Nevo dell'iride

Punti chiave a colpo d’occhio

1. Cos’è un nevo dell’iride?

Il nevo dell’iride (iris nevus) è un tumore pigmentato benigno derivante dalla proliferazione benigna dei melanociti dell’iride. Macroscopicamente si presenta come una lesione pigmentata di colore marrone scuro o marrone sull’iride. Di solito è stazionario (non in crescita) e la trasformazione maligna è estremamente rara; nella maggior parte dei casi è sufficiente il solo follow-up. Un ampio studio su 1611 casi ha riportato che la trasformazione di un nevo dell’iride in melanoma maligno è stata del 2,6% a 5 anni e del 4,1% a 10 anni, con un decorso spesso stabile a lungo termine [1].

Il melanoma maligno dell’iride è un tumore raro che origina dall’iride nell’ambito dei melanomi uveali maligni, e il suo grado di malignità è spesso inferiore rispetto ai melanomi maligni intraoculari originati dalla coroide o dal corpo ciliare. La distinzione tra un nevo dell’iride e un melanoma maligno dell’iride si basa su dimensioni, presenza di crescita e irregolarità della forma.

È più frequente nei caucasici e si verifica preferenzialmente in persone con iride chiara (blu, verde, grigia). Si riscontra spesso dopo l’età media, ma può manifestarsi anche nei giovani. Nella maggior parte dei casi è asintomatico e viene scoperto incidentalmente durante una visita oculistica o un esame per altre patologie.

Q Mi è stato detto che ho una specie di neo sull'iride. È pericoloso?

Nella maggior parte dei casi si tratta di un nevo benigno dell’iride e la trasformazione maligna è estremamente rara. Tuttavia, in caso di aumento di dimensioni, cambiamento di forma, diminuzione della vista o dolore oculare, è importante consultare tempestivamente un oculista. Un follow-up oculistico regolare consente di rilevare precocemente eventuali cambiamenti.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Fotografia al biomicroscopio con lampada a fessura di un nevo dell'iride (reperti di nevo su iridi di diversi colori)

Boldu-Roig J, Sorli-Clemente E, Kuljuh-Causevic A, Loras A, Anton A, Martinez-Cadenas C. Iris Pigmented Lesions: Unraveling the Genetic Basis of Iris Freckles and Nevi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(4):62. Figure 1. PMCID: PMC12020957. License: CC BY 4.0.

Esempi di elementi pigmentati dell’iride in sei partecipanti fotografati con il biomicroscopio a lampada a fessura; (B) nevo su iride marrone, (C) nevo su iride blu (freccia nera) e lentiggine (freccia arancione), (D) nevo su iride verde (freccia nera) e lentiggine (freccia arancione). Corrisponde al colore, alla forma e all’aspetto clinico del nevo dell’iride trattati nella sezione «2. Principali sintomi e reperti clinici».

Sintomi soggettivi

Il nevo dell’iride è solitamente asintomatico; i problemi estetici (cambiamento di colore o disegno dell’iride) sono spesso l’unico sintomo riferito. Se si verifica infiltrazione dell’angolo (via di drenaggio dell’umore acqueo), può aumentare la pressione intraoculare, causando dolore oculare e riduzione della vista.

Reperti clinici (reperti osservati dal medico)

I principali reperti osservati alla lampada a fessura sono i seguenti:

Colore : nero-marrone a marrone (talvolta giallo-marrone)
Sede : al bordo pupillare o in qualsiasi parte dell’iride
Margini : solitamente ben definiti
Superficie : liscia o talvolta nodulare
Crescita : solitamente assente (stazionaria)

Classificazione morfologica

La morfologia del nevo dell’iride è classificata nei seguenti tre tipi:

Nevo piatto (flat nevus)

Aspetto : pigmentazione piatta sulla superficie dell’iride

Rilievo : assente o molto lieve

Caratteristiche : tipo più comune. Si presenta come una gradazione di pigmento che si estende lungo la superficie dell’iride.

Nevo elevato (elevated nevus)

Aspetto : lesione chiaramente sollevata dalla superficie dell’iride

Elevazione : presente

Caratteristiche : può richiedere la differenziazione dal melanoma maligno dell’iride. Controllare regolarmente l’assenza di aumento di dimensioni.

Tipo nodulare (nodular type)

Aspetto : lesione pigmentata nodulare che si verifica vicino al bordo pupillare

Elevazione : sollevata come un nodulo

Caratteristiche : richiede la differenziazione dai noduli pigmentati dell’iride osservati nella sindrome di Cogan-Reese.

Segni suggestivi di malignità

Se si riscontrano i seguenti segni, considerare la possibilità di trasformazione in melanoma maligno dell’iride o lesione maligna, ed è necessario un esame approfondito. Shields et al. hanno organizzato i rischi di trasformazione maligna dei nevi dell’iride in sei elementi «ABCDEF» (Age ≤40 anni, Blood [emorragia della camera anteriore], Clock hour [localizzazione inferiore tra le 4 e le 9], Diffuse [diffuso], Ectropion uveae, Feathery margin [margine piumoso]), ampiamente utilizzati come indicatori di giudizio clinico [1].

Rapido aumento di dimensioni (confermato dal confronto fotografico nel tempo)
Infiltrazione dell’angolo, opacità dell’angolo (valutata con gonioscopia e OCT del segmento anteriore)
Rubeosi iridea (comparsa di neovascolarizzazione dell’iride)
Reazione infiammatoria locale (iperemia, cellule infiammatorie nella camera anteriore)
Emorragia (emorragia della camera anteriore, emorragia del vitreo)

3. Cause e fattori di rischio

Il nevo dell’iride è causato da una proliferazione benigna dei melanociti che compongono l’iride. I dettagli del meccanismo di sviluppo sono in gran parte sconosciuti.

I principali fattori di rischio includono:

Iride chiara : più comune nelle persone di origine europea con iride blu, verde o grigia. In un’iride poco pigmentata, i cambiamenti dei melanociti possono diventare più evidenti. In uno studio di coorte su 1014 casi, la frequenza dei nevi dell’iride era del 4-6% negli adulti, associata a età, sesso femminile, iride verde e caruncola pigmentata, ed è stata riportata l’implicazione di geni della pigmentazione come IRF4 e HERC2 [3].
Età : più comune dopo la mezza età, ma può verificarsi anche nei giovani.
Rischio di aumento delle anomalie morfologiche : il rischio di trasformazione maligna di un nevo dell’iride esistente è molto basso. La velocità di crescita, l’irregolarità morfologica e l’infiltrazione dell’angolo sono segni suggestivi di malignità.

È stata riportata una rara associazione con la sindrome da predisposizione tumorale BAP1 (BAP1 tumor predisposition syndrome). Le famiglie con mutazioni del gene BAP1 hanno un rischio aumentato di melanoma uveale, e può essere necessaria cautela nell’osservazione dei nevi dell’iride.

4. Diagnosi e metodi di esame

Esame con lampada a fessura

L’esame diagnostico di base per il nevo dell’iride è l’osservazione dettagliata del segmento anteriore con un microscopio a lampada a fessura. Vengono registrate le dimensioni, il colore, la forma, i bordi e il grado di elevazione della lesione. La fotografia ad alta risoluzione a intervalli regolari e il monitoraggio dei cambiamenti nel tempo sono il cardine della gestione.

OCT del segmento anteriore (Anterior Segment OCT)

L’OCT del segmento anteriore è un esame utile per valutare quantitativamente la profondità e l’altezza di elevazione del nevo dell’iride. Consente di digitalizzare lo spessore e la larghezza del tumore e di registrare oggettivamente i cambiamenti nel tempo. In combinazione con la fotografia con lampada a fessura, consente la rilevazione precoce della crescita. L’OCT del segmento anteriore può rilevare il 96% dei tumori melanocitici dell’iride ed è un metodo non invasivo e semplice per la valutazione dei tumori puri dell’iride, mentre l’UBM è superiore per la rilevazione dell’infiltrazione ciliare [4].

Microscopia ultrasonica (UBM)

La microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) è utile per valutare l’infiltrazione del corpo ciliare e dell’angolo iridocorneale mediante ecografia del segmento anteriore. Viene eseguita in caso di sospetto di nevo irideo rilevato o di estensione al corpo ciliare. Consente di valutare la presenza e l’estensione dell’infiltrazione angolare e il rischio di glaucoma.

Misurazione della pressione intraoculare

Quando il nevo irideo infiltra l’angolo iridocorneale, la dispersione di pigmento sul trabecolato può causare un aumento della pressione intraoculare. La misurazione regolare della pressione intraoculare consente la diagnosi precoce del glaucoma secondario.

Diagnosi differenziale

La tabella seguente mostra le principali diagnosi differenziali del nevo irideo.

Malattia	Punti chiave per la diagnosi differenziale
Melanoma maligno dell’iride	Crescita rapida, forma irregolare, infiltrazione del corpo ciliare, ifema, rubeosi iridea. Se piccolo, può essere resecato localmente.
Sindrome di Cogan-Reese	Noduli pigmentati unilaterali sull’iride, depositi di pigmento, con sinechie anteriori periferiche progressive e glaucoma. Una variante della sindrome endoteliale dell’iride.
Tumore metastatico dell’iride	Spesso di colore bianco o bianco latte. Può essere multiplo. Verificare la storia di tumore primario di altri organi.
Xantogranuloma giovanile (JXG)	Più frequente nei neonati e nei giovani. Noduli iridei di colore giallo o arancione. Può presentarsi con emorragia della camera anteriore.

La sindrome di Cogan-Reese è caratterizzata principalmente da lesioni nodulari pigmentate o pigmentazione sull’iride unilaterale, simili a un nevo dell’iride, e porta gradualmente a glaucoma per aderenza anteriore periferica dell’iride. Morfologicamente è difficile da distinguere da un nevo dell’iride, e talvolta è necessaria la differenziazione dal melanoma maligno.

Q Come distinguere un nevo dell'iride da un melanoma dell'iride?

In caso di rapido aumento, forma irregolare, margini indistinti, infiltrazione dell’angolo, rubeosi iridea (neovascolarizzazione dell’iride), reazione infiammatoria locale o emorragia, si deve sospettare un melanoma maligno dell’iride. Si raccomanda una valutazione quantitativa con OCT del segmento anteriore e UBM, combinata con una documentazione fotografica regolare; in caso di cambiamenti, considerare l’invio a un centro specializzato in tumori oculari.

5. Trattamento standard

Nevo dell’iride piccolo e stazionario

Per un piccolo nevo dell’iride senza crescita, l’osservazione è la regola di base. La documentazione fotografica regolare con lampada a fessura consente di monitorare i cambiamenti di dimensioni e forma. L’aggiunta di una valutazione quantitativa con OCT del segmento anteriore permette di registrare oggettivamente anche i minimi cambiamenti.

Intervalli di osservazione generali (possono variare in base alla politica dell’istituto):

Rivalutazione a 3-6 mesi dalla prima osservazione; se non ci sono cambiamenti, proseguire con osservazioni regolari ogni 6-12 mesi.
In caso di cambiamenti, ridurre l’intervallo di osservazione e considerare un approfondimento e un trattamento.

In caso di tendenza all’aumento o segni suggestivi di malignità

Se sono presenti segni suggestivi di malignità, è opportuno inviare il paziente a un centro specializzato in tumori oculari. Possono essere presi in considerazione i seguenti trattamenti.

Resezione locale (iridectomia) : scelta quando il tumore è relativamente piccolo e localizzato. L’esame istopatologico del campione resecato consente una diagnosi definitiva.
Biopsia : eseguita quando la resezione è difficile o è necessaria una diagnosi definitiva.

Il melanoma maligno dell’iride è spesso meno maligno del melanoma maligno intraoculare della coroide o del corpo ciliare, ma esiste un rischio di infiltrazione e metastasi, pertanto è necessaria una gestione appropriata. Il melanoma maligno dell’iride rappresenta circa il 4% dei melanomi maligni uveali; il diametro tumorale medio alla diagnosi è di 5,5 mm, con disseminazione nel 28% e glaucoma secondario nel 35% dei casi, sottolineando l’importanza di una gestione precoce [2].

Casi con glaucoma associato

In caso di glaucoma secondario da infiltrazione dell’angolo, il trattamento del glaucoma viene effettuato in parallelo. La gestione della pressione intraoculare con colliri è la prima scelta; in caso di scarso controllo, si considera il trattamento chirurgico.

Prognosi

La maggior parte dei nevi dell’iride ha un decorso benigno. La trasformazione maligna è molto rara ed è importante rilevare precocemente i cambiamenti con un follow-up regolare. In assenza di aumento di dimensioni o modifiche morfologiche, il decorso è spesso stabile a lungo termine.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Proliferazione benigna dei melanociti

Il nevo dell’iride è formato dalla proliferazione benigna dei melanociti presenti nello stroma dell’iride. I melanociti sono cellule che producono pigmento (melanina) e determinano il colore dell’iride. Nel nevo, la proliferazione cellulare è localizzata e non mostra crescita infiltrativa, il che lo distingue fondamentalmente dalle lesioni maligne.

La maggior parte dei nevi dell’iride sono stazionari, ma raramente possono subire una trasformazione maligna in melanoma maligno dell’iride. Il meccanismo della trasformazione maligna coinvolgerebbe anomalie molecolari come le mutazioni GNAQ/GNA11 osservate nei melanomi uveali, ma i dettagli del meccanismo di trasformazione maligna specifico per i nevi dell’iride sono in gran parte sconosciuti.

Effetto sull’angolo iridocorneale

Granuli di pigmento staccati dal nevo dell’iride possono disperdersi nell’angolo iridocorneale (angolo della camera anteriore). Quando questi pigmenti si depositano nel trabecolato (via di deflusso dell’umore acqueo), la resistenza al deflusso aumenta, causando un possibile aumento della pressione intraoculare. Il glaucoma secondario dovuto a questo meccanismo può essere rilevato precocemente mediante misurazione della pressione intraoculare e gonioscopia regolare.

Fisiopatologia della sindrome di Cogan-Reese

La sindrome di Cogan-Reese è una variante della sindrome endoteliale iridocorneale (ICE syndrome). La sindrome ICE è una malattia unilaterale che colpisce soprattutto le donne di mezza età e si suddivide in tre tipi: atrofia essenziale dell’iride, sindrome di Chandler e sindrome di Cogan-Reese [5]. Le cellule endoteliali corneali anormalmente proliferanti ricoprono la superficie anteriore dell’iride, causando compressione e trazione dell’iride, formando lesioni nodulari simili a nevi e depositi di pigmento. Progressivamente, si sviluppano sinechie anteriori periferiche che portano al glaucoma. La distinzione morfologica da un nevo dell’iride può essere difficile; la valutazione delle anomalie delle cellule endoteliali corneali (mediante microscopia speculare) aiuta nella diagnosi differenziale [5].

7. Ricerche recenti e prospettive future

Osservazione quantitativa mediante OCT del segmento anteriore

La valutazione quantitativa longitudinale dei nevi dell’iride mediante OCT del segmento anteriore è una tecnica promettente per rilevare oggettivamente i minimi cambiamenti di spessore, larghezza e volume del tumore. Rispetto alla documentazione fotografica tradizionale con lampada a fessura, potrebbe ridurre la variabilità tra osservatori e consentire la diagnosi precoce della crescita.

Sviluppo dei criteri di diagnosi differenziale

È necessario stabilire criteri quantitativi per distinguere con precisione il nevo dell’iride dal melanoma maligno dell’iride sulla base dei reperti di imaging. Lo sviluppo di criteri di stratificazione del rischio specifici per le lesioni dell’iride, simili ai criteri TFSOM-UHHD per i nevi coroidali, è considerato una sfida futura.

Accumulo di dati epidemiologici

I dati su larga scala e a lungo termine sulla prevalenza e sul tasso di trasformazione maligna dei nevi dell’iride sono limitati, ed è necessario accumulare dati epidemiologici, in particolare nelle popolazioni asiatiche. L’identificazione dei fattori di rischio di trasformazione maligna e la definizione di intervalli di osservazione ottimali richiedono studi di coorte multicentrici a lungo termine.

8. Riferimenti

Shields CL, Kaliki S, Hutchinson A, et al. Iris nevus growth into melanoma: analysis of 1611 consecutive eyes: the ABCDEF guide. Ophthalmology. 2013;120(4):766-772. PMID: 23290981.
Cherkas E, Kalafatis NE, Marous MR, Shields CL. Iris melanoma: Review of clinical features, risks, management, and outcomes. Clin Dermatol. 2024;42(1):62-70. PMID: 37865279.
Boldu-Roig J, Sorli-Clemente E, Kuljuh-Causevic A, Loras A, Anton A, Martinez-Cadenas C. Iris Pigmented Lesions: Unraveling the Genetic Basis of Iris Freckles and Nevi. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(4):62. PMID: 40261663. PMCID: PMC12020957.
Razzaq L, Emmanouilidis-van der Spek K, Luyten GPM, de Keizer RJW. Anterior segment imaging for iris melanocytic tumors. Eur J Ophthalmol. 2011;21(5):608-614. PMID: 21218392.
Das S, Tripathy K. Iridocorneal Endothelial Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. PMID: 37603618.