Bệnh tăng nhãn áp là nguyên nhân chính gây mất thị lực không hồi phục trên thế giới. Tăng nhãn áp (IOP) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh tăng nhãn áp, và tắc nghẽn dẫn lưu thủy dịch là nguyên nhân chính 4).
Thủy dịch được sản xuất bởi thể mi, và được dẫn lưu qua đường chính (bè củng mạc → ống Schlemm → ống góp → tĩnh mạch thủy dịch → tĩnh mạch thượng củng mạc) và đường phụ (đường màng bồ đào-củng mạc). Đường chính chiếm hơn 80% tổng lưu lượng dẫn lưu 4). Mô liên kết cạnh ống Schlemm (JCT) và ống Schlemm là các vị trí chính của sức cản dòng chảy thủy dịch1)4).
Với sự ra đời của MIGS trong những năm gần đây, mối quan tâm đến chẩn đoán hình ảnh đường dẫn lưu thủy dịch ngày càng tăng. Đánh giá hình ảnh trước phẫu thuật đường dẫn lưu có thể cho phép xác định mục tiêu điều trị tối ưu, góp phần lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật cá thể hóa.
Dấu hiệu hai bướu (double-hump sign) trên UBM trong chẩn đoán hình ảnh đường dẫn lưu
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
Kính hiển vi siêu âm sinh học cho thấy dấu hiệu hai bướu điển hình của cấu hình mống mắt dạng cao nguyên. Mặt cắt ngang cho thấy sự lệch ra trước của mống mắt ngoại vi và mối quan hệ vị trí với các mỏm thể mi.
Soi góc tiền phòng (gonioscopy) là tiêu chuẩn vàng để đánh giá góc tiền phòng2). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung bao gồm kính hiển vi siêu âm sinh học, AS-OCT và chụp ảnh góc.
Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM)
Nguyên lý: Sử dụng siêu âm chế độ B tần số cao (50-100 MHz) để thu được hình ảnh cắt lớp của phần trước nhãn cầu 3). Đây là phương pháp tiếp xúc, cần gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt.
Ưu điểm: Không sử dụng ánh sáng, cho phép chụp góc trong điều kiện phòng tối và giãn đồng tử. Có thể mô tả mặt sau của mống mắt và thể mi, hữu ích trong chẩn đoán mống mắt dạng cao nguyên và u thể mi3)
Thông số định lượng: Khoảng cách mở góc (AOD), Góc mống mắt-bè (TIA), Khoảng cách giữa bè và mỏm thể mi (TCPD)
Hạn chế: Cần tiếp xúc và đòi hỏi kỹ năng của người khám. Độ phân giải kém hơn AS-OCT. Điều kiện ánh sáng và điều tiết ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh
OCT bán phần trước (AS-OCT)
Nguyên lý: Sử dụng giao thoa kế kết hợp thấp để thu được hình ảnh cắt lớp có độ phân giải cao của cấu trúc bán phần trước 3). Không tiếp xúc, không xâm lấn và có thể chụp trong thời gian ngắn
Ưu điểm: Độ phân giải và định lượng xuất sắc, có thể quét bốn góc phần tư cùng lúc. Trên SS-OCT, có thể đánh giá 360 độ và định lượng mức độ đóng góc
Thông số định lượng: AOD, Diện tích khoảng mống mắt-bè (TISA), Chỉ số tiếp xúc mống mắt-bè (ITC). Mỗi lần giảm 0,1 mm ở AOD750 làm tăng nguy cơ đóng góc lên 3,27 lần
Hạn chế: Không thể đánh giá sắc tố hoặc tân mạch3). Khó phân biệt đóng góc hữu cơ. Xác định mào củng mạc không thể thực hiện trong 15-28% trường hợp
AS-OCT có xu hướng phát hiện nhiều đóng góc hơn so với soi góc tiền phòng2). Trong nghiên cứu của Nolan trên 342 mắt, 66,7% được chẩn đoán đóng góc bằng AS-OCT và 44,4% bằng soi góc. Điều này được cho là do AS-OCT sử dụng tia hồng ngoại và không bị ảnh hưởng bởi việc mở góc vô tình trong soi góc. Tuy nhiên, AS-OCT không thay thế soi góc mà nên được sử dụng bổ sung 2).
EyeCam (Clarity Medical Systems) là thiết bị cầm tay tiếp xúc, có thể thu được hình ảnh góc rõ nét ở hơn 98% bệnh nhân. Sự tương đồng với soi góc tiền phòng là tốt (κ=0,72-0,76), nhưng tỷ lệ phát hiện tắc góc bằng EyeCam (27%) cao hơn so với soi góc tiền phòng (13,8%). Nhược điểm là không thể thực hiện ấn (indentation).
Máy soi góc tự động NGS-1 cung cấp hình ảnh góc toàn bộ 360 độ. Chụp ảnh đa tiêu cự độ phân giải cao, nhưng 22,5% có chất lượng thấp và độ nhạy được báo cáo thấp hơn so với soi góc tiền phòng.
QAS-OCT và kính hiển vi sinh học siêu âm, cái nào tốt hơn?
A
Cả hai đều bổ sung cho nhau và không thể so sánh tuyệt đối. AS-OCT không tiếp xúc, có độ phân giải và khả năng định lượng tốt, dễ sử dụng trong thực hành hàng ngày 3). Mặt khác, kính hiển vi sinh học siêu âm có thể mô tả bề mặt sau của mống mắt và thể mi, và rất cần thiết trong chẩn đoán mống mắt phẳng và u thể mi3). Đã có báo cáo rằng giá trị trung bình, độ tái lập, độ nhạy và độ đặc hiệu của cả hai trong phát hiện góc hẹp là tương tự nhau.
Đánh giá bằng kính hiển vi sinh học siêu âm: Ở mắt glôcôm góc mở nguyên phát, đường kính kinh tuyến và đường kính vành của SC cũng như độ dày TM đều nhỏ hơn đáng kể so với mắt bình thường. Ở glôcôm trẻ em, đường kính SC ở mắt glôcôm (64,9 μm) cũng nhỏ hơn đáng kể so với mắt không glôcôm (142 μm).
Đánh giá bằng AS-OCT: Có thể định lượng diện tích mặt cắt ngang của SC (CSA). Diện tích SC ở mắt glôcôm góc mở nguyên phát (11.332 μm²) nhỏ hơn đáng kể so với mắt bình thường (13.991 μm²). Diện tích SC tương quan có ý nghĩa với nhãn áp.
Thay đổi theo tuổi: Kích thước SC và tỷ lệ phát hiện giảm đáng kể theo tuổi. Độ dày TM tăng theo tuổi.
Khác biệt giữa các thiết bị: CSA thay đổi tùy theo loại OCT. CSA đo bằng SD-OCT lớn hơn so với SS-OCT.
Thay đổi SC sau điều trị
Thuốc nhỏ mắt: 8 giờ sau khi nhỏ travoprost 0,004%, diện tích SC trung bình tăng hơn 90%. Pilocarpine cũng làm giãn SC. Phối hợp timolol và dorzolamide không làm thay đổi SC.
Sau SLT: Diện tích mặt cắt ngang và thể tích SC tăng đáng kể. Có mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa tăng diện tích SC và giảm nhãn áp. Ở glôcôm góc mở trẻ tuổi, xác định SC là yếu tố dự báo mạnh mẽ thành công của SLT.
Sau canaloplasty: Chiều cao SC tăng +351%, chiều rộng tăng +144%.
Sau cắt bè củng giác mạc: Ở mắt PACG, đường kính và diện tích SC tăng đáng kể. Thay đổi SC tương quan với tỷ lệ giảm nhãn áp.
Các báo cáo đánh giá hình ảnh in vivo của ống góp (CC) còn ít. Li và cộng sự sử dụng OCT tăng cường độ sâu cho thấy số lượng CC ở phía mũi (5,5±1,4) nhiều hơn đáng kể so với phía thái dương (3,3±1,1). Diện tích mặt cắt ngang SC lớn hơn đáng kể ở những vùng có nhiều CC (r=0,6).
QHình ảnh ống Schlemm có thể được sử dụng lâm sàng không?
A
Vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu nhưng khả năng ứng dụng lâm sàng đang mở rộng. Diện tích SC tương quan với nhãn áp, và những thay đổi hình thái của SC do thuốc nhỏ mắt và phẫu thuật đã được báo cáo. Quan trọng về mặt lâm sàng là việc xác định SC trước SLT có thể là yếu tố dự báo thành công của SLT. Tuy nhiên, tỷ lệ xác định SC thay đổi theo tuổi (73,8% ở ≥15 tuổi so với 53,6% ở ≤7 tuổi), và cần lưu ý rằng CSA khác nhau giữa các thiết bị.
Chụp mạch OCTtiền phòng (AS-OCTA) cho phép đánh giá các mạch máu kết mạc và mạch máu củng mạc sâu. Ở lớp mạch máu sâu (tương ứng với tĩnh mạch thượng củng mạc và tĩnh mạch thủy dịch), mật độ mạch, mật độ chiều dài, chỉ số đường kính và chiều fractal khác nhau giữa các góc phần tư.
Quan sát tĩnh mạch thủy dịch có thể hữu ích trong việc dự đoán hiệu quả của MIGS. Tỷ lệ giảm nhãn áp sau khi đặt iStent được báo cáo là tương quan với mức độ dòng chảy của tĩnh mạch thủy dịch.
6. Giải phẫu đường thoát thủy dịch và sức cản thoát
Đường chính đi theo: tiền phòng → bè củng mạc-giác mạc → ống Schlemm → ống góp → tĩnh mạch thủy dịch → tĩnh mạch thượng củng mạc → tuần hoàn hệ thống. Bè củng mạc-giác mạc được chia từ phía tiền phòng thành ba phần: bè màng bồ đào, bè củng mạc-giác mạc và mô liên kết cạnh ống (JCT) 1).
Phần lớn sức cản thoát thủy dịch nằm giữa JCT và nội mô thành trong của ống Schlemm (SCE) 1). Qua các điểm gián đoạn nhỏ trên màng đáy của SCE, thủy dịch chảy qua các không bào khổng lồ và lỗ nhỏ vào lòng ống Schlemm 1). Dòng chảy thủy dịch không đồng nhất; có các vùng dòng chảy cao và thấp theo từng đoạn 1). Trong mắt glôcôm, các vùng dòng chảy thấp nhiều hơn 1).
Chất nền ngoại bào của JCT ở mắt glôcôm có độ cứng gấp khoảng 20 lần so với mắt bình thường 1). Sự mất tế bào bè dẫn đến mất phản ứng cân bằng nội môi nhãn áp, và việc bổ sung tế bào phục hồi phản ứng này 1).
Ở đường phụ, thủy dịch đi vào từ các khoảng gian bào ở đầu trước của thể mi vào nhu mô thể mi, di chuyển ra sau dọc theo màng bồ đào, và thoát ra ngoài mắt qua củng mạc. Tốc độ dòng chảy ước tính 0,2–0,4 μL/phút. Trong khi đường chính phụ thuộc áp lực, đường phụ không phụ thuộc áp lực 4).
QSức cản thoát thủy dịch nằm ở đâu?
A
Phần lớn sức cản thoát thủy dịch nằm ở phần sâu nhất của JCT, tức là vùng dày 1–2 μm bao gồm SCE và màng đáy của nó 1). Trong các khoảng bè của phần bè màng bồ đào và bè củng mạc-giác mạc, thủy dịch hầu như không gặp sức cản. Ở mắt glôcôm, độ cứng của chất nền ngoại bào ở vùng này tăng khoảng 20 lần so với bình thường, và điều này được cho là một nguyên nhân gây tăng sức cản thoát 1).
Một hệ thống học sâu để phát hiện tự động đóng góc từ hình ảnh AS-OCT đã được phát triển. Trong mô hình của Fu, diện tích dưới đường cong (AUC) 0,96, độ nhạy 0,9 và độ đặc hiệu 0,92 đã được báo cáo. Dự kiến ứng dụng trong sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao đóng góc.
AS-OCTA có thể chụp ảnh vi mạch của đoạn trước mà không cần sử dụng chất tương phản. Bằng cách hiển thị các mạch sâu, việc đánh giá đường đi sau các ống góp (tĩnh mạch thượng củng mạc và tĩnh mạch thủy dịch) đang trở nên khả thi. Trong tương lai, tính hữu ích của nó trong đánh giá đường thoát trước phẫu thuật MIGS và dự đoán kết quả sau phẫu thuật sẽ được nghiên cứu.
Sự tiến bộ của công nghệ OCT cho phép đo in vivo ống Schlemm, giúp theo dõi những thay đổi hình thái của ống Schlemm do thuốc, laser và phẫu thuật. Ứng dụng lâm sàng đang tiến triển, như dự đoán thành công SLT và đánh giá canaloplasty.
