گلوکوم علت اصلی نابینایی غیرقابل برگشت در جهان است. افزایش فشار داخل چشم (IOP) مهمترین عامل خطر گلوکوم است و اختلال در خروج زلالیه علت اصلی آن است4).
زلالیه توسط جسم مژگانی تولید میشود و از طریق مسیر اصلی خروج (شبکه ترابکولار → کانال اشلم → مجاری جمعکننده → وریدهای زلالیه → وریدهای اپیاسکلرا) و مسیر فرعی (مسیر خروج یوواسکلرال) تخلیه میشود. مسیر اصلی بیش از 80% از کل خروج را تشکیل میدهد4). بافت همبند مجاور کانال اشلم (JCT) و کانال اشلم محلهای اصلی مقاومت در برابر خروج زلالیه هستند1)4).
با ظهور اخیر MIGS، علاقه به تشخیص تصویربرداری مسیر خروج زلالیه افزایش یافته است. ارزیابی پیشازعمل مسیر خروج میتواند امکان شناسایی هدف درمانی بهینه را فراهم کرده و به انتخاب روش جراحی شخصیسازیشده کمک کند.
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
این تصویر با میکروسکوپ اولتراسوند زیستی، علامت double-hump را نشان میدهد که برای پیکربندی پلاتوی عنبیه (plateau iris configuration) معمول است. جابهجایی قدامی عنبیه محیطی و موقعیت زوائد مژگانی را در یک مقطع نشان میدهد.
گونیوسکوپی استاندارد طلایی برای ارزیابی زاویه اتاق قدامی است2). روشهای تشخیصی تصویربرداری مکمل شامل میکروسکوپ اولتراسوند زیستی، AS-OCT و عکسبرداری از زاویه هستند.
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)
اصل: از امواج فراصوت با فرکانس بالا 50-100 مگاهرتز برای تصویربرداری مقطعی بخش قدامی چشم استفاده میکند3). این روش تماسی است و نیاز به بیحسی قطرهای دارد.
مزایا: به دلیل عدم استفاده از نور، امکان عکسبرداری از زاویه در حالت اتاقک تاریک و مردمک گشاد شده وجود دارد. سطح پشت عنبیه و جسم مژگانی قابل مشاهده است و در تشخیص عنبیه فلاتی و تومورهای جسم مژگانی مفید است3)
محدودیتها: تماسی است و نیاز به مهارت اپراتور دارد. وضوح تصویر کمتر از AS-OCT است. شرایط نوری و تطابق بر کیفیت تصویر تأثیر میگذارد
OCT بخش قدامی (AS-OCT)
اصل: با استفاده از تداخلسنجی با انسجام کم، تصاویر مقطعی با وضوح بالا از ساختارهای بخش قدامی به دست میآید3). غیرتماسی، غیرتهاجمی و قابل انجام در مدت زمان کوتاه
مزایا: وضوح و قابلیت کمی عالی دارد و میتواند چهار ربع را به طور همزمان اسکن کند. در SS-OCT، ارزیابی 360 درجه و کمیسازی میزان بسته شدن زاویه امکانپذیر است
پارامترهای کمی: AOD، مساحت فضای ترابکولار-عنبیه (TISA)، شاخص تماس عنبیه-ترابکولار (ITC). با هر 0.1 میلیمتر کاهش AOD750، شانس بسته شدن زاویه 3.27 برابر افزایش مییابد
محدودیتها: قادر به ارزیابی رنگدانه و عروق جدید نیست3). تشخیص بسته شدن زاویه ارگانیک دشوار است. در 15 تا 28٪ موارد، شناسایی خار صلبیه ممکن نیست
AS-OCT تمایل دارد بسته شدن زاویه بیشتری نسبت به گونیوسکوپی تشخیص دهد2). در مطالعه نولان روی 342 چشم، AS-OCT 66.7٪ و گونیوسکوپی 44.4٪ موارد را بسته تشخیص دادند. این احتمالاً به دلیل استفاده AS-OCT از نور مادون قرمز و عدم تأثیر فشار ناخواسته در حین گونیوسکوپی است که باعث باز شدن زاویه میشود. با این حال، AS-OCT جایگزین گونیوسکوپی نیست و باید به صورت مکمل استفاده شود2).
EyeCam (شرکت Clarity Medical Systems) یک دستگاه دستی تماسی است که در بیش از 98٪ بیماران تصاویر واضحی از زاویه اتاق قدامی به دست میدهد. توافق با گونیوسکوپی خوب است (κ=0.72-0.76)، اما میزان تشخیص بسته بودن زاویه در EyeCam (27٪) بیشتر از گونیوسکوپی (13.8٪) است. عدم توانایی در انجام indentation (فشار) یک نقطه ضعف است.
گونیوسکوپ خودکار NGS-1 تصاویر 360 درجه از کل زاویه را ارائه میدهد. عکسهای با وضوح بالا از چندین فوکوس میگیرد، اما در 22.5٪ موارد کیفیت پایین است و حساسیت کمتری نسبت به گونیوسکوپی گزارش شده است.
Qکدام یک از AS-OCT و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی بهتر است؟
A
این دو مکمل یکدیگر هستند و نمیتوان به طور کلی مقایسه کرد. AS-OCT غیرتماسی است و وضوح و قابلیت اندازهگیری بهتری دارد و استفاده از آن در عمل روزمره آسان است 3). از سوی دیگر، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی میتواند سطح پشت عنبیه و جسم مژگانی را نشان دهد و در تشخیص عنبیه فلات و تومورهای جسم مژگانی ضروری است 3). گزارش شده است که میانگین، تکرارپذیری، حساسیت و ویژگی این دو در تشخیص زاویه باریک مشابه است.
ارزیابی با میکروسکوپ زیستی فراصوت: در چشمهای مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه، قطر نصفالنهاری، قطر تاجی و ضخامت شبکه ترابکولار به طور معنیداری کوچکتر از چشمهای طبیعی است. در گلوکوم کودکان نیز قطر SC در چشمهای مبتلا به گلوکوم (64.9 میکرومتر) در مقایسه با چشمهای غیرمبتلا (142 میکرومتر) به طور معنیداری کوچکتر است.
ارزیابی با AS-OCT: اندازهگیری سطح مقطع SC (CSA) امکانپذیر است. سطح مقطع SC در چشمهای مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (11,332 میکرومتر مربع) به طور معنیداری کوچکتر از چشمهای طبیعی (13,991 میکرومتر مربع) است. سطح مقطع SC با فشار داخل چشم همبستگی معنیداری دارد.
تغییرات وابسته به سن: با افزایش سن، اندازه و میزان تشخیص SC به طور معنیداری کاهش مییابد. ضخامت شبکه ترابکولار با افزایش سن افزایش مییابد.
تفاوت بین دستگاهها: CSA بسته به نوع دستگاه OCT متفاوت است. CSA اندازهگیری شده با SD-OCT بزرگتر از SS-OCT است.
تغییرات SC ناشی از درمان
قطرههای چشمی: 8 ساعت پس از مصرف قطره تراووپروست 0.004%، میانگین سطح مقطع SC بیش از 90% افزایش مییابد. پیلوکارپین نیز SC را گشاد میکند. ترکیب تیمولول و دورزولامید تغییری در SC ایجاد نمیکند.
پس از SLT: سطح مقطع و حجم SC به طور معنیداری افزایش مییابد. همبستگی مثبت معنیداری بین افزایش سطح مقطع SC و کاهش فشار داخل چشم وجود دارد. در گلوکوم زاویه باز جوانان، شناسایی SC یک پیشبینیکننده قوی برای موفقیت SLT است.
پس از کانالوپلاستی: ارتفاع SC 351% و عرض آن 144% افزایش مییابد.
پس از ترابکولکتومی: در چشمهای مبتلا به گلوکوم زاویه بسته اولیه، قطر و سطح مقطع SC به طور معنیداری افزایش مییابد. تغییرات SC با میزان کاهش فشار داخل چشم همبستگی دارد.
گزارشهای کمی از ارزیابی تصویربرداری درونجسمی مجاری جمعکننده (CC) وجود دارد. لی و همکاران با استفاده از OCT با عمقیابی تقویتشده نشان دادند که تعداد مجاری جمعکننده در سمت بینی (5.5±1.4) به طور معنیداری بیشتر از سمت گیجگاهی (3.3±1.1) است. سطح مقطع SC در نواحی با مجاری جمعکننده بیشتر به طور معنیداری بزرگتر بود (r=0.6).
Qآیا تصویربرداری از کانال اشلم در عمل بالینی قابل استفاده است؟
A
در مرحله تحقیقاتی است اما پتانسیل کاربرد بالینی در حال گسترش است. سطح مقطع SC با فشار داخل چشم همبستگی دارد و تغییرات مورفولوژیک SC در پاسخ به قطرههای چشمی و جراحی گزارش شده است. به ویژه، شناسایی SC قبل از SLT به عنوان یک پیشبینیکننده موفقیت SLT از نظر بالینی مهم است. با این حال، میزان تشخیص SC با سن متفاوت است (73.8% در افراد بالای 15 سال در مقابل 53.6% در افراد 7 سال و کمتر) و CSA بین دستگاهها متفاوت است که باید به آن توجه کرد.
آنژیوگرافی OCT بخش قدامی چشم (AS-OCTA) امکان ارزیابی عروق ملتحمه و عروق داخل صلبیه عمقی را فراهم میکند. در لایه عروقی عمقی (مربوط به وریدهای اپیاسکلرال و وریدهای زلالیه)، تراکم عروق، تراکم طولی، شاخص قطر و بعد فراکتال بین ربعها متفاوت است.
مشاهده وریدهای زلالیه ممکن است در پیشبینی اثربخشی MIGS مفید باشد. گزارش شده است که میزان کاهش فشار داخل چشم پس از iStent با درجه جریان ورید زلالیه همبستگی دارد.
مسیر اصلی خروج از اتاق قدامی → ترابکولا → کانال اشلم → کانالهای جمعکننده → وریدهای زلالیه → وریدهای اپیاسکلرال → گردش خون سیستمیک را دنبال میکند. ترابکولا از سمت اتاق قدامی به سه بخش تقسیم میشود: قسمت یووهآل ترابکولا، ترابکولا کورنئواسکلرال و بافت همبند پارا-کانال اشلم (JCT) 1).
بیشتر مقاومت خروج زلالیه بین JCT و اندوتلیوم دیواره داخلی کانال اشلم (SCE) وجود دارد 1). زلالیه از طریق ناپیوستگیهای کوچک در غشای پایه SCE و از طریق واکوئلهای غولپیکر و منافذ به مجرای کانال اشلم جریان مییابد 1). خروج زلالیه یکنواخت نیست و نواحی با جریان بالا و پایین به صورت قطعهای (سگمنتال) وجود دارند 1). در چشمهای گلوکوماتوز، نواحی با جریان پایین بیشتر است 1).
ماتریکس خارج سلولی JCT در چشمهای گلوکوماتوز حدود 20 برابر سفتتر از چشمهای طبیعی است 1). از دست دادن سلولهای ترابکولار منجر به از بین رفتن پاسخ هموستاز فشار داخل چشم میشود و جایگزینی سلولها پاسخ را بازیابی میکند 1).
در مسیر خروج فرعی، زلالیه از فضاهای بین سلولی در قسمت قدامی جسم مژگانی وارد پارانشیم مژگانی میشود، در امتداد یووه به سمت عقب حرکت میکند و از طریق صلبیه به خارج از چشم تخلیه میشود. حجم خروجی 0.2 تا 0.4 میکرولیتر در دقیقه تخمین زده میشود. در حالی که مسیر اصلی خروج وابسته به فشار است، مسیر فرعی مستقل از فشار است 4).
Qمقاومت خروج زلالیه در کجا قرار دارد؟
A
بیشتر مقاومت خروج زلالیه در عمیقترین بخش بافت همبند پارا-کانال اشلم (JCT)، یعنی ناحیهای به ضخامت 1-2 میکرومتر متشکل از اندوتلیوم دیواره داخلی کانال اشلم (SCE) و غشای پایه آن موضعی است 1). در فضاهای بین ترابکولار قسمت یووهآل ترابکولا و ترابکولا کورنئواسکلرال، زلالیه تقریباً بدون مقاومت جریان مییابد. در چشمهای گلوکوماتوز، سفتی ماتریکس خارج سلولی در این ناحیه حدود 20 برابر افزایش یافته است که تصور میشود یکی از عوامل افزایش مقاومت خروجی باشد 1).
سیستمهای یادگیری عمیق برای تشخیص خودکار بسته شدن زاویه از تصاویر AS-OCT توسعه یافتهاند. در مدل Fu و همکاران، مساحت زیر منحنی (AUC) 0.96، حساسیت 0.9 و ویژگی 0.92 گزارش شده است. انتظار میرود که این سیستمها در غربالگری بیماران با خطر بالای بسته شدن زاویه کاربرد داشته باشند.
AS-OCTA امکان تصویربرداری از ریزعروق بخش قدامی چشم را بدون استفاده از ماده حاجب فراهم میکند. با تجسم عروق عمقی، ارزیابی مسیر پس از مجرای جمعکننده (وریدهای اپیاسکلرال و وریدهای آبی) به تدریج امکانپذیر میشود. انتظار میرود که کاربرد آن در ارزیابی مسیر خروجی قبل از جراحی MIGS و پیشبینی اثرات پس از جراحی مورد بررسی قرار گیرد.
پیشرفت فناوری OCT اندازهگیری درونبدنی کانال اشلم را ممکن ساخته و امکان پایش تغییرات مورفولوژیکی SC در پاسخ به دارو، لیزر و جراحی فراهم شده است. کاربردهای بالینی مانند پیشبینی موفقیت SLT و ارزیابی کانالوپلاستی در حال گسترش است.
