Глаукома является основной причиной необратимого нарушения зрения в мире. Повышение внутриглазного давления (ВГД) является наиболее важным фактором риска глаукомы, и нарушение оттока водянистой влаги является его основной причиной4).
Водянистая влага вырабатывается цилиарным телом и отводится по основному пути оттока (трабекула → шлеммов канал → коллекторные каналы → водянистые вены → эписклеральные вены) и дополнительному пути оттока (увеосклеральный путь). Основной путь оттока обеспечивает более 80% общего оттока4). Юкстаканаликулярная соединительная ткань (ЮКТ) и шлеммов канал являются основными участками сопротивления оттоку водянистой влаги1)4).
С ростом популярности МИХГ в последние годы возрос интерес к диагностической визуализации путей оттока водянистой влаги. Предоперационная оценка путей оттока может позволить определить оптимальную терапевтическую цель и способствовать персонализированному выбору хирургической техники.
Признак двойного горба на УБМ при визуализации путей оттока
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
Ультразвуковая биомикроскопия демонстрирует типичный признак двойного горба при конфигурации плато радужки. Переднее смещение периферической радужки и положение цилиарных отростков показаны на поперечном срезе.
Гониоскопия является золотым стандартом оценки угла передней камеры2). Дополнительными методами визуализации являются ультразвуковая биомикроскопия, ОКТ-ПС и гониофотография.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)
Принцип: В-режим ультразвука с использованием высокочастотного ультразвука 50–100 МГц для получения томографических изображений переднего сегмента3). Это контактное исследование, требующее местной анестезии.
Преимущества: Не использует свет, поэтому возможна фотосъемка угла в темной комнате при расширенном зрачке. Визуализирует заднюю поверхность радужки и цилиарное тело, полезна для диагностики плато-радужки и опухолей цилиарного тела3)
Количественные параметры: Расстояние открытия угла (AOD), Трабекуло-радужный угол (TIA), Расстояние между трабекулой и цилиарным отростком (TCPD)
Ограничения: Контактный метод, требует опыта исследователя. Разрешение ниже, чем у AS-OCT. Условия освещения и аккомодация влияют на качество изображения
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT)
Принцип: Использует низкокогерентную интерферометрию для получения высокоразрешающих томографических срезов структур переднего сегмента3). Бесконтактный, неинвазивный, быстрая съемка
Преимущества: Отличное разрешение и количественная оценка, возможность сканирования всех четырех квадрантов за один раз. С SS-OCT возможна 360-градусная оценка и количественное определение степени закрытия угла
Количественные параметры: AOD, Площадь трабекуло-радужного пространства (TISA), Индекс радужно-трабекулярного контакта (ITC). Уменьшение AOD750 на 0,1 мм увеличивает шансы закрытия угла в 3,27 раза
Ограничения: Невозможна оценка пигмента и новообразованных сосудов3). Трудно дифференцировать органическое закрытие угла. Идентификация склеральной шпоры невозможна в 15–28% случаев
AS-OCT выявляет больше случаев закрытия угла, чем гониоскопия2). В исследовании Nolan et al. на 342 глазах AS-OCT диагностировал закрытие в 66,7%, а гониоскопия — в 44,4%. Это связано с тем, что AS-OCT использует инфракрасный свет и не подвержен влиянию непреднамеренного сдавления при гониоскопии, которое открывает угол. Однако AS-OCT не заменяет гониоскопию, а должен использоваться как дополнение2).
EyeCam (Clarity Medical Systems) — это контактное портативное устройство, которое позволяет получать четкие изображения угла более чем у 98% пациентов. Согласованность с гониоскопией хорошая (κ = 0,72–0,76), но частота выявления закрытия угла с помощью EyeCam (27%) выше, чем при гониоскопии (13,8%). Недостатком является невозможность выполнения индентации.
Автоматический гониоскоп NGS-1 обеспечивает панорамное изображение угла на 360 градусов. Он делает мультифокальные снимки высокого разрешения, однако в 22,5% случаев качество изображения низкое, и чувствительность ниже, чем при гониоскопии.
QЧто лучше: AS-OCT или ультразвуковая биомикроскопия?
A
Оба метода взаимодополняющие, и их нельзя однозначно сравнить. AS-OCT бесконтактный, обладает превосходным разрешением и количественной оценкой, прост в использовании в повседневной клинической практике 3). С другой стороны, ультразвуковая биомикроскопия позволяет визуализировать заднюю поверхность радужки и цилиарное тело и необходима для диагностики плато-радужки и опухолей цилиарного тела 3). Сообщается, что средние значения, воспроизводимость, чувствительность и специфичность для выявления узкого угла схожи.
Визуализация шлеммова канала и коллекторных каналов
Оценка с помощью ультразвуковой биомикроскопии: При первичной открытоугольной глаукоме меридиональный диаметр, корональный диаметр и толщина трабекулы значительно меньше по сравнению с нормальными глазами. При детской глаукоме диаметр SC также значительно меньше на глазах с глаукомой (64,9 мкм) по сравнению с глазами без глаукомы (142 мкм).
Оценка с помощью AS-OCT: Возможно количественное определение площади поперечного сечения (CSA) SC. Площадь SC при первичной открытоугольной глаукоме (11 332 мкм²) значительно меньше, чем в нормальных глазах (13 991 мкм²). Площадь SC значимо коррелирует с внутриглазным давлением.
Возрастные изменения: С возрастом размер и частота выявления SC значительно уменьшаются. Толщина трабекулы с возрастом увеличивается.
Различия между приборами: CSA варьирует в зависимости от типа ОКТ. CSA, измеренная с помощью SD-OCT, больше, чем при SS-OCT.
Изменения SC после лечения
Глазные капли: Через 8 часов после инстилляции 0,004% травопроста средняя площадь SC увеличивается более чем на 90%. Пилокарпин также расширяет SC. При комбинации тимолола и дорзоламида изменений SC не наблюдается.
После SLT: Площадь поперечного сечения и объем SC значительно увеличиваются. Существует значимая положительная корреляция между увеличением площади SC и снижением внутриглазного давления. При ювенильной открытоугольной глаукоме идентификация SC является сильным предиктором успеха SLT.
После каналопластики: Увеличение высоты SC на +351% и ширины на +144%.
После трабекулэктомии: При ПЗУГ диаметр и площадь SC значительно увеличиваются. Изменения SC коррелируют со степенью снижения внутриглазного давления.
Сообщения о прижизненной визуализации коллекторных каналов (CC) редки. Ли и др. с помощью ОКТ с усиленной глубиной изображения показали, что количество коллекторных каналов с носовой стороны (5,5±1,4) значительно больше, чем с височной (3,3±1,1). Площадь поперечного сечения SC была значительно больше в областях с большим количеством коллекторных каналов (r=0,6).
QМожно ли использовать визуализацию шлеммова канала в клинической практике?
A
Хотя это еще исследовательская стадия, возможности клинического применения расширяются. Площадь SC коррелирует с внутриглазным давлением, и сообщалось о морфологических изменениях SC после применения глазных капель или хирургического вмешательства. Особенно важно, что идентификация SC перед SLT может быть предиктором успеха SLT, что имеет клиническое значение. Однако следует отметить, что частота выявления SC зависит от возраста (73,8% у лиц 15 лет и старше против 53,6% у детей 7 лет и младше), а CSA различается между приборами.
Визуализация интрасклеральных и конъюнктивальных сосудов
ОКТ-ангиография переднего сегмента (AS-OCTA) позволяет оценить конъюнктивальные сосуды и глубокие склеральные сосуды. В глубоком сосудистом слое (соответствующем эписклеральным венам и водянистым венам) сосудистая плотность, плотность длины, индекс диаметра и фрактальная размерность различаются между квадрантами.
Наблюдение за водянистыми венами может быть полезным для прогнозирования эффективности MIGS. Сообщается, что степень снижения ВГД после имплантации iStent коррелирует с градацией потока в водянистых венах.
6. Анатомия путей оттока водянистой влаги и сопротивление оттоку
Основной путь оттока следует маршруту: передняя камера → трабекулярная сеть → шлеммов канал → коллекторные каналы → водянистые вены → эписклеральные вены → системный кровоток. Трабекулярная сеть со стороны передней камеры делится на три части: увеальная трабекула, корнеосклеральная трабекула и юкстаканаликулярная соединительная ткань (JCT) 1).
Большая часть сопротивления оттоку водянистой влаги находится между JCT и эндотелием внутренней стенки шлеммова канала (SCE) 1). Через микроскопические разрывы базальной мембраны SCE водянистая влага вытекает в просвет шлеммова канала через гигантские вакуоли и поры 1). Отток водянистой влаги неоднороден; сегментарно существуют области с высоким и низким потоком 1). В глазах с глаукомой областей с низким потоком больше 1).
Внеклеточный матрикс JCT в глазах с глаукомой примерно в 20 раз жестче, чем в нормальных глазах 1). Потеря трабекулярных клеток приводит к исчезновению гомеостатического ответа ВГД, а восполнение клеток восстанавливает ответ 1).
При дополнительном пути оттока водянистая влага проникает в строму цилиарного тела через межклеточные пространства передней части цилиарного тела, направляется назад вдоль увеального тракта и выходит из глаза через склеру. Скорость оттока оценивается в 0,2–0,4 мкл/мин. В то время как основной путь оттока является зависимым от давления, дополнительный путь является независимым от давления 4).
QГде находится сопротивление оттоку водянистой влаги?
A
Большая часть сопротивления оттоку водянистой влаги локализована в самой глубокой части юкстаканаликулярной соединительной ткани (JCT), то есть в области толщиной 1–2 мкм, состоящей из эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (SCE) и его базальной мембраны 1). В увеальной трабекуле и корнеосклеральной трабекуле водянистая влага практически не встречает сопротивления. В глазах с глаукомой жесткость внеклеточного матрикса в этой области увеличена примерно в 20 раз по сравнению с нормой, что считается одной из причин увеличения сопротивления оттоку 1).
Разработана система глубокого обучения для автоматического обнаружения закрытия угла на изображениях AS-OCT. Модель Fu и соавт. показала площадь под кривой (AUC) 0,96, чувствительность 0,9 и специфичность 0,92. Ожидается ее применение для скрининга пациентов с высоким риском закрытия угла.
AS-OCTA позволяет визуализировать микрососуды переднего сегмента без использования контрастного вещества. Визуализация глубоких сосудов позволяет оценивать пути после коллекторного канала (эписклеральные вены, водянистые вены). В будущем ожидается изучение ее полезности для оценки путей оттока перед MIGS и прогнозирования послеоперационных результатов.
Прогресс в технологии ОКТ позволил проводить измерения шлеммова канала in vivo, что дает возможность отслеживать морфологические изменения SC после медикаментозного, лазерного или хирургического лечения. Развиваются клинические применения, такие как прогнозирование успеха SLT и оценка каналопластики.
