Glokom, dünyada geri dönüşümsüz görme kaybının önde gelen nedenidir. Göz içi basıncı (GİB) yüksekliği glokom için en önemli risk faktörüdür ve aköz hümör drenajındaki bozukluk ana nedendir4).
Aköz hümörsiliyer cisim tarafından üretilir ve ana drenaj yolu (trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → aköz venler → episkleral venler) ile yardımcı drenaj yolu (uveoskleral drenaj) yoluyla boşaltılır. Ana yol, toplam drenajın %80’inden fazlasını oluşturur4). Jukstakanaliküler bağ dokusu (JCT) ve Schlemm kanalı, aköz hümör drenaj direncinin ana bölgeleridir1)4).
Son yıllarda MIGS’in yükselişiyle birlikte, aköz hümör drenaj yolunun görüntüleme ile tanısına olan ilgi artmıştır. Drenaj yolunun preoperatif değerlendirmesi, optimal tedavi hedefinin belirlenmesine olanak tanıyarak kişiselleştirilmiş cerrahi yöntem seçimine katkıda bulunabilir.
Drenaj yolu görüntülemesinde UBM'de çift hörgüç işareti (double-hump sign)
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
Ultrason biyomikroskopisinde plato iris konfigürasyonu için tipik olan çift hörgüç işareti görülmektedir. Periferik irisin öne yer değiştirmesi ve siliyer çıkıntıların konumu kesitsel olarak gösterilmiştir.
Gonyoskopi, ön kamara açısı değerlendirmesinde altın standarttır2). Bunu tamamlayan görüntüleme tanı yöntemleri arasında ultrason biyomikroskopisi, AS-OCT ve açı fotoğrafçılığı yer alır.
Ultrason Biyomikroskopisi (UBM)
Prensip: Ön segmentin kesitsel görüntülerini elde etmek için 50-100 MHz yüksek frekanslı ultrason kullanır3). Temaslı bir incelemedir ve damla anestezisi gerektirir.
Avantajları: Işık kullanılmadığı için karanlık odada midriyazis durumunda açı görüntülemesi mümkündür. İrisin arka yüzü ve siliyer cisim görüntülenebilir, plato iris ve siliyer cisim tümörlerinin tanısında faydalıdır3)
Sınırlamalar: Temas gerektirir ve operatörün deneyimini gerektirir. Çözünürlük AS-OCT’den düşüktür. Aydınlatma koşulları ve akomodasyon görüntü kalitesini etkiler
Ön Segment OCT (AS-OCT)
Prensip: Düşük koherens interferometri kullanılarak ön segment yapılarının yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntüleri elde edilir3). Temassız, non-invaziv ve kısa sürede gerçekleştirilebilir
Avantajları: Çözünürlük ve kantitasyon yeteneği üstündür, dört kadranı aynı anda tarayabilir. SS-OCT ile 360 derece değerlendirme ve açı kapanması miktarının ölçümü mümkündür
Kantitatif parametreler: AOD, trabeküler-iris boşluk alanı (TISA), iris-trabeküler temas (ITC) indeksi. AOD750’deki her 0.1 mm azalma, açı kapanması olasılığını 3.27 kat artırır
Sınırlamalar: Pigment ve neovaskülarizasyon değerlendirilemez3). Organik açı kapanmasının ayırıcı tanısı zordur. Olguların %15-28’inde skleral mahmuz tanımlanamaz
AS-OCT, gonyoskopiye göre daha fazla açı kapanması tespit etme eğilimindedir2). Nolan ve ark.‘nın 342 göz üzerinde yaptığı çalışmada, AS-OCT ile %66.7, gonyoskopi ile %44.4 oranında kapanma tanısı konmuştur. Bunun nedeni, AS-OCT’nin kızılötesi ışık kullanması ve gonyoskopi sırasında istemsiz basınca bağlı açı açılmasından etkilenmemesidir. Bununla birlikte, AS-OCT gonyoskopinin yerini almamalı, tamamlayıcı olarak kullanılmalıdır2).
EyeCam (Clarity Medical Systems) temaslı elde taşınan bir cihazdır ve hastaların %98’inden fazlasında net açı görüntüleri elde eder. Gonyoskopi ile uyumu iyidir (κ=0.72-0.76), ancak açı kapanması tespit oranı gonyoskopiye (%13.8) göre EyeCam’de (%27) daha yüksektir. İndentasyon yapılamaması bir dezavantajdır.
NGS-1 otomatik gonyoskop, 360 derece tam açı görüntüsü sağlar. Çok odaklı yüksek çözünürlüklü fotoğraflar çeker, ancak %22.5’inde düşük kalitelidir ve gonyoskopiden daha düşük duyarlılık bildirilmiştir.
QAS-OCT ve ultrasonik biyomikroskopi hangisi daha iyidir?
A
İkisi birbirini tamamlayıcıdır ve genel olarak karşılaştırılamaz. AS-OCT temassızdır, çözünürlük ve kantitasyon açısından üstündür ve günlük pratikte kullanımı kolaydır 3). Öte yandan ultrasonik biyomikroskopi, iris arkasını ve siliyer cismi görüntüleyebilir ve plato iris veya siliyer cisim tümörlerinin tanısında gereklidir 3). Dar açı tespitinde her ikisinin ortalama değerleri, tekrarlanabilirlik, duyarlılık ve özgüllüklerinin benzer olduğu bildirilmiştir.
Schlemm kanalı ve toplayıcı kanalların görüntülemesi
Ultrasonik biyomikroskopi ile değerlendirme: Primer açık açılı glokomlu gözlerde, SC meridyonel çapı, koronal çapı ve TM kalınlığı normal gözlere göre anlamlı derecede küçüktür. Pediatrik glokomda da glokomlu gözlerde (64.9 μm) SC çapı, glokomsuz gözlere (142 μm) göre anlamlı derecede küçüktür.
AS-OCT ile değerlendirme: SC kesit alanı (CSA) ölçülebilir. Primer açık açılı glokomlu gözlerde SC alanı (11,332 μm²) normal gözlere (13,991 μm²) göre anlamlı derecede küçüktür. SC alanı göz içi basıncı ile anlamlı korelasyon gösterir.
Yaşa bağlı değişiklikler: Yaşla birlikte SC boyutu ve tespit oranı anlamlı derecede azalır. TM kalınlığı yaşla birlikte artar.
Cihazlar arası fark: CSA, OCT cihazına göre değişir. SD-OCT ile ölçülen CSA, SS-OCT’den daha büyüktür.
Tedaviye bağlı SC değişiklikleri
Göz damlaları: %0.004 travoprost damla uygulamasından 8 saat sonra ortalama SC alanı %90’dan fazla artar. Pilokarpin de SC’yi genişletir. Timolol-dorzolamid kombinasyonu SC’de değişiklik yapmaz.
SLT sonrası: SC kesit alanı ve hacmi anlamlı derecede artar. SC alanı artışı ile göz içi basıncı düşüşü arasında anlamlı pozitif korelasyon vardır. Genç açık açılı glokomda SC’nin tanımlanması, SLT başarısının güçlü bir öngördürücüsüdür.
Kanalloplasti sonrası: SC yüksekliği %351, genişliği %144 artar.
Trabekülektomi sonrası: Primer açık açılı glokomlu gözlerde SC çapı ve alanı anlamlı derecede artar. SC’deki değişiklikler göz içi basıncı düşüş oranı ile koreledir.
Toplayıcı kanalların (CC) in vivo görüntüleme değerlendirmesine dair raporlar azdır. Li ve ark., derinlik artırımlı OCT kullanarak toplayıcı kanal sayısının nazal tarafta (5.5±1.4) temporal tarafa (3.3±1.1) göre anlamlı derecede fazla olduğunu göstermiştir. SC kesit alanı, toplayıcı kanalların fazla olduğu bölgelerde anlamlı derecede büyüktü (r=0.6).
Araştırma aşamasındadır ancak klinik uygulama potansiyeli genişlemektedir. SC alanı göz içi basıncı ile koreledir ve göz damlaları veya cerrahiye yanıt olarak SC’de morfolojik değişiklikler bildirilmiştir. Özellikle SLT öncesi SC’nin tanımlanmasının SLT başarısı için bir öngördürücü olabilmesi klinik olarak önemlidir. Bununla birlikte, SC tespit oranı yaşa göre değişir (15 yaş üstü %73.8’e karşı 7 yaş ve altı %53.6) ve CSA cihazlar arasında farklılık gösterir; bu noktalara dikkat edilmelidir.
İntraskleral ve konjonktival vasküler sistemin görüntülemesi
Ön segment OCT anjiyografisi (AS-OCTA), konjonktival damarların ve derin skleral içi damarların değerlendirilmesini sağlar. Derin damar katmanında (episkleral venler ve aköz venlere karşılık gelir), damar yoğunluğu, uzunluk yoğunluğu, çap indeksi ve fraktal boyut kadranlar arasında farklılık gösterir.
Aköz venlerin gözlemlenmesi, MIGS’in etkinliğini tahmin etmede faydalı olabilir. iStent sonrası göz içi basıncı düşüş oranının, aköz ven akış derecesi ile korele olduğu bildirilmiştir.
6. Aköz çıkış yollarının anatomisi ve çıkış direnci
Ana çıkış yolu, ön kamara → trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → aköz venler → episkleral venler → sistemik dolaşım yolunu izler. Trabeküler ağ, ön kamara tarafından üç kısma ayrılır: uveal trabeküler ağ, korneoskleral trabeküler ağ ve juxtakanaliküler bağ dokusu (JCT) 1).
Aköz çıkış direncinin büyük kısmı JCT ile Schlemm kanalı iç duvar endoteli (SCE) arasında bulunur 1). SCE bazal membranındaki mikro süreksizlikler yoluyla aköz, dev vakuoller ve gözeneklerden geçerek Schlemm kanalı lümenine çıkar 1). Aköz çıkışı homojen değildir; yüksek akışlı ve düşük akışlı alanlar segmental olarak bulunur 1). Glokomatöz gözlerde düşük akışlı alanlar daha fazladır 1).
Glokomatöz gözlerde JCT’nin hücre dışı matriksi normal gözlerin yaklaşık 20 katı sertlik gösterir 1). Trabeküler hücre kaybı, GİB homeostaz yanıtının kaybolmasına yol açar ve hücrelerin yenilenmesi yanıtı geri kazandırır 1).
Yardımcı çıkış yolunda aköz, siliyer cismin ön kısmındaki hücreler arası boşluklardan siliyer parankime girer, uvea boyunca arkaya doğru ilerler ve sklera yoluyla göz dışına çıkar. Çıkış hacminin 0.2-0.4 µL/dakika olduğu tahmin edilmektedir. Ana çıkış yolu basınca bağımlıyken, yardımcı çıkış yolu basınçtan bağımsızdır 4).
QAköz çıkış direnci nerede bulunur?
A
Aköz çıkış direncinin büyük kısmı, juxtakanaliküler bağ dokusunun (JCT) en derin kısmında, yani Schlemm kanalı iç duvar endoteli (SCE) ve bazal membranından oluşan 1-2 µm kalınlığındaki alanda lokalizedir 1). Uveal trabeküler ağ ve korneoskleral trabeküler ağın trabeküller arası boşluklarında aköz neredeyse hiç dirençle karşılaşmaz. Glokomatöz gözlerde bu alandaki hücre dışı matriksin sertliği normalin yaklaşık 20 katına çıkmıştır ve bunun çıkış direnci artışının bir nedeni olduğu düşünülmektedir 1).
AS-OCT görüntülerinden açı kapanmasını otomatik olarak tespit eden derin öğrenme sistemleri geliştirilmiştir. Fu ve arkadaşlarının modelinde eğri altındaki alan (AUC) 0.96, duyarlılık 0.9 ve özgüllük 0.92 olarak rapor edilmiştir. Açı kapanması riski yüksek hastaların taranmasında uygulanması beklenmektedir.
AS-OCTA, kontrast madde kullanmadan ön segmentin mikro damarlarını görüntülemeyi sağlar. Derin damarların görüntülenmesiyle, toplayıcı kanal sonrası yolun (episkleral venler ve aköz venler) değerlendirilmesi giderek mümkün hale gelmektedir. Gelecekte, MIGS öncesi çıkış yolu değerlendirmesi ve postoperatif etkinin tahmininde kullanışlılığının araştırılması beklenmektedir.
OCT teknolojisindeki ilerlemeler, Schlemm kanalının in vivo ölçümünü mümkün kılmış ve ilaç, lazer ve cerrahiye yanıt olarak SC’nin morfolojik değişikliklerinin izlenmesine olanak sağlamıştır. SLT başarısının tahmini ve kanaloplasti değerlendirmesi gibi klinik uygulamalara yönelik gelişmeler devam etmektedir.
