q 단안 시험이란 무엇인가요?

단안 시험은 녹내장 점안약 도입 시 한쪽 눈에만 투여하여 효과와 부작용을 확인하는 방법입니다. 기준 안압을 파악한 후, 한쪽 눈에 4~6주간 투여하고 투여하지 않은 눈과 비교하여 안압 하강 효과를 객관적으로 판정합니다. 효과가 확인된 후 양안 투여를 시작합니다. 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 권장도 2C로 되어 있습니다 ¹⁾.

5. 표준 치료법

프로스타노이드 수용체 관련 약물 (1차 선택)

FP 수용체 작용제 (기존 PGA)

FP 수용체 작용제는 포도막공막 유출로 (부경로)의 방수 유출을 촉진하여 안압을 낮춥니다 ¹⁾²⁾³⁾. 기질 금속단백분해효소의 조절 변화를 통해 세포외 기질의 재구성과 유출로 투과성 향상이 일어납니다. 안압 하강 효과는 모든 약물 계열 중 가장 강력하며, 약 25~35%의 하강이 얻어집니다 ¹⁾²⁾. 1일 1회 (야간 권장) 투여로 24시간 효과가 지속됩니다.

승인된 FP 수용체 작용제의 목록은 아래와 같습니다.

일반명	오리지널 제품명	농도	점안 횟수
라타노프로스트	잘라탄®	0.005%	1회/일
타플루프로스트	타프로스® / 타프로스® 미니	0.0015%	1회/일
트라보프로스트	트라바탄즈®	0.004%	1일 1회
비마토프로스트	루미간®	0.03%	1일 1회
이소프로필 우노프로스톤	레스큘라®	0.12%	1일 2회

라타노프로스트(잘라탄®) 0.005%가 가장 널리 사용됩니다. 타플루프로스트(타프로스®)는 방부제가 없는 단위 용량 제제로, 안구 표면 장애가 있는 환자에게 유용합니다.

PGA의 주요 부작용:

결막 충혈: 가장 흔한 부작용 중 하나입니다.
속눈썹 이상: 신장, 두꺼워짐, 증가
눈꺼풀 피부 색소 침착: 점안 후 눈물주머니 부위를 압박하고 피부에 묻은 약액을 닦아내면 완화 가능
위눈꺼풀 고랑 심화(DUES): 프로스타글란딘 관련 안와 주위 병증(PAP)의 한 표현¹⁾
홍채 색소 침착: 멜라닌 소체 수 증가로 인한 변화. 비가역적이므로 투여 전 설명이 필수
각막 상피 장애: 방부제(BAK)에 의함
낭포 황반 부종: 백내장 수술 후 투여 시 주의 필요³⁾

백내장 수술 후 안구에 투여 시 낭포 황반 부종, 홍채염 또는 포도막염 존재 하의 안압 상승, 각막 헤르페스 재발이 보고되었으며, 이러한 질환이 있는 경우 신중 투여해야 합니다.

67,517명을 대상으로 한 다기관 데이터베이스 연구(SOURCE 연구)에서 PGA 사용 후 3개월 이내 포도막염 발생률은 0.32%로, 베타 차단제(1.95%), 알파 작용제(1.63%), CAI(1.68%)보다 유의하게 낮았습니다⁶⁾. PGA 사용은 포도막염 위험 증가와 관련이 없는 것으로 나타났습니다⁶⁾.

EP2 수용체 선택성 작용제(아이베리스®)

FP 수용체 작용제

작용 경로: 경포도막공막 유출로(부경로) 촉진

대표 약물: 라타노프로스트 0.005%, 타플루프로스트 0.0015%

안압 하강: 약 25~35%(최강 클래스)

주요 부작용: 홍채 색소 침착(비가역적), DUES, 속눈썹 변화, 눈꺼풀 색소 침착

EP2 수용체 작용제

작용 경로: 포도막공막 유출로와 섬유주대 경로를 모두 촉진합니다.

약물: 오미데네파그 이소프로필 (아이베리스®)

안압 강하: 라타노프로스트에 비열등함.

주요 부작용: 결막 충혈 (약 25%). 속눈썹 이상이나 눈꺼풀 색소 침착은 발생하지 않습니다.

오미데네파그 이소프로필 (아이베리스®)은 2018년 9월에 승인된 EP2 수용체 선택적 작용제입니다¹⁾. 프로스타글란딘의 FP 수용체가 아닌 EP2 수용체에 결합하여 포도막공막 유출로와 섬유주대 경로 모두에 작용합니다. FP 수용체 작용제가 효과가 없는 경우에도 효과가 있다는 보고가 있습니다.

안압 강하 효과는 라타노프로스트에 비열등한 것으로 간주됩니다¹⁾. 약 25%의 환자에서 결막 충혈이 나타나지만, 속눈썹 이상이나 눈꺼풀 피부 색소 침착은 발생하지 않습니다.

중요한 금기 및 주의사항:

인공수정체 삽입안에는 금기: 인공수정체 삽입안의 절반에서 황반 부종이 관찰되었으므로 백내장 수술 후에는 사용할 수 없습니다¹⁾.
타플루프로스트와의 병용은 금기입니다.
FP 수용체 작용제와의 병용도 권장되지 않습니다¹⁾.

베타 차단제 (2차 선택)

베타 차단제는 섬모체 상피의 베타 수용체를 차단하여 방수 생성을 감소시키고 안압을 약 20~25% 낮춥니다²⁾³⁾.

승인된 베타 차단제 목록은 아래와 같습니다.

일반명	상품명	농도	점안 횟수
티몰롤 말레산염	팀옵톨®	0.25%, 0.5%	1일 2회
티몰롤 말레산염 (지속형)	팀옵톨 XE®, 리즈몬 TG®	0.25%, 0.5%	1일 1회
카르테올롤 염산염	미켈란®	1%, 2%	1일 2회
카르테올롤 염산염 (지속형)	미켈란 LA®	1%, 2%	1일 1회
베타솔롤염산염 (β₁ 선택적)	베토프틱® S	0.25%	1일 2회

티몰롤말레산염이 가장 널리 사용됩니다. 야간 투여는 효과가 제한적이며, 야간 혈압 감소를 통해 시야 진행에 기여할 수 있습니다³⁾.

카르테올롤 vs 티몰롤: 카르테올롤염산염은 β 수용체 길항 작용 외에 α₂ 수용체 자극 작용이 있어 전신 부작용이 가벼운 것으로 알려져 있습니다. 티몰롤에 비해 각막 상피 장애가 적고, 수용성이므로 중추성 부작용(우울 증상 등)이 발생하기 어렵습니다.

β₁ 선택적 차단제(베타솔롤): 안압 하강 효과는 비선택적 β 차단제보다 떨어지지만, 금기가 조절되지 않는 심부전으로 제한되므로 비선택적 β 차단제가 금기인 환자에게 대체 선택지가 됩니다. 혈압 강하에 주의가 필요합니다.

탄산탈수효소 억제제 (CAI)

섬모체 상피의 탄산탈수효소를 억제하여 방수 생성을 감소시킵니다¹⁾²⁾.

점안 CAI:

도르졸라미드 염산염 (Trusopt®): 0.5% 또는 1%, 하루 3회. 안내 침투를 개선하기 위해 점탄성 물질이 첨가되어 있습니다.
브린졸라미드 (Azopt®): 1%, 하루 2~3회. 현탁액이므로 점안 후 자극감, 끈적임, 시야 흐림이 나타날 수 있습니다.

두 약제 모두 안압을 약 15~20% 낮춥니다. 중증 신장 장애는 금기이며, 심한 각막 내피 손상 시 주의하여 투여합니다.

경구 CAI (아세타졸라미드, Diamox®): 급성 안압 상승의 단기 관리에 사용되지만, 대사성 산증, 감각 이상, 피로 등의 전신 부작용이 빈번합니다. 장기 지속에는 적합하지 않으며, 경구 약물이 필요한 경우 수술 적응으로 간주합니다¹⁾.

α₂ 작용제 (교감신경 α₂ 수용체 작용제)

α₂ 아드레날린 수용체 작용제는 방수 생성 억제와 포도막공막 유출 촉진의 이중 작용으로 안압을 약 20~25% 낮춥니다²⁾³⁾.

브리모니딘 타르타르산염 (Alphagan®): 0.1%, 하루 2회. 방부제로 BAK 대신 아염소산나트륨을 사용하여 BAK 프리입니다.
아프라클로니딘 염산염 (Iopidine® UD): 1%, 레이저 시술 전후의 일시적 안압 상승 예방에만 제한적으로 사용됩니다.

금기: 저체중 출생아, 신생아, 영아, 2세 미만 유아에 사용. 중추신경계 억제 작용으로 인해 졸음, 무호흡 위험이 있습니다³⁾.

부작용 특징: 알레르기성 결막염, 안검염이 10~25%에서 나타나며, 사용 직후가 아니라 3개월 이상 경과 후에 나타나는 것이 특징입니다. 전신 흡수로 인한 기립성 저혈압, 어지러움, 졸음, 서맥에도 주의가 필요합니다.

ROCK 억제제 (Rho 키나제 억제제)

ROCK 억제제는 섬유주 세포, 세포외 기질, 슐렘관 내피 세포에 작용하여 주 경로(섬유주 유출로)를 통한 방수 유출을 직접 촉진합니다¹⁾. 방수 유출로의 주 경로를 표적으로 하는 완전히 새로운 계열의 약물이며, 향후 위치가 주목됩니다¹⁾.

리파수딜 염산염 수화물 (글라나텍®): 0.4%, 1일 2회. 2014년 세계 최초로 승인됨.

부작용 특징: 점안 후 결막 충혈은 약 90분 후에 사라지지만, 프로스타글란딘 관련 약물과 달리 점안을 계속해도 충혈이 사라지지 않습니다. 투여 후 2시간에 최대 안압 강하 효과가 나타납니다. 결막염, 안검염이 나타날 수도 있습니다.

복합 점안액

복합 점안액을 사용하면 점안액 수와 점안 횟수를 늘리지 않고 여러 약물을 사용할 수 있어 순응도 유지에 유리합니다 (1B)¹⁾. 2성분 함유 복합 제제만 존재합니다¹⁾.

주요 복합 점안액은 다음과 같습니다.

오리지널 제품명	성분	점안 횟수
잘라캄®	라타노프로스트 0.005% + 티몰롤 0.5%	1일 1회
탑콤®	타플루프로스트 0.0015% + 티몰롤 0.5%	1일 1회
듀오트라브®	트라보프로스트 0.004% + 티몰롤 0.5%	1일 1회
코솝트®	도르졸라미드 1% + 티몰롤 0.5%	1일 2회
아졸가®	브린졸라미드 1% + 티몰롤 0.5%	1일 2회
미켈나®	카르테올롤 1% + 라타노프로스트 0.005%	1일 2회

PGA+티몰롤 복합제는 이론적으로 티몰롤의 효과가 원래 1일 2회에서 1일 1회로 감소하는 것처럼 보이지만, 점안을 자주 잊는 환자에서는 복합제로 변경하는 것이 치료 효과를 향상시킵니다.

중요 주의사항: 현재 처방 가능한 복합제에는 모두 베타차단제가 포함되어 있습니다. 따라서 베타차단제의 금기 질환(기관지천식, COPD, 심부전, 서맥, 방실차단 등)이 있는 환자에게는 복합제도 사용할 수 없습니다.

기타 점안약

알파1 차단제(부나조신 염산염, 데탄톨®): 부경로를 통한 방수 유출을 촉진하여 안압을 낮춥니다. 베타차단제보다 안압 강하 효과는 떨어지지만 전신 부작용이 없습니다. 수술 중 홍채 이완 증후군(IFIS)을 유발할 수 있으므로 백내장 수술 전에 이 약제의 사용력을 확인하는 것이 중요합니다.
축동제(필로카르핀 염산염): 섬모체근을 수축시켜 방수 유출 저항을 줄이고 안압을 낮춥니다. 축동으로 인한 암순응 시력 저하 및 근시화 부작용이 있습니다. 현재는 폐쇄각 녹내장의 급성 발작 시 사용되는 외에는 거의 사용되지 않습니다.

치료 단계 요약

녹내장 약물 치료의 단계적 접근법은 다음과 같습니다.

1단계: PGA(FP 수용체 작용제) 단독 요법으로 시작합니다. 1차 선택은 라타노프로스트(자라탄®) 0.005% 1일 1회입니다. PGA를 사용할 수 없는 경우(금기, 부작용 불내성, 국소 부작용에 대한 동의 불가 등) 다른 계열로 시작합니다.
2단계(단독 요법으로 목표 안압에 도달하지 못한 경우): 베타차단제를 추가합니다. 베타차단제가 금기인 경우 CAI, α2 작용제 또는 ROCK 억제제 중 하나를 추가합니다.
3단계(2제로도 불충분한 경우): 복합제로 변경하거나 세 번째 약제를 추가합니다. 3제 병용으로도 불충분한 경우 수술을 고려합니다.

고령자나 베타차단제의 전신 부작용이 우려되는 경우, PGA에 이어 CAI, α2 작용제, ROCK 억제제 중에서 선택합니다¹⁾.

정상안압녹내장(NTG)의 약물 치료도 1차 선택은 PGA이며, 다음으로 베타차단제나 CAI를 사용합니다. 무치료 시 안압에서 20~30% 하강을 목표로 하며, 점안으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우 수술 요법을 시행합니다.

후기 발생 발달녹내장에서는 눈꺼풀 주위 색소 침착 등의 부작용을 고려하여 베타차단제 사용부터 시작하는 경우가 있습니다. 단, 시신경·시야 장애가 경미하더라도 안압이 25mmHg를 초과하는 경우 처음부터 PGA(라타노프로스트)를 사용합니다.

순응도 향상을 위한 구체적 방안

녹내장은 자각 증상이 적은 만성 질환이므로 약물 치료의 지속(순응도)이 임상상 큰 과제입니다¹⁾²⁾. 다음의 대책이 권장됩니다.

치료 요법의 단순화: 점안 횟수가 적은 제제(1일 1회 제제)나 복합제의 활용
환자 교육: 질환의 진행성과 비가역성, 치료 목적(안압 하강에 의한 진행 억제)을 충분히 설명합니다.
의사소통: 개방형 질문으로 환자의 상황을 파악하고 순응도 불량의 원인을 특정합니다.
알림: 알람, 메시지, 점안 앱의 활용
부작용 대응: 부작용이 나타난 경우 신속하게 약제를 변경하고 중단을 방지합니다.

복합 점안약의 사용은 특히 순응도 향상에 효과적입니다(1B)¹⁾. 점안약 수와 점안 횟수의 감소로 환자의 부담이 경감될 뿐만 아니라, 순차 점안에 의한 ‘씻어내기 효과’가 배제되므로 별도 투여보다 더 나은 안압 조절을 얻을 수 있는 경우가 있습니다.

Q 프로스타글란딘 계열 약물의 부작용으로 눈 주변이 검어질 수 있다고 들었는데, 중단하면 돌아오나요?

눈꺼풀 피부의 색소 침착은 대부분 중단 후 개선되는 경향이 있습니다. 반면, 홍채 색소 침착은 멜라닌 소체 수의 증가로 인한 변화로 비가역적입니다. DUES(위눈꺼풀 고랑 심화)와 속눈썹 변화는 중단 후 개선되는 경향이 있습니다. 색소 침착 예방을 위해서는 점안 후 눈물주머니 압박과 피부에 묻은 약액을 닦아내는 것이 효과적입니다. 이러한 부작용에 대해 투여 전 충분히 설명하고 환자의 동의를 얻는 것이 필요합니다.

Q ROCK 억제제는 어떤 위치에 있나요?

ROCK 억제제는 섬유주망과 슐렘관을 통한 주경로 유출을 직접 촉진하는 새로운 계열의 녹내장 치료제입니다. 리파수딜(그라나텍®)이 2014년 세계 최초로 승인되었습니다. 현재로서는 1차 선택제가 아니며, PGA나 베타 차단제 치료로 목표 안압에 도달하지 못할 경우 추가 약제로 사용되는 경우가 많습니다. 다른 약제 계열과 다른 작용점(주경로의 직접적 유출 촉진)을 가진 점이 특징적입니다.

6. 병태생리학 및 각 약제 계열의 작용 기전 상세

방수 역학과 안압 조절

방수는 섬모체 무색소 상피에서 하루 약 2~3μL의 속도로 생성되며, 주로 두 가지 경로로 유출됩니다⁷⁾.

주경로(섬유주 유출로)에서는 방수가 섬유주망 → 슐렘관 → 집합관 → 상공막 정맥을 통해 배출됩니다⁷⁾. 전체 방수 유출의 8090%를 담당하는 압력 의존성 경로입니다. 부경로(포도막공막 유출로)에서는 방수가 섬모체근의 간극을 통해 맥락막상강으로 유출됩니다. 전체 방수 유출의 1020%를 담당하는 압력 비의존성 경로입니다.

각 약제 계열의 작용 기전

약제 계열	주요 안압 하강 기전	안압 하강률
FP 수용체 작용제(PGA)	경포도막공막 유출 촉진	25~35%
EP2 수용체 작용제	포도막공막 유출 + 섬유주 유출 촉진	라타노프로스트에 비열등
베타 차단제	방수 생성 억제	20~25%
CAI (점안)	방수 생성 억제	15~20%
α₂ 작용제	방수 생성 억제 + 포도막공막 유출 촉진	20~25%
ROCK 억제제	섬유주 유출 촉진 (직접)	주로 추가 효과
α₁β 차단제	방수 생성 억제 + 포도막공막 유출 촉진	β 차단제와 동등
필로카르핀	섬유주 유출 촉진 (간접, 축동을 통해)	15~25%

PGA(FP 수용체 작용제)는 프로스타글란딘 F₂α 유도체로, 섬모체근의 세포외 기질을 재구성하여 포도막공막 유출을 개선합니다²⁾³⁾. EP2 수용체 작용제는 포도막공막 경로 외에도 섬유주 이완 및 슐렘관 확장을 통한 주경로 유출 촉진 효과도 있어 이중 유출 촉진 기전을 가집니다¹⁾.

β 차단제는 섬모체 상피의 β₂ 아드레날린 수용체를 차단하여 cAMP 생성을 억제함으로써 방수 생성을 감소시킵니다²⁾³⁾. CAI는 섬모체 상피의 탄산탈수효소 II형을 억제하여 중탄산 이온 수송을 억제하고 방수 생성을 감소시킵니다.

ROCK 억제제는 섬유주 세포의 액틴-미오신계를 이완시키고 슐렘관 내피세포의 장벽 기능을 조절하여 주경로를 통한 방수 유출 저항을 직접적으로 낮춥니다¹⁾. 다른 약물 계열이 주로 포도막공막 경로나 방수 생성에 작용하는 반면, ROCK 억제제는 녹내장에서 유출 저항의 주요 부위인 섬유주에 직접 작용한다는 점에서 독특한 위치를 차지합니다.

α₂ 작용제(브리모니딘)는 방수 생성 억제와 포도막공막 유출 촉진의 이중 작용을 가집니다. 또한, 저안압 녹내장 치료 연구(LoGTS)에서 티몰롤과 비교하여 브리모니딘군에서 시야 진행이 유의하게 적었다(9.1% vs 39.2%)는 보고가 있어, 안압 비의존적 신경보호 효과가 시사됩니다⁷⁾. 그러나 현재 시점에서는 신경보호 효과를 목적으로 한 치료는 확립되지 않았습니다²⁾.

α₁β 차단제(니프라딜롤, 하이파딜®)는 방수 생성 억제와 포도막공막 유출 촉진 모두를 통해 안압을 낮춥니다. 안압 하강 효과는 β 차단제와 동등하며, 전신 금기 사항도 β 차단제와 동일합니다. 무수정체안이나 안저 질환이 있는 눈에 장기 투여하면 황반 부종을 일으킬 수 있으므로 주의가 필요합니다.

약물 선택 알고리즘

약물 선택 시 안압 하강 효과 외에도 다음 환자 요인을 종합적으로 고려합니다.

전신 합병증: 심장 질환 또는 호흡기 질환이 있으면 β 차단제를 피합니다
안구 국소 상태: 안구건조증이나 각막 상피 장애가 있으면 방부제 없는 제제를 우선합니다. 인공수정체 삽입안에서는 아이베리스®가 금기입니다.
연령: 소아에서는 α₂ 작용제가 금기입니다. 고령자에서는 베타차단제의 전신 부작용에 주의하십시오.
순응도: 점안 횟수가 많은 약물은 중단 위험이 높습니다. 1일 1회 제제나 복합제를 적극적으로 선택하십시오.
미용상의 우려: PGA로 인한 눈꺼풀 색소침착, 속눈썹 변화, DUES를 수용할 수 없는 경우 EP2 수용체 작용제나 베타차단제를 고려하십시오.
비용: 제네릭 의약품을 활용하십시오. 라타노프로스트에는 제네릭이 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

선택적 레이저 섬유주성형술(SLT)의 일차 치료로서의 부상

LiGHT 시험의 6년 결과에서 선택적 레이저 섬유주성형술(SLT)을 일차 치료로 한 군의 69.8% 안구가 추가 약물 치료나 수술 없이 목표 안압을 유지했습니다⁵⁾.

LiGHT 시험(633명, 6년 추적)에서는 SLT군과 점안군을 비교했습니다. SLT군에서 질병 진행이 더 적었고(19.6% vs 26.8%, P=0.006), 섬유주절제술의 필요성이 유의하게 적었습니다(13안 vs 32안, P<0.001). 백내장 수술도 SLT군에서 적었습니다(57안 vs 95안, P=0.03). 심각한 레이저 관련 합병증은 관찰되지 않았습니다⁵⁾.

유럽녹내장학회(EGS) 및 AAO 가이드라인에서는 SLT를 개방각녹내장 및 고안압증의 일차 치료 옵션으로 권장합니다²⁾³⁾. 순응도 문제가 있거나 부작용으로 점안 지속이 어려운 환자에서 SLT는 강력한 선택지가 됩니다.

신약 개발 동향

라타노프로스텐 부노드: PGA와 일산화질소(NO) 공여체의 이중 작용을 가집니다. NO 방출은 섬유주망과 슐렘관을 이완시켜 부경로에 더하여 주경로를 통한 유출도 증가시킵니다. 2017년 FDA 승인 완료.
네타르수딜/라타노프로스트 복합제: ROCK 억제제와 PGA의 복합제로, 주경로와 부경로 모두에 작용합니다. 각 단일제보다 우수한 안압 하강을 보입니다. 1일 1회 투여.

향후 과제

방부제 무함유 제제의 보급: 장기 사용으로 인한 안구 표면 손상(각막 상피 손상, 안구건조증) 감소. 미래 녹내장 수술의 성공률에도 영향을 미치므로 안구 표면 유지가 중요합니다.
지속 방출형 약물 전달 시스템 개발: 매일 점안이 필요 없는 지속 방출 제제 개발이 진행 중입니다.
ROCK 억제제의 신경보호 효과: 안압 하강 외에도 시신경 유두 혈류 증가를 통한 신경보호 효과가 동물 모델에서 입증되었습니다. TGF-β 억제를 통해 섬유아세포 증식과 근섬유아세포 분화를 억제하므로 녹내장 여과 수술 후 반흔 형성 억제에도 응용이 기대됩니다.
개인 맞춤 치료에 기반한 최적의 약제 선택 전략 수립

Q 레이저 치료(SLT)가 점안약을 대체할 수 있나요?

LiGHT 시험의 6년 결과에서 SLT를 일차 치료로 한 군의 69.8%가 추가 점안약이나 수술 없이 목표 안압을 유지했습니다. SLT군은 점안군에 비해 질병 진행이 적었고 섬유주 절제술의 필요성도 유의하게 낮았습니다. 유럽 녹내장 학회와 AAO는 SLT를 일차 치료 옵션으로 권장합니다. 그러나 SLT는 모든 증례에 적응이 있는 것은 아니며, 중증 증례나 포도막염 병력이 있는 경우는 적응 외입니다. 담당 의사와 상담하여 개인의 병태에 맞는 치료법을 선택하는 것이 중요합니다.

8. 참고문헌

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.

American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial. Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.

Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the SOURCE Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8:126-132.

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.