O glaucoma é a principal causa de deficiência visual irreversível no mundo. A elevação da pressão intraocular (PIO) é o fator de risco mais importante para o glaucoma, e a obstrução da drenagem do humor aquoso é sua principal causa 4).
O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar e drenado pela via principal (malha trabecular → canal de Schlemm → canais coletores → veias aquíferas → veias episclerais) e pela via acessória (via uveoescleral). A via principal é responsável por mais de 80% da drenagem total 4). O tecido conjuntivo justacanalicular (JCT) e o canal de Schlemm são os principais locais de resistência ao fluxo do humor aquoso1)4).
Com o surgimento da MIGS nos últimos anos, o interesse pelo diagnóstico por imagem da via de drenagem do humor aquoso tem aumentado. A avaliação por imagem pré-operatória da via de drenagem pode permitir a identificação do alvo terapêutico ideal, contribuindo para a seleção de uma técnica cirúrgica personalizada.
Sinal de dupla corcova (double-hump sign) na UBM na imagem da via de drenagem
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
A biomicroscopia ultrassônica mostra o sinal de dupla corcova típico da configuração de íris em platô. O corte transversal mostra o desvio anterior da íris periférica e a relação posicional com os processos ciliares.
A gonioscopia é o padrão-ouro para avaliação do ângulo da câmara anterior2). Os métodos de imagem complementares incluem biomicroscopia ultrassônica, AS-OCT e fotografia do ângulo.
Biomicroscopia Ultrassônica (UBM)
Princípio: Utiliza ultrassom modo B de alta frequência (50-100 MHz) para obter imagens tomográficas do segmento anterior 3). É um exame de contato que requer anestesia tópica com colírio.
Vantagens: Não utiliza luz, permitindo a fotografia do ângulo em condições de câmara escura e midríase. Pode visualizar a superfície posterior da íris e o corpo ciliar, sendo útil para o diagnóstico de íris em platô e tumores do corpo ciliar3)
Parâmetros quantitativos: Distância de abertura angular (AOD), Ângulo íris-trabécula (TIA), Distância entre trabécula e processo ciliar (TCPD)
Limitações: É de contato e requer habilidade do examinador. A resolução é inferior à AS-OCT. As condições de iluminação e acomodação afetam a qualidade da imagem
OCT de Segmento Anterior (AS-OCT)
Princípio: Utiliza interferometria de baixa coerência para obter imagens tomográficas de alta resolução das estruturas do segmento anterior 3). Não invasivo, sem contato e pode ser realizado em curto tempo
Vantagens: Excelente resolução e quantificação, pode escanear os quatro quadrantes de uma só vez. No SS-OCT, é possível a avaliação de 360 graus e a quantificação da extensão do fechamento angular
Parâmetros quantitativos: AOD, Área do espaço íris-trabécula (TISA), Índice de contato íris-trabécula (ITC). Cada redução de 0,1 mm no AOD750 aumenta a chance de fechamento angular em 3,27 vezes
Limitações: Não pode avaliar pigmento ou neovascularização3). Dificuldade em diferenciar fechamento angular orgânico. A identificação do esporão escleral é impossível em 15-28% dos casos
A AS-OCT tende a detectar mais fechamentos angulares do que a gonioscopia2). No estudo de Nolan com 342 olhos, 66,7% foram diagnosticados como fechados pela AS-OCT e 44,4% pela gonioscopia. Acredita-se que isso ocorra porque a AS-OCT usa luz infravermelha e não é afetada pela abertura inadvertida do ângulo durante a gonioscopia. No entanto, a AS-OCT não substitui a gonioscopia, devendo ser usada de forma complementar 2).
O EyeCam (Clarity Medical Systems) é um dispositivo portátil de contato que obtém imagens nítidas do ângulo em mais de 98% dos pacientes. A concordância com a gonioscopia é boa (κ=0,72-0,76), mas a taxa de detecção de oclusão angular pelo EyeCam (27%) é maior do que pela gonioscopia (13,8%). A desvantagem é a incapacidade de realizar indentação.
O gonioscópio automático NGS-1 fornece imagens do ângulo em 360 graus completos. Tira fotos de alta resolução multifocais, mas 22,5% são de baixa qualidade e a sensibilidade é relatada como menor do que a gonioscopia.
QQual é melhor, AS-OCT ou microscopia ultrassônica de biomicroscopia?
A
Ambos são complementares e não podem ser comparados de forma absoluta. O AS-OCT é não contato, tem excelente resolução e quantificação, e é fácil de usar na prática diária 3). Por outro lado, a microscopia ultrassônica de biomicroscopia pode visualizar a superfície posterior da íris e o corpo ciliar, sendo essencial para o diagnóstico de íris em platô e tumores do corpo ciliar3). Foi relatado que a média, reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade de ambos na detecção de ângulo estreito são semelhantes.
Avaliação por Microscopia Ultra-sônica Biomicroscópica: Em olhos com glaucoma primário de ângulo aberto, o diâmetro meridional e coronal do SC e a espessura da TM são significativamente menores em comparação com olhos normais. No glaucoma pediátrico, o diâmetro do SC em olhos glaucomatosos (64,9 μm) também é significativamente menor do que em olhos não glaucomatosos (142 μm).
Avaliação por AS-OCT: A área da secção transversal do SC (CSA) pode ser quantificada. A área do SC em olhos com glaucoma primário de ângulo aberto (11.332 μm²) é significativamente menor do que em olhos normais (13.991 μm²). A área do SC correlaciona-se significativamente com a pressão intraocular.
Mudanças relacionadas à idade: O tamanho do SC e a taxa de detecção diminuem significativamente com o envelhecimento. A espessura da TM aumenta com a idade.
Diferenças entre equipamentos: A CSA varia de acordo com o modelo de OCT. A CSA medida por SD-OCT é maior do que por SS-OCT.
Mudanças no SC após Tratamento
Colírios: 8 horas após a aplicação de travoprost 0,004%, a área média do SC aumenta mais de 90%. A pilocarpina também dilata o SC. A combinação de timolol e dorzolamida não altera o SC.
Após SLT: A área da secção transversal e o volume do SC aumentam significativamente. Há uma correlação positiva significativa entre o aumento da área do SC e a redução da PIO. No glaucoma de ângulo aberto juvenil, a identificação do SC é um forte preditor de sucesso da SLT.
Após canaloplastia: Aumento de +351% na altura do SC e +144% na largura.
Após trabeculectomia: Em olhos com PACG, o diâmetro e a área do SC aumentam significativamente. A mudança no SC correlaciona-se com a taxa de redução da PIO.
Relatos de avaliação por imagem in vivo dos canais coletores (CC) são escassos. Li et al., usando OCT com imagem de profundidade aprimorada, mostraram que o número de CC é significativamente maior no lado nasal (5,5±1,4) do que no lado temporal (3,3±1,1). A área da secção transversal do SC foi significativamente maior em áreas com muitos CC (r=0,6).
QA imagem do canal de Schlemm pode ser usada clinicamente?
A
Ainda em fase de pesquisa, mas as possibilidades de aplicação clínica estão se expandindo. A área do SC correlaciona-se com a PIO, e mudanças morfológicas do SC em resposta a colírios e cirurgia foram relatadas. Clinicamente importante é que a identificação do SC antes da SLT pode ser um preditor de sucesso da SLT. No entanto, a taxa de identificação do SC varia com a idade (73,8% em ≥15 anos vs 53,6% em ≤7 anos), e deve-se notar que a CSA difere entre os equipamentos.
A angiografia por OCT de segmento anterior (AS-OCTA) permite a avaliação dos vasos conjuntivais e dos vasos escleral profundos. Na camada vascular profunda (correspondente às veias episclerais e veias aquíferas), a densidade vascular, densidade de comprimento, índice de diâmetro e dimensão fractal diferem entre os quadrantes.
A observação das veias aquíferas pode ser útil para prever a eficácia das MIGS. A redução da pressão intraocular após o implante de iStent foi relatada como correlacionada com o grau de fluxo da veia aquífera.
6. Anatomia da Via de Drenagem do Humor Aquoso e Resistência ao Escoamento
A via principal segue: câmara anterior → malha trabecular → canal de Schlemm → canais coletores → veias aquíferas → veias episclerais → circulação sistêmica. A malha trabecular é dividida, do lado da câmara anterior, em três partes: malha trabecular uveal, malha trabecular córneo-escleral e tecido conjuntivo justacanalicular (JCT) 1).
A maior parte da resistência ao escoamento do humor aquoso está localizada entre o JCT e o endotélio da parede interna do canal de Schlemm (SCE) 1). Através de pequenas descontinuidades na membrana basal do SCE, o humor aquoso flui através de vacúolos gigantes e poros para o lúmen do canal de Schlemm1). O fluxo do humor aquoso não é uniforme; existem áreas de alto e baixo fluxo de forma segmentar 1). Em olhos glaucomatosos, as áreas de baixo fluxo são mais numerosas 1).
A matriz extracelular do JCT em olhos glaucomatosos apresenta rigidez cerca de 20 vezes maior que em olhos normais 1). A perda de células trabeculares leva à perda da resposta homeostática da PIO, e a reposição celular restaura a resposta 1).
Na via secundária, o humor aquoso entra pelos espaços intercelulares na extremidade anterior do corpo ciliar para o parênquima ciliar, segue posteriormente ao longo da úvea e sai do olho através da esclera. A taxa de fluxo é estimada em 0,2–0,4 μL/min. Enquanto a via principal é dependente da pressão, a via secundária é independente da pressão 4).
QOnde está localizada a resistência ao escoamento do humor aquoso?
A
A maior parte da resistência ao escoamento do humor aquoso está localizada na parte mais profunda do JCT, ou seja, na região de 1–2 μm de espessura composta pelo SCE e sua membrana basal 1). Nos espaços trabeculares das partes uveal e córneo-escleral, o humor aquoso quase não encontra resistência. Em olhos glaucomatosos, a rigidez da matriz extracelular nesta região aumenta cerca de 20 vezes em relação ao normal, e acredita-se que isso contribua para o aumento da resistência ao escoamento 1).
Um sistema de deep learning para detecção automática de fechamento angular a partir de imagens de AS-OCT foi desenvolvido. No modelo de Fu, foram relatados área sob a curva (AUC) de 0,96, sensibilidade de 0,9 e especificidade de 0,92. Espera-se sua aplicação na triagem de pacientes com alto risco de fechamento angular.
A AS-OCTA pode imagear a microvasculatura do segmento anterior sem o uso de agentes de contraste. Com a visualização dos vasos profundos, a avaliação da via após os ductos coletores (veias episclerais e veias aquosas) está se tornando possível. No futuro, sua utilidade na avaliação da via de drenagem antes da cirurgia MIGS e na previsão dos efeitos pós-operatórios será investigada.
O avanço da tecnologia OCT tornou possível a medição in vivo do canal de Schlemm, permitindo monitorar as mudanças morfológicas do canal de Schlemm em resposta a medicamentos, laser e cirurgia. A aplicação clínica está progredindo, como na previsão do sucesso da SLT e na avaliação da canaloplastia.
