نوع مسطح (flat nevus)
ظاهر: رنگدانه مسطح روی سطح عنبیه
برجستگی: ندارد تا بسیار خفیف
ویژگی: شایعترین نوع. به صورت سایههای رنگی که در امتداد سطح عنبیه پخش شدهاند دیده میشود.
خال عنبیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. خال عنبیه چیست؟
Section titled “1. خال عنبیه چیست؟”خال عنبیه (iris nevus) یک تومور رنگدانهای است که در اثر تکثیر خوشخیم ملانوسیتهای عنبیه ایجاد میشود. از نظر ظاهری به صورت ضایعه رنگدانهای قهوهای تیره تا قهوهای روی عنبیه دیده میشود. معمولاً ساکن (غیررشدی) است و تبدیل بدخیم بسیار نادر است؛ در بیشتر موارد فقط با پیگیری قابل مدیریت است. در یک مطالعه بزرگ روی 1611 مورد، تبدیل خال عنبیه به ملانوم بدخیم در 5 سال 2.6% و در 10 سال 4.1% گزارش شده است که نشاندهنده سیر طولانی مدت پایدار است [1].
ملانوم بدخیم عنبیه یک تومور نادر از نوع ملانوم بدخیم یووه آ است که از عنبیه منشأ میگیرد و معمولاً نسبت به ملانوم بدخیم داخل چشمی ناشی از مشیمیه و جسم مژگانی بدخیمی کمتری دارد. افتراق خال عنبیه از ملانوم بدخیم عنبیه بر اساس اندازه، وجود رشد، و نامنظمی شکل انجام میشود.
به طور کلی در سفیدپوستان اروپایی و آمریکایی شایعتر است و در افرادی با عنبیه رنگپریده (آبی، سبز، خاکستری) بیشتر دیده میشود. بیشتر در میانسالی و پس از آن دیده میشود، اما در جوانان نیز ممکن است رخ دهد. اغلب بدون علامت است و به طور تصادفی در معاینات چشم پزشکی یا هنگام بررسی بیماریهای دیگر کشف میشود.
Q
به من گفته شده که روی عنبیه چیزی شبیه خال دارم. آیا خطرناک است؟
A
در بیشتر موارد خال عنبیه خوشخیم است و تبدیل بدخیم بسیار نادر است. با این حال، در صورت بروز رشد، تغییر شکل، تغییر بینایی یا درد چشم، مراجعه فوری به چشم پزشک مهم است. با پیگیری منظم چشم پزشکی، هرگونه تغییر احتمالی زودتر کشف میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Boldu-Roig J, Sorli-Clemente E, Kuljuh-Causevic A, Loras A, Anton A, Martinez-Cadenas C. Iris Pigmented Lesions: Unraveling the Genetic Basis of Iris Freckles and Nevi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(4):62. Figure 1. PMCID: PMC12020957. License: CC BY 4.0.
نمونههایی از عناصر رنگدانهای عنبیه در شش شرکتکننده که با میکروسکوپ لامپ شکافی عکسبرداری شده است؛ (B) خال روی عنبیه قهوهای، (C) خال روی عنبیه آبی (فلش سیاه) و ککمک (فلش نارنجی)، (D) خال روی عنبیه سبز (فلش سیاه) و ککمک (فلش نارنجی). این تصاویر با رنگ، شکل و ظاهر بالینی خال عنبیه که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است، مطابقت دارد.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”خال عنبیه معمولاً بدون علامت است و اغلب تنها مشکل زیبایی (تغییر رنگ یا الگوی عنبیه) شکایت اصلی است. اگر نفوذ به زاویه (مسیر خروج مایع داخل چشم) رخ دهد، باعث افزایش فشار داخل چشم شده و ممکن است درد چشم و کاهش بینایی ایجاد شود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)”یافتههای اصلی که با میکروسکوپ شکافدار تأیید میشوند به شرح زیر است:
- رنگ: قهوهای تیره تا قهوهای (گاهی زرد مایل به قهوهای)
- محل: در لبه مردمک یا هر ناحیه از عنبیه ایجاد میشود
- حاشیه: معمولاً مرز مشخص
- سطح: ممکن است صاف یا گرهدار باشد
- رشد: معمولاً مشاهده نمیشود (ایستا)
طبقهبندی بر اساس شکل
Section titled “طبقهبندی بر اساس شکل”شکل خال عنبیه به سه نوع زیر طبقهبندی میشود:
نوع برجسته (خال برجسته)
ظاهر: ضایعهای که به وضوح از سطح عنبیه برجسته شده است
برجستگی: وجود دارد
ویژگی: ممکن است نیاز به افتراق از ملانوم بدخیم عنبیه داشته باشد. وجود یا عدم وجود رشد باید به طور منظم بررسی شود.
نوع گرهای کوچک
ظاهر: ضایعه رنگدانهدار گرهای شکل در نزدیکی لبه مردمک
برجستگی: به صورت گره کوچک برجسته است
ویژگی: باید از گرههای رنگدانهدار عنبیه در سندرم کوگان-ریس افتراق داده شود.
یافتههای حاکی از بدخیمی
Section titled “یافتههای حاکی از بدخیمی”در صورت مشاهده یافتههای زیر، احتمال تبدیل به ملانوم بدخیم عنبیه یا وجود ضایعه بدخیم باید در نظر گرفته شود و بررسی دقیق لازم است. شیلدز و همکاران خطر تبدیل بدخیم خال عنبیه را با شش مورد «ABCDEF» (سن ≤40 سال، خونریزی اتاق قدامی، موقعیت ساعتی ۴ تا ۹ پایین، منتشر، اکتروپیون یووه، حاشیه پرمانند) طبقهبندی کردهاند که به طور گسترده به عنوان شاخص قضاوت بالینی استفاده میشود [1].
- رشد سریع (با مقایسه عکسهای متوالی تأیید میشود)
- تهاجم به زاویه و کدورت زاویه (ارزیابی با گونیوسکوپی و OCT بخش قدامی)
- روبئوزیس عنبیه (ظهور عروق جدید در عنبیه)
- واکنش التهابی موضعی (قرمزی، سلولهای التهابی در اتاق قدامی)
- خونریزی (خونریزی اتاق قدامی، خونریزی زجاجیه)
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”خال عنبیه در نتیجه تکثیر خوشخیم ملانوسیتهای تشکیلدهنده عنبیه ایجاد میشود. جزئیات مکانیسم ایجاد آن تا حد زیادی ناشناخته است.
عوامل خطر اصلی عبارتند از:
- عنبیه روشن: در افراد سفیدپوست اروپایی با عنبیه آبی، سبز یا خاکستری شایعتر است. در عنبیههای با رنگدانه کم، تغییرات ملانوسیتها بیشتر آشکار میشود. در یک مطالعه جمعیتی روی 1014 نفر، فراوانی خال عنبیه 4 تا 6 درصد در بزرگسالان گزارش شد و با افزایش سن، جنسیت زن، عنبیه سبز و کارونت رنگی مرتبط بود. همچنین ارتباط با جهشهای ژنهای مرتبط با رنگدانه مانند IRF4 و HERC2 گزارش شده است [3].
- افزایش سن: بیشتر در میانسالی و پس از آن دیده میشود، اما ممکن است در جوانان نیز رخ دهد.
- خطر افزایش ناهنجاریهای مورفولوژیک: خطر تبدیل بدخیم خال عنبیه موجود بسیار کم است. سرعت رشد، نامنظمی شکل و تهاجم به زاویه از یافتههای مشکوک به بدخیمی هستند.
ارتباط نادر با سندرم استعداد ابتلا به تومور BAP1 (BAP1 tumor predisposition syndrome) گزارش شده است. در خانوادههای دارای جهش ژن BAP1، خطر ابتلا به ملانوم یووهآ افزایش مییابد و در بررسی خال عنبیه نیز باید احتیاط کرد.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ)
Section titled “معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ)”آزمایش تشخیصی پایه برای خال عنبیه، مشاهده دقیق بخش قدامی چشم با لامپ شکاف است. اندازه، رنگ، شکل، مرز و میزان برجستگی ضایعه ثبت میشود. عکسبرداری منظم با وضوح بالا و پیگیری تغییرات در طول زمان، هسته اصلی مدیریت است.
OCT بخش قدامی (Anterior Segment OCT)
Section titled “OCT بخش قدامی (Anterior Segment OCT)”OCT بخش قدامی برای ارزیابی کمی عمق و ارتفاع برجستگی خال عنبیه مفید است. ضخامت و عرض تومور را عددی کرده و تغییرات در طول زمان را به صورت عینی ثبت میکند. ترکیب با عکس لامپ شکاف، تشخیص زودهنگام رشد را ممکن میسازد. گزارش شده است که OCT بخش قدامی میتواند 96% تومورهای ملانوسیتی عنبیه را تشخیص دهد و برای ارزیابی تومورهای خالص عنبیه به عنوان روشی غیرتماسی و ساده مفید است، اما برای تشخیص تهاجم به جسم مژگانی، UBM برتر است [4].
میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM)
Section titled “میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM)”میکروسکوپ اولتراسوند زیستشناختی (UBM) برای ارزیابی تهاجم به جسم مژگانی و زاویه با استفاده از سونوگرافی بخش قدامی مفید است. در موارد مشکوک به خال عنبیه برجسته یا گسترش به جسم مژگانی انجام میشود. وجود و میزان تهاجم زاویه را تعیین کرده و خطر گلوکوم را ارزیابی میکند.
اندازهگیری فشار داخل چشم
Section titled “اندازهگیری فشار داخل چشم”اگر خال عنبیه به زاویه نفوذ کند، رسوب رنگدانه بر روی ترابکول ممکن است باعث افزایش فشار داخل چشم شود. اندازهگیری منظم فشار داخل چشم امکان تشخیص زودهنگام گلوکوم ثانویه را فراهم میکند.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیصهای افتراقی مهم خال عنبیه در جدول زیر نشان داده شده است.
| بیماری | نکات افتراقی |
|---|---|
| ملانوم بدخیم عنبیه | رشد سریع، شکل نامنظم، تهاجم به جسم مژگانی، کدورت زاویه، روبئوز عنبیه. ممکن است کوچک بوده و با برداشت موضعی درمان شود. |
| سندرم کوگان-ریز | ندولهای رنگدانهدار روی عنبیه یک طرفه همراه با رسوب رنگدانه، چسبندگی پیشرونده محیطی عنبیه به قرنیه و گلوکوم. نوعی از سندرم اندوتلیال عنبیه. |
| تومور متاستاتیک عنبیه | اغلب سفید تا شیری رنگ. ممکن است چندگانه باشد. سابقه تومور اولیه در سایر اندامها را بررسی کنید. |
| گرانولوم زانتوماتوز جوانان (JXG) | شایع در نوزادان و جوانان. ندول عنبیه زرد تا نارنجی. ممکن است با خونریزی اتاق قدامی همراه باشد. |
سندرم کوگان-ریس عمدتاً با ضایعات ندولار برجسته رنگدانهدار یا رسوب رنگدانه روی عنبیه یک طرفه و به تدریج باعث چسبندگی قدامی محیطی عنبیه و گلوکوم میشود. از نظر مورفولوژیکی، تشخیص آن از خال عنبیه دشوار است و گاهی نیاز به افتراق از ملانوم بدخیم دارد.
Q
چگونه خال عنبیه را از ملانوم عنبیه تشخیص دهیم؟
A
در صورت وجود رشد سریع، شکل نامنظم و مرز نامشخص، تهاجم به زاویه، روبئوز عنبیه (عروق جدید عنبیه)، واکنش التهابی موضعی، خونریزی و غیره، باید به ملانوم بدخیم عنبیه مشکوک شد. ترکیب ارزیابی کمی با OCT و UBM بخش قدامی و ثبت منظم عکسها، و در صورت تغییر، ارجاع به مرکز تخصصی تومورهای چشمی توصیه میشود.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”خال عنبیه کوچک و پایدار
Section titled “خال عنبیه کوچک و پایدار”برای خال عنبیه کوچک که رشد ندارد، پیگیری منظم اساس کار است. با ثبت منظم عکسهای لامپ شکافی، تغییرات اندازه و شکل ضایعه پیگیری میشود. ترکیب ارزیابی کمی با OCT بخش قدامی امکان ثبت عینی تغییرات کوچک را فراهم میکند.
راهنمای کلی فواصل پیگیری (بسته به سیاست مرکز درمانی متفاوت است):
- ارزیابی مجدد ۳ تا ۶ ماه پس از اولین مشاهده، و در صورت عدم تغییر، ادامه پیگیری منظم هر ۶ تا ۱۲ ماه.
- در صورت تغییر، فاصله پیگیری را کوتاه کرده و بررسی و درمان را در نظر بگیرید.
در صورت تمایل به رشد یا یافتههای مشکوک به بدخیمی
Section titled “در صورت تمایل به رشد یا یافتههای مشکوک به بدخیمی”در صورت مشاهده یافتههای مشکوک به بدخیمی، ارجاع به مرکز تخصصی تومورهای چشمی مناسب است. ممکن است درمانهای زیر انتخاب شوند.
- برداشت موضعی (ایریدکتومی): در صورت کوچک و موضعی بودن تومور انتخاب میشود. تشخیص قطعی با بررسی پاتولوژی بافت برداشته شده به دست میآید.
- بیوپسی: در صورت دشواری برداشت یا نیاز به تشخیص قطعی انجام میشود.
ملانوم بدخیم عنبیه اغلب نسبت به ملانوم بدخیم داخل چشمی ناشی از مشیمیه و جسم مژگانی درجه بدخیمی کمتری دارد، اما به دلیل خطر تهاجم و متاستاز نیاز به مدیریت مناسب دارد. ملانوم بدخیم عنبیه حدود ۴٪ از ملانوم بدخیم یووه را تشکیل میدهد و گزارش شده است که قطر تومور در زمان تشخیص به طور متوسط ۵.۵ میلیمتر، انتشار در ۲۸٪ و گلوکوم ثانویه در ۳۵٪ موارد دیده شده است، بنابراین مدیریت زودهنگام مهم است [2].
موارد همراه با گلوکوم
Section titled “موارد همراه با گلوکوم”در صورت وجود گلوکوم ثانویه ناشی از نفوذ زاویه، درمان گلوکوم به طور همزمان انجام میشود. مدیریت فشار چشم با قطرههای چشمی خط اول درمان است و در صورت کنترل نامناسب، درمان جراحی در نظر گرفته میشود.
پیشآگهی
Section titled “پیشآگهی”اکثر خالهای عنبیه سیر خوشخیم دارند. تبدیل بدخیم بسیار نادر است و تشخیص زودهنگام تغییرات از طریق پیگیری منظم اهمیت دارد. در صورت عدم افزایش اندازه یا تغییر شکل، اغلب سیر پایدار طولانیمدت دارند.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”تکثیر خوشخیم ملانوسیتها
Section titled “تکثیر خوشخیم ملانوسیتها”خال عنبیه در اثر تکثیر خوشخیم ملانوسیتهای موجود در استرومای عنبیه ایجاد میشود. ملانوسیتها سلولهای تولیدکننده رنگدانه (ملانین) هستند که رنگ عنبیه را تعیین میکنند. در خال، تکثیر سلولی محدود به ناحیه موضعی است و رشد تهاجمی ندارد که تفاوت اساسی با ضایعات بدخیم است.
بیشتر خالهای عنبیه پایدار هستند، اما به ندرت ممکن است به ملانوم بدخیم عنبیه تبدیل شوند. در مورد مکانیسم تبدیل بدخیم، تصور میشود ناهنجاریهای مولکولی مانند جهشهای GNAQ/GNA11 که در ملانوم یووهآ دیده میشود، نقش داشته باشد، اما جزئیات مکانیسم تبدیل بدخیم اختصاصی خال عنبیه هنوز ناشناخته است.
تأثیر بر زاویه
Section titled “تأثیر بر زاویه”گاهی دانههای رنگدانه جدا شده از خال عنبیه در زاویه (زاویه اتاق قدامی) پخش میشوند. رسوب این رنگدانهها بر روی ترابکول (مسیر خروج زلالیه داخل چشم) میتواند مقاومت خروجی را افزایش داده و باعث افزایش فشار چشم شود. گلوکوم ثانویه ناشی از این مکانیسم با اندازهگیری فشار چشم و گونیوسکوپی منظم قابل تشخیص زودهنگام است.
پاتوفیزیولوژی سندرم کوگان-ریس
Section titled “پاتوفیزیولوژی سندرم کوگان-ریس”سندرم کوگان-ریس یکی از انواع سندرم اندوتلیال عنبیه-قرنیه (ICE) است. سندرم ICE یک بیماری یک طرفه است که بیشتر در زنان میانسال دیده میشود و به سه نوع آتروفی اساسی عنبیه، سندرم چندلر و سندرم کوگان-ریس تقسیم میشود[5]. سلولهای اندوتلیال قرنیه که به طور غیرطبیعی تکثیر یافتهاند، سطح قدامی عنبیه را میپوشانند و با فشار و کشش عنبیه، ضایعات ندولار شبیه خال عنبیه و رسوب رنگدانه ایجاد میکنند. به تدریج چسبندگی قدامی محیطی عنبیه پیشرفت کرده و منجر به گلوکوم میشود. گاهی تشخیص افتراقی از خال عنبیه از نظر مورفولوژیک دشوار است و ارزیابی ناهنجاری سلولهای اندوتلیال قرنیه (با میکروسکوپ آینهای) به تشخیص کمک میکند[5].
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده”بررسی کمی با OCT بخش قدامی چشم
Section titled “بررسی کمی با OCT بخش قدامی چشم”ارزیابی کمی سریالی خال عنبیه با استفاده از OCT بخش قدامی چشم به عنوان روشی برای ثبت عینی تغییرات جزئی در ضخامت، عرض و حجم تومور مورد توجه قرار گرفته است. در مقایسه با ثبتهای معمول با لامپ شکافی، این روش میتواند تغییرپذیری بین مشاهدهگران را کاهش داده و تشخیص زودهنگام رشد را ممکن سازد.
توسعه معیارهای تشخیص افتراقی
Section titled “توسعه معیارهای تشخیص افتراقی”ایجاد معیارهای کمی برای تشخیص دقیق خال عنبیه از ملانوم بدخیم عنبیه بر اساس یافتههای تصویربرداری ضروری است. توسعه معیارهای طبقهبندی ریسک اختصاصی برای ضایعات عنبیه، مشابه معیار TFSOM-UHHD برای خال مشیمیه، به عنوان یک چالش آینده مطرح است.
انباشت دادههای اپیدمیولوژیک
Section titled “انباشت دادههای اپیدمیولوژیک”دادههای بزرگ و بلندمدت در مورد شیوع و نرخ تبدیل بدخیم خال عنبیه محدود است و به ویژه انباشت دادههای اپیدمیولوژیک در جمعیت آسیایی مورد نیاز است. برای شناسایی عوامل خطر تبدیل بدخیم و تعیین فاصله بهینه پیگیری، مطالعات کوهورت چندمرکزی و بلندمدت ضروری است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Shields CL, Kaliki S, Hutchinson A, et al. Iris nevus growth into melanoma: analysis of 1611 consecutive eyes: the ABCDEF guide. Ophthalmology. 2013;120(4):766-772. PMID: 23290981.
- Cherkas E, Kalafatis NE, Marous MR, Shields CL. Iris melanoma: Review of clinical features, risks, management, and outcomes. Clin Dermatol. 2024;42(1):62-70. PMID: 37865279.
- Boldu-Roig J, Sorli-Clemente E, Kuljuh-Causevic A, Loras A, Anton A, Martinez-Cadenas C. Iris Pigmented Lesions: Unraveling the Genetic Basis of Iris Freckles and Nevi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(4):62. PMID: 40261663. PMCID: PMC12020957.
- Razzaq L, Emmanouilidis-van der Spek K, Luyten GPM, de Keizer RJW. Anterior segment imaging for iris melanocytic tumors. Eur J Ophthalmol. 2011;21(5):608-614. PMID: 21218392.
- Das S, Tripathy K. Iridocorneal Endothelial Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. PMID: 37603618.