Подробное руководство по офтальмологическим швам

Основные моменты с первого взгляда

Шовный материал, используемый в глазной хирургии, в целом делится на нерассасывающийся (нейлон, полипропилен) и рассасывающийся (Vicryl®).
Толщина шовного материала соответствует стандарту USP, и чем больше число, тем тоньше нить (нейлон 10-0 относится к самым тонким).
Существует 4 типа игл для наложения швов: круглая игла, режущая игла, шпательная игла и обратнорежущая игла; их используют в зависимости от свойств ткани.
Операция по поводу катаракты, как правило, выполняется без швов, но они могут понадобиться при утечке водянистой влаги или у детей.
Ослабление или разрыв швов после трансплантации роговицы может вызвать инфекцию или отторжение.
Сроки снятия швов сильно зависят от ткани: около 1 недели для кожи века и от 6 месяцев до 1 года для сквозной трансплантации роговицы.
Идут исследования шовных материалов следующего поколения с добавленными свойствами: антимикробными, для доставки лекарств, биодеградируемыми и способствующими заживлению ран.

1. Что такое офтальмический шовный материал?

В офтальмохирургии выбор шовного материала — один из ключей к успеху операции. Шовный материал — это способ вернуть ткани в правильное положение и удерживать их стабильно, чтобы они не смещались до завершения заживления раны; его задача — удерживать рану и способствовать заживлению.

В последние годы хирургия все чаще становится бесшовной и малоинвазивной, поэтому ситуаций, когда нужен шовный материал, становится меньше. Бесшовные прочные роговичные разрезы, биологические клеи и внутриглазная тампонада — это методы, которые достигают цели шва другими способами. Однако при сложных травмах и некоторых внутриглазных операциях правильный выбор шовного материала и техника наложения шва влияют на послеоперационный прогноз.

Большинство шовных игл, используемых в офтальмохирургии, — это иглы без ушка (нить и игла соединены вместе). Иглы с ушком почти не используются, потому что при продевании нити они вызывают большее повреждение тканей.

Стандарт толщины нити соответствует USP (United States Pharmacopeia). Чем больше число, тем тоньше нить (0-0 — самая толстая, 11-0 — самая тонкая), а длина шовного материала обычно составляет около 15–45 дюймов.

Q Как по-разному используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити?

Рассасывающиеся нити (например, Vicryl®) теряют натяжение через несколько недель и рассасываются в организме примерно за 2 месяца. Их используют для швов, которым нужна лишь временная поддержка раны, например при операциях по поводу косоглазия и стекловидной хирургии. Нерассасывающиеся нити (нейлон и полипропилен) применяют при трансплантации роговицы, склеральных швах и фиксации интраокулярной линзы, когда необходимо длительное сохранение натяжения.

2. Классификация шовного материала и критерии выбора

Yang Sun et al. Application of sutureless corneal incision for patients with congenital ectopia lentis - Is it feasible, effective and safe?. International Journal of Medical Sciences. 2024 May 30; 21(8):1541. Figure 1. PMCID: PMC11186419. License: CC BY.

4???????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Виды игл для швов

Форма поперечного сечения шовной иглы выбирается в зависимости от свойств ткани и цели раны.

Круглая игла

Назначение: Когда нужно минимально травмировать мягкие ткани.

Типичное применение: Наложение шва на конъюнктиву при фильтрующей операции по поводу глаукомы, шов на сосуды.

Режущая игла

Назначение: Имеет треугольный режущий кончик и проходит через плотные ткани.

Типичное применение: Шов кожи века.

Шпательная игла

Назначение: Плоский кончик с горизонтальным режущим краем. Вызывает меньше повреждений тканей, чем режущая игла.

Типичное применение: Проведение шва через склеру при операции склерального пломбирования и операции по поводу косоглазия.

Игла с обратным трапециевидным сечением

Назначение: поперечное сечение имеет форму перевёрнутой трапеции. Подходит для проведения нити через роговично-склеральную область.

Типичные области применения: роговично-склеральный шов, роговичный шов.

Материал и свойства шовного материала

Шовный материал выбирают по сочетанию материала и рассасываемости. В таблице ниже приведены основные свойства и области применения основных шовных материалов.

Материал	Рассасываемость	Основные области применения
Нейлон	Нерассасывающийся	Трансплантация роговицы, катаракта, глаукома, витрэктомия, веко
Vicryl®	Рассасывающийся (около 2 месяцев)	Рана после витрэктомии, шов наружных глазных мышц
Шелк	Нерассасывающийся	Конъюнктивальный шов / тянущая нить
Натуральный шелк	Нерассасывающийся	Конъюнктивальный шов (меньшая тканевая реакция, чем на шелк)
Пролен®	Нерассасывающийся	Фиксация интраокулярной линзы / шов радужки
Полиэстер	Нерассасывающийся	Фиксация материала склеральной пломбы

Ниже приведены подробные сведения о каждом материале.

Нейлон: синтетическая монофиламентная нерассасывающаяся нить. Вызывает очень слабую тканевую реакцию и может долго оставаться в тканях, например при трансплантации роговицы. Используется для склеральных швов при операции катаракты, роговичных швов при трансплантации роговицы, конъюнктивальных швов при операции глаукомы, швов склеральной раны при витреоретинальной хирургии и швов кожи века.
Полиглактин 910 (Vicryl®): синтетическая плетёная рассасывающаяся нить. Для 8-0 прочность на разрыв снижается до 75% через 2 недели, до 40% через 3 недели и до 25% через 4 недели, а примерно через 8 недель (около 2 месяцев) нить рассасывается за счёт гидролиза. Тканевая реакция слабее, чем на шёлк, но сильнее, чем на нейлон. Используется для швов склеральной раны при витреоретинальной хирургии и для швов наружных глазных мышц при операции по поводу косоглазия.
Шёлк: натуральная волокнистая нерассасывающаяся нить. Вызывает тканевую реакцию на чужеродный белок. Используется для конъюнктивальных швов и тянущих нитей.
Виргинский шёлк: нерассасывающаяся нить из крученых волокон. Вызывает более слабую тканевую реакцию, чем шёлк. Используется для конъюнктивальных швов.
Полипропилен (Prolene®): синтетическая монофиламентная нерассасывающаяся нить. Имеет высокую и стабильную прочность на разрыв. Вызывает очень слабую тканевую реакцию. Нужна осторожность, так как слишком тугое ушивание легко может вызвать астигматизм. Используется для фиксации интраокулярной линзы и швов радужки.
Полиэстер (Dacron®): синтетическая плетёная нерассасывающаяся нить. Стабильна в организме и долго сохраняет прочность на разрыв. Используется для фиксации материалов бэкла.

Факторы, учитываемые при выборе

При выборе шовного материала учитывают следующие факторы.

Сила внешней нагрузки, действующей на рану
Нужно ли способствовать образованию рубца или минимизировать тканевую реакцию
Как долго шовный материал должен удерживать рану закрытой
Чем более деликатная ткань, чем меньше натяжение раны и чем важнее свести рубцевание к минимуму, тем более тонкая нить нужна.

Q Есть ли проблема в использовании нейлоновой нити для шва конъюнктивы?

Нейлон не рекомендуется для шва конъюнктивы, так как после операции он чаще вызывает ощущение инородного тела. Для шва конъюнктивы обычно используют рассасывающуюся нить, такую как Vicryl® (например, 8-0), или шелк virgin silk.

3. Использование шовного материала по видам операций на глазах

Здесь показано, как выбирают и используют шовный материал для каждого вида операции. В таблице ниже приведены типичные сочетания.

Операция	Используемая нить	Примерный размер
Операция по поводу катаракты (закрытие раны)	Нейлон	10-0
Витрэктомия (закрытие раны)	Vicryl®	8-0
Глаукома (склеральный лоскут)	Нейлон	10-0
Склеральное пломбирование (фиксация пломбы)	Полиэстер	5-0
Фиксация интраокулярной линзы	Prolene®	9-0 или 8-0
Шов роговицы и трансплантация роговицы	Нейлон	10-0
Операция по поводу косоглазия (наружные глазодвигательные мышцы)	Vicryl®	6-0

Операция по удалению катаракты

В принципе, рана закрывается сама без швов. Если есть ранняя перфорация или утечка водянистой влаги, накладывают шов нитью нейлон 10-0. У детей ткани мягче и хуже закрываются самостоятельно, поэтому швы часто необходимы.

Операция на стекловидном теле

Если из раны есть подтекание, например после удаления периферического стекловидного тела, накладывают шов Vicryl® 8-0 (достаточно узла 2-1). При сверхмалых разрезах 25G или 27G швы не нужны.

Операция по поводу глаукомы

Склеральный лоскут ушивают на всю толщину нитью нейлон 10-0 (режущая игла). Поскольку величина утечки водянистой влаги регулируется натяжением швов, это напрямую связано с послеоперационным контролем внутриглазного давления и является важной техникой. Конъюнктиву ушивают нитью нейлон 10-0 (круглая игла). При утечке водянистой влаги из области лимба используют компрессионный шов (нейлон 10-0, режущая игла).

Операция склерального пломбирования (операция вдавления склеры)

После фиксации прямой мышцы шёлком 4-0 проводят полиэстер 5-0 через наружные 2/3 склеры.

Шовная фиксация интраокулярной линзы

Полипропилен (Prolene®) используют для фиксации интраокулярной линзы к склере. Используют нить Prolene® 9-0 или 8-0. Сообщалось о вывихе интраокулярной линзы из-за деградации полипропиленовой нити 10-0, а поскольку полипропиленовая нить 9-0 примерно вдвое прочнее полипропиленовой нити 10-0, рекомендуется 9-0.

Q Почему при фиксации интраокулярной линзы рекомендуется полипропиленовая нить 9-0?

Сообщалось о вывихе интраокулярной линзы из-за деградации полипропиленовой нити 10-0, и причина рекомендации полипропиленовой нити 9-0 состоит в том, что она примерно вдвое прочнее полипропиленовой нити 10-0. Поскольку нить должна долго оставаться в склере, важна стабильность ее прочности.

Роговичный шов и трансплантация роговицы

Используют нейлон 10-0. Если нить затянуть слишком сильно, легко возникает роговичный и неправильный астигматизм, поэтому требуется осторожность. Захват делают более длинным и шьют с такой силой, чтобы край роговицы не выступал. При сквозной кератопластике снятие швов занимает от 6 месяцев до 1 года. Ослабление или разрыв нити могут привести к повреждению эпителия роговицы, инфекции и отторжению, а более половины поздних инфекций, как считается, связаны со швами.

Роговично-склеральная рана

Как правило, сначала шов рядом с лимбом выполняют нейлоном 8-0 или 9-0, затем добавляют швы кзади. При ранениях склеры один из способов — обеспечить прочность нитью полиэстер 6-0, а промежутки зашить Vicryl® 8-0. Одни хирурги предпочитают нейлон для шва склеры, другие — Vicryl®; используют нити 6-0–8-0.

Операция по поводу косоглазия

Наружную глазодвигательную мышцу пришивают к склере Vicryl® 6-0.

Ориентир по числу узлов

Для нейлона 10-0 достаточно 3-1-1, а для Vicryl® 8-0 — 2-1-1 или 2-1, чтобы получить достаточную прочность узла.

4. Механика шва и снятие швов

Принципы шва

Основной принцип глубины и длины шва — «deep & short». Если брать шов глубоко и с коротким захватом ткани, можно надежно удержать рану и точно сопоставить края.

Узловой шов: Нить стремится образовать круг. Идеален полностью круговой ход иглы; вводите иглу перпендикулярно ране и проводите ее плавным вращательным движением.
Непрерывный шов: Нить стремится стать прямой линией. Идеален ход иглы в виде буквы V; следите, чтобы каждый стежок был на одинаковом расстоянии.

Как пользоваться иглодержателем

Захватывайте иглу иглодержателем примерно на 1/3 от заднего конца (то есть примерно на 2/3 от кончика иглы). Не касайтесь кончика иглы (так как режущая способность снижается). Не следует брать за задний swage-участок, так как игла может деформироваться.

Причины ослабления шовной нити

Есть три основных причины ослабления шовной нити.

Слишком свободный шов: Шов изначально слишком свободный или нарушен баланс с соседними швами.
Феномен cheese-wiring: Если шов слишком поверхностный или ткань хрупкая, натяжение нити прорезает ткань.
Образование воспалительного канала: Из-за размягчения тканей при воспалении вокруг нити она смещается в ткани.

Сроки снятия швов

В таблице ниже показаны ориентировочные сроки снятия швов в зависимости от ткани. Они сильно различаются из-за разной плотности сосудов и скорости заживления.

Ткань	Ориентировочный срок снятия швов
Кожа век	Примерно 1 неделя
Конъюнктива	2–3 недели
Склеральная рана / поверхностная кератопластика	1–3 месяца
Проникающая кератопластика	6 месяцев — 1 год

Поскольку кожа век богато снабжена сосудами и быстро заживает, швы обычно можно снять примерно через 1 неделю. Проникающая кератопластика выполняется на бессосудистой ткани, поэтому заживление занимает много времени, и швы нужно оставлять на 6 месяцев — 1 год.

Q Насколько отличается время снятия швов в зависимости от ткани?

Оно сильно зависит от плотности кровеносных сосудов в ткани и скорости заживления. Кожа век — самая короткая, около 1 недели, тогда как полнослойная пересадка роговицы — самая длительная, от 6 месяцев до 1 года. Склеральные раны и поверхностная ламеллярная кератопластика обычно требуют 1–3 месяцев.

5. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследования)

Обзор Han (2025) проанализировал 103 статьи и систематически рассмотрел четыре передовых свойства шовных материалов нового поколения (антибактериальные свойства, доставка лекарств, биодеградируемость и регенерация ран) и две технологии производства (электроспиннинг и 3D-печать) ¹⁾.

Han (2025) систематизировал различные подходы к антибактериальным шовным материалам, включая покрытие наночастицами серебра, покрытие curcumin@ZIF-8 и внутреннее композитное сочетание регенерированного шелкового фиброина и TiO2 ¹⁾. Эти подходы показывают отличную антибактериальную активность против Staphylococcus aureus и Escherichia coli.

Антибактериальные шовные материалы: покрытия, такие как наночастицы серебра и curcumin@ZIF-8, как ожидается, снизят риск послеоперационной инфекции в области шва ¹⁾.
Шовные материалы для доставки лекарств: шовные материалы из поликапролактона на основе нановолокон, загруженные 8% левофлоксацином, не теряли прочность, обеспечивали 30-дневную доставку антибиотика в глазах мышей и, как сообщалось, помогали предотвращать глазные инфекции в модели бактериального кератита (Parikh et al.) ¹⁾. Говорят, что обычные монофиламентные шовные материалы при загрузке лекарством теряют более 50% прочности.
Биодеградируемые шовные материалы: натуральные рассасывающиеся шовные материалы разлагаются путем распада белка, а синтетические рассасывающиеся шовные материалы — путем гидролиза. Разработка биодеградируемых шовных материалов на основе PLA продолжается ¹⁾.
Швы для регенерации раны: сообщается, что швы с покрытием из биоактивного стекла/оксида графена и швы, улавливающие активные формы кислорода, улучшают прикрепление и пролиферацию фибробластов и стимулируют секрецию ангиогенных факторов роста¹⁾.
Электроспиннинг: технология изготовления, использующая высокую удельную поверхность нановолокон для переноса антимикробных активных веществ и также способная придавать биоразлагаемость¹⁾.
3D-печать: изучаются структурная оптимизация с помощью компьютерного проектирования и применения биомимикрии¹⁾.

6. Литература

Han HR. Antibiotic Action, Drug Delivery, Biodegradability, and Wound Regeneration Characteristics of Surgical Sutures and Cutting-Edge Surgical Suture Manufacturing Technologies. Journal of functional biomaterials. 2025;16(4). doi:10.3390/jfb16040135. PMID:40278243; PMCID:PMC12028033.
Kaur K, Gurnani B. Intermittent Exotropia. . 2026. PMID: 34662028.
Ji L, Gandhi PN, Torres BS. Surgical Techniques and Outcomes in the Management of Pediatric Eyelid Burns: A Systematic Review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2025;41(3):245-249. PMID: 39749813.