房水流出通道的影像检查

1. 什么是房水流出通道的影像学检查？

青光眼是全球不可逆视力障碍的主要原因。眼压升高是青光眼最重要的危险因素，房水流出障碍是其主因⁴⁾。

房水由睫状体产生，通过主流出道（小梁网→Schlemm管→集合管→房水静脉→上巩膜静脉）和副流出道（葡萄膜巩膜流出道）排出。主流出道占总流出量的80%以上⁴⁾。近小管结缔组织（JCT）和Schlemm管是房水流出阻力的主要部位¹⁾⁴⁾。

随着近年来MIGS的兴起，对房水流出通道影像诊断的兴趣日益增加。流出通道的术前评估可能有助于确定最佳治疗靶点，并有助于个性化手术方式的选择。

4. 各影像检查方式

Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.

超声生物显微镜显示典型的高坪虹膜构型的双峰征。横断面显示周边虹膜的前移和睫状突的位置关系。

前房角的影像学检查

房角镜检查是评估前房角的金标准²⁾。补充的影像诊断方法包括超声生物显微镜、AS-OCT和房角照相。

超声生物显微镜（UBM）

原理：使用50-100 MHz的高频超声进行B型超声，获得眼前段的断层图像³⁾。为接触式检查，需要表面麻醉。

优点：不使用光线，因此可在暗室散瞳状态下进行房角拍摄。可显示虹膜背面和睫状体，对诊断高原虹膜和睫状体肿瘤有用³⁾。

定量参数：房角开放距离（AOD）、小梁虹膜角（TIA）、小梁睫状突距离（TCPD）

局限性：接触式，需要检查者熟练。分辨率不如AS-OCT。照明条件和调节影响图像质量。

眼前段OCT（AS-OCT）

原理：利用低相干干涉法获得眼前段结构的高分辨率断层图像³⁾。非接触、无创，可在短时间内完成拍摄。

优点：分辨率和定量性优异，可一次扫描四个象限。SS-OCT可实现360度评估和房角关闭范围的定量。

定量参数：AOD、小梁虹膜空间面积（TISA）、虹膜小梁接触（ITC）指数。AOD750每减少0.1 mm，房角关闭的几率增加3.27倍。

局限性：无法评估色素或新生血管³⁾。难以鉴别器质性房角关闭。15–28%的病例无法识别巩膜突。

AS-OCT比房角镜检查更容易检测到房角关闭²⁾。Nolan等人对342只眼的研究中，AS-OCT诊断66.7%为关闭，房角镜检查为44.4%。这被认为是因为AS-OCT使用红外线，不受房角镜检查中无意压迫导致房角开放的影响。但AS-OCT不应替代房角镜检查，而应互补使用²⁾。

检查方式	接触	睫状体显示	定量性	色素评估
超声生物显微镜	需要	可	可	不可
AS-OCT	不需要	不可行	优	不可行
房角镜检查	需要	不可行	有限	可行

房角照相

EyeCam（Clarity Medical Systems公司）是一种接触式手持设备，可在超过98%的患者中获得清晰的房角图像。与房角镜检查的一致性良好（κ=0.72~0.76），但房角关闭的检出率EyeCam（27%）高于房角镜检查（13.8%）。缺点是无法进行压迫（indentation）。

NGS-1自动房角镜可提供360度全景房角图像。它拍摄多焦点高分辨率照片，但22.5%的图像质量较低，据报道其灵敏度低于房角镜检查。

Q AS-OCT和超声生物显微镜哪个更好？

两者互补，不能一概而论。AS-OCT非接触、分辨率和定量性优异，在日常诊疗中易于使用³⁾。而超声生物显微镜可显示虹膜背面和睫状体，在诊断平板虹膜和睫状体肿瘤时必不可少³⁾。据报道，两者在检测窄房角方面的平均值、重复性、灵敏度和特异性相似。

Schlemm管和集合管的影像检查

Schlemm管（SC）的评估

超声生物显微镜评估：原发性开角型青光眼眼的SC经线方向直径、冠状方向直径和小梁网厚度均显著小于正常眼。在儿童青光眼中，青光眼眼（64.9 μm）的SC直径显著小于非青光眼眼（142 μm）。

AS-OCT评估：可定量SC横截面积（CSA）。原发性开角型青光眼眼的SC面积（11,332 μm²）显著小于正常眼（13,991 μm²）。SC面积与眼压显著相关。

年龄相关变化：随着年龄增长，SC的大小和检出率显著下降。小梁网厚度随年龄增长而增加。

设备间差异：CSA因OCT设备不同而异。SD-OCT测量的CSA大于SS-OCT。

治疗引起的SC变化

滴眼液：使用0.004%曲伏前列素滴眼液8小时后，平均SC面积增加90%以上。毛果芸香碱也能扩张SC。噻吗洛尔-多佐胺复方制剂不改变SC。

SLT后：SC横截面积和体积显著增加。SC面积增加与眼压下降呈显著正相关。在年轻开角型青光眼中，SC的识别是SLT成功的强预测因子。

房水流出通道成形术后：SC高度增加351%，宽度增加144%。

小梁切除术后：原发性闭角型青光眼眼的SC直径和面积显著增加。SC变化与眼压下降率相关。

关于集合管（CC）的活体影像评估的报道很少。Li等人使用增强深度成像OCT显示，鼻侧（5.5±1.4个）的集合管数量显著多于颞侧（3.3±1.1个）。SC横截面积在集合管较多的区域显著更大（r=0.6）。

Q Schlemm管的影像检查能否在临床中应用？

仍处于研究阶段，但临床应用的可能性正在扩大。SC面积与眼压相关，并且已有关于滴眼液和手术引起SC形态变化的报道。特别是SLT前识别SC可能成为SLT成功的预测因子，这在临床上很重要。然而，SC的检出率因年龄而异（15岁以上73.8% vs 7岁以下53.6%），且不同设备间CSA存在差异，需要注意。

巩膜内和结膜血管系统的影像检查

眼前节OCT血管成像（AS-OCTA）可以评估结膜血管和深层巩膜内血管。在深层血管层（相当于上巩膜静脉和房水静脉），血管密度、血管长度密度、直径指数和分形维数在不同象限之间存在差异。

房水静脉的观察可能有助于预测MIGS的效果。据报道，iStent术后眼压下降率与房水静脉血流等级相关。

6. 房水流出通道的解剖与流出阻力

主流出道（经Schlemm管流出道）

主流出道遵循以下路径：前房→小梁网→Schlemm管→集合管→房水静脉→上巩膜静脉→体循环。小梁网从前房侧分为三部分：葡萄膜小梁网、角巩膜小梁网和近小管结缔组织（JCT）¹⁾。

大部分房水流出阻力存在于JCT与Schlemm管内皮（SCE）之间¹⁾。房水通过SCE基底膜的微小不连续处，经巨大空泡和孔隙流入Schlemm管腔¹⁾。房水流出并非均匀，存在高流量和低流量的节段性区域¹⁾。青光眼眼中低流量区域较多¹⁾。

青光眼眼JCT的细胞外基质硬度约为正常眼的20倍¹⁾。小梁网细胞的丢失导致眼压稳态反应消失，而补充细胞可恢复反应¹⁾。

副流出道（经葡萄膜巩膜流出道）

在副流出道中，房水从睫状体前端的细胞间隙进入睫状体实质，沿葡萄膜向后，经巩膜流出眼外。流出量约为0.2–0.4 μL/分钟。主流出道是压力依赖性的，而副流出道是压力非依赖性的⁴⁾。

Q 房水流出阻力存在于何处？

大部分房水流出阻力位于近小管结缔组织（JCT）的最深层，即由Schlemm管内皮（SCE）及其基底膜组成的1–2 μm厚的区域¹⁾。在葡萄膜小梁网和角巩膜小梁网的小梁间隙中，房水几乎不受阻力。青光眼眼中该区域细胞外基质的硬度增加至正常的约20倍，这被认为是流出阻力增加的原因之一¹⁾。

7. 最新研究与未来展望

深度学习的应用

已开发出从AS-OCT图像自动检测房角关闭的深度学习系统。Fu等人的模型报告了曲线下面积（AUC）0.96、灵敏度0.9、特异度0.92。预计将用于筛查房角关闭高风险患者。

利用AS-OCTA评估流出道

AS-OCTA无需造影剂即可对眼前节微血管进行成像。通过深层血管的显示，逐渐能够评估集合管之后的通路（巩膜上静脉、房水静脉）。未来，预计将探讨其在MIGS术前流出道评估和术后效果预测中的实用性。

OCT对Schlemm管的活体测量

OCT技术的进步使得Schlemm管的活体内测量成为可能，从而能够监测药物、激光和手术对SC形态的变化。在预测SLT成功率和评估房水流出通道成形术等临床应用方面正在取得进展。

8. 参考文献

Acott TS, Vranka JA, Keller KE, Raghunathan V, Kelley MJ. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
De Groef L, Bhatt DK. The role of the visual system in glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2024.