Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan ireversibel di dunia. Peningkatan tekanan intraokular (IOP) adalah faktor risiko terpenting untuk glaukoma, dan gangguan aliran keluar aqueous humor adalah penyebab utamanya 4).
Aqueous humor diproduksi oleh badan siliar, dan dialirkan melalui jalur utama (trabekula → kanalis Schlemm → saluran pengumpul → vena aqueous → vena episklera) dan jalur aksesori (jalur uveoskleral). Jalur utama menyumbang lebih dari 80% total aliran keluar 4). Jaringan ikat jukstakanalikuler (JCT) dan kanalis Schlemm adalah lokasi utama resistensi aliran keluar aqueous humor1)4).
Dengan munculnya MIGS dalam beberapa tahun terakhir, minat terhadap diagnosis pencitraan jalur aliran keluar aqueous humor semakin meningkat. Evaluasi pencitraan praoperasi jalur aliran keluar dapat memungkinkan identifikasi target terapi yang optimal, sehingga berkontribusi pada pemilihan teknik bedah yang dipersonalisasi.
Tanda double-hump pada UBM dalam pencitraan jalur aliran keluar
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
Mikroskop ultrasonik biomikroskopi menunjukkan tanda double-hump yang khas pada konfigurasi iris plateau. Potongan melintang menunjukkan deviasi anterior iris perifer dan hubungan posisional dengan prosesus siliaris.
Gonioskopi adalah standar emas untuk evaluasi sudut bilik mata depan 2). Metode pencitraan komplementer meliputi mikroskop ultrasonik biomikroskopi, AS-OCT, dan fotografi sudut.
Mikroskop Ultrasonik Biomikroskopi (UBM)
Prinsip: Menggunakan ultrasonografi mode-B frekuensi tinggi (50-100 MHz) untuk mendapatkan gambar potongan melintang segmen anterior 3). Ini adalah pemeriksaan kontak yang memerlukan anestesi tetes mata.
Keuntungan: Tidak menggunakan cahaya, sehingga memungkinkan pemotretan sudut dalam kondisi ruang gelap dan pupil melebar. Dapat menggambarkan permukaan belakang iris dan badan siliar, berguna untuk diagnosis iris plateau dan tumor badan siliar 3)
Parameter kuantitatif: Jarak bukaan sudut (AOD), Sudut iris-trabekula (TIA), Jarak antara trabekula dan prosesus siliaris (TCPD)
Keterbatasan: Bersifat kontak dan memerlukan keahlian pemeriksa. Resolusi lebih rendah dari AS-OCT. Kondisi pencahayaan dan akomodasi mempengaruhi kualitas gambar
OCT Segmen Anterior (AS-OCT)
Prinsip: Menggunakan interferometri koherensi rendah untuk mendapatkan citra potongan melintang resolusi tinggi dari struktur segmen anterior 3). Non-kontak, non-invasif, dan dapat dilakukan dalam waktu singkat
Keuntungan: Resolusi dan kuantifikasi unggul, dapat memindai empat kuadran sekaligus. Pada SS-OCT, evaluasi 360 derajat dan kuantifikasi luas penyumbatan sudut dimungkinkan
Parameter kuantitatif: AOD, Luas ruang iris-trabekula (TISA), Indeks kontak iris-trabekula (ITC). Setiap penurunan AOD750 sebesar 0,1 mm meningkatkan odds penyumbatan sudut sebesar 3,27 kali
Keterbatasan: Tidak dapat mengevaluasi pigmen atau neovaskularisasi3). Sulit membedakan penyumbatan sudut organik. Identifikasi taji sklera tidak mungkin pada 15-28% kasus
AS-OCT cenderung mendeteksi lebih banyak penyumbatan sudut dibandingkan gonioskopi2). Dalam studi Nolan pada 342 mata, 66,7% didiagnosis sebagai penyumbatan dengan AS-OCT dan 44,4% dengan gonioskopi. Hal ini diduga karena AS-OCT menggunakan sinar inframerah dan tidak terpengaruh oleh pembukaan sudut yang tidak disengaja selama gonioskopi. Namun, AS-OCT tidak menggantikan gonioskopi, melainkan harus digunakan secara komplementer 2).
EyeCam (Clarity Medical Systems) adalah perangkat genggam kontak yang dapat memperoleh gambar sudut yang jelas pada lebih dari 98% pasien. Kesesuaian dengan gonioskopi baik (κ=0,72-0,76), namun tingkat deteksi oklusi sudut oleh EyeCam (27%) lebih tinggi daripada gonioskopi (13,8%). Kelemahannya adalah tidak dapat melakukan indentasi.
Gonioskop otomatis NGS-1 menyediakan gambar sudut 360 derajat penuh. Mengambil foto resolusi tinggi multifokal, namun dilaporkan 22,5% berkualitas rendah dan sensitivitasnya lebih rendah daripada gonioskopi.
QMana yang lebih baik, AS-OCT atau mikroskop biomikroskop ultrasonik?
A
Keduanya saling melengkapi dan tidak dapat dibandingkan secara mutlak. AS-OCT non-kontak, unggul dalam resolusi dan kuantifikasi, serta mudah digunakan dalam praktik sehari-hari 3). Di sisi lain, mikroskop biomikroskop ultrasonik dapat menggambarkan permukaan belakang iris dan badan siliar, dan sangat penting untuk diagnosis iris plateau dan tumor badan siliar 3). Dilaporkan bahwa rata-rata, reprodusibilitas, sensitivitas, dan spesifisitas keduanya dalam mendeteksi sudut sempit serupa.
Evaluasi dengan Mikroskop Biologis Ultrasonik: Pada mata glaukoma sudut terbuka primer, diameter kanal Schlemm arah meridional dan koronal serta ketebalan TM secara signifikan lebih kecil dibandingkan mata normal. Pada glaukoma pediatrik, diameter SC pada mata glaukoma (64,9 μm) juga secara signifikan lebih kecil dibandingkan mata non-glaukoma (142 μm).
Evaluasi dengan AS-OCT: Luas penampang SC (CSA) dapat diukur. Luas SC pada mata glaukoma sudut terbuka primer (11.332 μm²) secara signifikan lebih kecil daripada mata normal (13.991 μm²). Luas SC berkorelasi signifikan dengan tekanan intraokular.
Perubahan terkait usia: Ukuran SC dan tingkat deteksi menurun secara signifikan seiring bertambahnya usia. Ketebalan TM meningkat seiring bertambahnya usia.
Perbedaan antar perangkat: CSA bervariasi tergantung pada perangkat OCT. CSA yang diukur dengan SD-OCT lebih besar daripada SS-OCT.
Perubahan SC akibat Terapi
Tetes mata: 8 jam setelah pemberian travoprost 0,004%, luas SC rata-rata meningkat lebih dari 90%. Pilokarpin juga melebarkan SC. Kombinasi timolol dan dorzolamid tidak mengubah SC.
Setelah SLT: Luas penampang dan volume SC meningkat secara signifikan. Terdapat korelasi positif signifikan antara peningkatan luas SC dan penurunan TIO. Pada glaukoma sudut terbuka muda, identifikasi SC merupakan prediktor kuat keberhasilan SLT.
Setelah kanaloplasti: Tinggi SC meningkat +351%, lebar +144%.
Setelah trabekulektomi: Pada mata PACG, diameter dan luas SC meningkat secara signifikan. Perubahan SC berkorelasi dengan tingkat penurunan TIO.
Laporan evaluasi pencitraan in vivo saluran pengumpul (CC) masih sedikit. Li dkk. menggunakan OCT dengan pencitraan kedalaman yang ditingkatkan menunjukkan bahwa jumlah CC secara signifikan lebih banyak di sisi hidung (5,5±1,4) dibandingkan sisi temporal (3,3±1,1). Luas penampang SC secara signifikan lebih besar di area dengan banyak CC (r=0,6).
QDapatkah pencitraan kanal Schlemm digunakan secara klinis?
A
Masih dalam tahap penelitian, namun potensi aplikasi klinis semakin meluas. Luas SC berkorelasi dengan TIO, dan perubahan morfologi SC akibat tetes mata dan operasi telah dilaporkan. Secara klinis penting bahwa identifikasi SC sebelum SLT dapat menjadi prediktor keberhasilan SLT. Namun, tingkat identifikasi SC bervariasi menurut usia (73,8% pada usia ≥15 tahun vs 53,6% pada usia ≤7 tahun), dan perlu diperhatikan bahwa CSA berbeda antar perangkat.
Pencitraan Pembuluh Darah Intraskleral dan Konjungtiva
Angiografi OCT segmen anterior (AS-OCTA) memungkinkan evaluasi pembuluh darah konjungtiva dan pembuluh darah sklera dalam. Pada lapisan vaskular dalam (setara dengan vena episklera dan vena akuos), kepadatan vaskular, kepadatan panjang, indeks diameter, dan dimensi fraktal berbeda antar kuadran.
Pengamatan vena akuos mungkin berguna untuk memprediksi efektivitas MIGS. Penurunan tekanan intraokular setelah implantasi iStent dilaporkan berkorelasi dengan grade aliran vena akuos.
6. Anatomi Jalur Outflow Akuos dan Resistensi Outflow
Jalur utama mengikuti: bilik mata depan → trabekula → kanalis Schlemm → saluran pengumpul → vena akuos → vena episklera → sirkulasi sistemik. Trabekula dibagi dari sisi bilik mata depan menjadi tiga bagian: trabekula uveal, trabekula korneoskleral, dan jaringan ikat juxtakanalikular (JCT) 1).
Sebagian besar resistensi outflow akuos terletak antara JCT dan endotel dinding dalam kanalis Schlemm (SCE) 1). Melalui diskontinuitas kecil pada membran basal SCE, akuos mengalir melalui vakuola raksasa dan pori-pori ke lumen kanalis Schlemm1). Aliran akuos tidak seragam; terdapat area aliran tinggi dan rendah secara segmental 1). Pada mata glaukoma, area aliran rendah lebih banyak 1).
Matriks ekstraseluler JCT pada mata glaukoma menunjukkan kekakuan sekitar 20 kali lipat dibandingkan mata normal 1). Hilangnya sel trabekula menyebabkan hilangnya respons homeostasis TIO, dan penggantian sel memulihkan respons tersebut 1).
Pada jalur sekunder, akuos masuk dari celah interseluler di ujung anterior badan siliaris ke parenkim badan siliaris, bergerak ke posterior sepanjang uvea, dan keluar dari mata melalui sklera. Laju aliran diperkirakan 0,2–0,4 μL/menit. Berbeda dengan jalur utama yang bergantung pada tekanan, jalur sekunder tidak bergantung pada tekanan 4).
QDi manakah letak resistensi outflow akuos?
A
Sebagian besar resistensi outflow akuos terletak di bagian terdalam JCT, yaitu daerah setebal 1–2 μm yang terdiri dari SCE dan membran basalnya 1). Di celah trabekula bagian uveal dan korneoskleral, akuos hampir tidak mengalami resistensi. Pada mata glaukoma, kekakuan matriks ekstraseluler di daerah ini meningkat sekitar 20 kali lipat dari normal, dan ini dianggap sebagai salah satu penyebab peningkatan resistensi outflow 1).
Sistem deep learning untuk deteksi otomatis penutupan sudut dari gambar AS-OCT telah dikembangkan. Pada model Fu, dilaporkan area di bawah kurva (AUC) 0,96, sensitivitas 0,9, dan spesifisitas 0,92. Diharapkan dapat diterapkan untuk skrining pasien berisiko tinggi penutupan sudut.
AS-OCTA dapat mencitrakan mikrovaskular segmen anterior tanpa menggunakan agen kontras. Dengan visualisasi pembuluh darah dalam, evaluasi jalur setelah saluran pengumpul (vena episklera dan vena aqueous) menjadi mungkin. Ke depannya, kegunaannya dalam evaluasi jalur outflow sebelum operasi MIGS dan prediksi efek pasca operasi akan diteliti.
Kemajuan teknologi OCT memungkinkan pengukuran in vivo kanal Schlemm, sehingga perubahan morfologi kanal Schlemm akibat obat, laser, dan operasi dapat dipantau. Aplikasi klinis seperti prediksi keberhasilan SLT dan evaluasi canaloplasty sedang berkembang.
