PPE
Epiteliopatía pigmentaria paquicoroidea: la forma más leve, que presenta solo cambios en el RPE sobre los pachyvessels sin líquido subretiniano. A menudo asintomática.
Espectro Paquicoroideo
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el espectro paquicoroideo?
Sección titulada «1. ¿Qué es el espectro paquicoroideo?»El espectro paquicoroideo (PPS) es un grupo de enfermedades que comparten vasos coroideos anormalmente dilatados (pachyvessels) como base patológica común. Este concepto fue propuesto por primera vez por Warrow y Freund en 2013 1).
Los pachyvessels se localizan principalmente en la capa de Haller, adelgazando la coriocapilar circundante y afectando el suministro de nutrientes al epitelio pigmentario de la retina (RPE) 1). Esta congestión venosa coroidea conduce a disfunción del RPE y acumulación de líquido.
Los principales subtipos incluidos en el PPS se muestran a continuación.
Coriorretinopatía Serosa Central (CSC)
Coriorretinopatía Serosa Central: Se produce un desprendimiento seroso de la retina a través de una ruptura del EPR. Más común en hombres (proporción hombre:mujer 6:1), con mayor incidencia entre los 40 y 50 años.
PNV
Neovasculopatía Paquicoroidea: Condición en la que se desarrolla una neovascularización coroidea tipo 1 (MNV) sobre paquivasos. Representa aproximadamente la mitad de los casos de nAMD (degeneración macular neovascular asociada a la edad) en Japón 10).
Vasculopatía Coroidea Polipoidal (PCV)
Vasculopatía Coroidea Polipoidal: Se forman lesiones dilatadas similares a pólipos en los extremos de la neovascularización macular tipo 1. Común en asiáticos. Se encuentran paquivasos en aproximadamente el 90% de los casos 1).
Además, se han reportado subtipos hemorrágicos como PEHCR (membrana epirretiniana asociada a paquicoroides y ruptura coroidea hemorrágica) 5). También se ha descrito PPE con PEVAC (complejo vascular anómalo exudativo perifoveal) 9), y el PPS puede incluir subtipos aún más diversos.
El concepto y la nomenclatura de la enfermedad aún están en debate internacional, y se está avanzando en una reorganización integral con la coriorretinopatía serosa central y la vasculopatía coroidea polipoidal convencionales 1).
Q
¿En qué se diferencia el espectro paquicoroideo de la degeneración macular asociada a la edad?
A
La degeneración macular asociada a la edad típica se basa en drusas y atrofia geográfica, y la coroides tiende a ser más delgada. Por otro lado, el PPS se caracteriza por engrosamiento coroideo y paquivasos, y también ocurre en pacientes más jóvenes. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los casos de nAMD en Japón se consideran relacionados con PPS 10), y el límite entre ambos conceptos no es claro.
2. Síntomas Principales y Hallazgos Clínicos
Sección titulada «2. Síntomas Principales y Hallazgos Clínicos»Síntomas Subjetivos
Sección titulada «Síntomas Subjetivos»La presencia y naturaleza de los síntomas varían según el subtipo de enfermedad.
- PPE: A menudo asintomático. Puede descubrirse incidentalmente.
- Coriorretinopatía Serosa Central: Los síntomas principales son metamorfopsia (visión distorsionada), escotoma central y disminución de la agudeza visual. Más común en hombres, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 6:1 1). El uso de esteroides, los trastornos del sueño y la personalidad tipo A se mencionan como factores asociados.
- PNV: Cuando se produce exudación, aparecen metamorfopsia y disminución de la agudeza visual. Se acompaña de un hallazgo característico en la OCT llamado SIRE (exudado reflectivo irregular subretiniano)1).
- Vasculopatía coroidea polipoidea: Disminución brusca de la agudeza visual y metamorfopsia. A menudo se acompaña de hemorragia y exudación serosa.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Los principales hallazgos en la OCT se muestran por tipo de enfermedad.
| Hallazgo | Coriorretinopatía serosa central | PNV | Vasculopatía coroidea polipoidea |
|---|---|---|---|
| Desprendimiento seroso de retina | ○ | △ | ○ |
| Neovascularización macular tipo 1 | − | ○ | ○ |
| Dilatación polipoidea | − | − | ○ |
| Vasos engrosados | ○ | ○ | Aproximadamente 90%1) |
En cuanto al grosor coroideo (CT), se ha reportado un CT normal promedio de 267.5 μm2). En PPS, el CT subfoveal aumenta notablemente. En casos de PPS, el CT nasal tiende a ser significativamente mayor, y hay reportes de casos con CT nasal que alcanza 550 μm3).
Estudios con LSFG (laser speckle flowgraphy) han mostrado que el flujo sanguíneo coroideo (valor N) en ojos con PPS es de 0.76, superior a 0.71 en ojos sanos4). Además, la relación de flujo macular (MBR) en ojos con PNV fue de 1.45, superando a los ojos normales, lo que indica un estado de hiperperfusión de la coroides en PPS4).
Q
¿La PPE requiere tratamiento?
A
La PPE a menudo es asintomática y generalmente se maneja con observación. Sin embargo, debido a que puede progresar a coriorretinopatía serosa central u otros tipos de enfermedad8), es importante realizar controles oftalmológicos regulares.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Estasis venosa coroidea y factores esclerales
Sección titulada «Estasis venosa coroidea y factores esclerales»La fisiopatología básica de PPS es la estasis e hiperperfusión del sistema venoso coroideo1). Se encuentran anastomosis con la vena vortiginosa en altas tasas en cada subtipo de PPS: 90% en coriorretinopatía serosa central, 95% en PNV y 98% en vasculopatía coroidea polipoidea2).
A medida que la capa de Haller de la coroides se expande, la capa capilar interna se vuelve delgada e isquémica, lo que afecta el suministro de oxígeno y nutrientes al EPR 2). Se cree que la esclerosis y compresión escleral están involucradas en este proceso, y se ha propuesto la hipótesis del factor escleral 1).
Además, un defecto de flujo coroideo conocido como CCFD (defecto de flujo coroideo central) se considera útil para el diagnóstico de PPS 2).
Esteroides y predisposición genética
Sección titulada «Esteroides y predisposición genética»El uso de esteroides (sistémicos, tópicos, inhalados) aumenta el riesgo de PPS, especialmente de coriorretinopatía serosa central 1, 4). Se cree que el mecanismo implica un aumento de la permeabilidad vascular coroidea inducido por esteroides.
En cuanto a la predisposición genética, se han reportado asociaciones con CFH (factor H del complemento) y VIPR2 (receptor 2 del péptido intestinal vasoactivo) 5).
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Pruebas de imagen principales
Sección titulada «Pruebas de imagen principales»El diagnóstico de PPS implica la combinación de múltiples modalidades.
| Prueba | Uso principal | Características |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | Medición del grosor coroideo, confirmación de vasos gruesos | No invasivo, repetible |
| ICGA | Confirmación de venas vorticosas y pólipos | Esencial para el diagnóstico definitivo de vasculopatía coroidea polipoidea |
| OCTA | Detección de neovascularización macular | Sensibilidad 97%1) |
| LSFG | Cuantificación del flujo sanguíneo coroideo | Uso en investigación4) |
Clasificación APOIS y CCFD
Sección titulada «Clasificación APOIS y CCFD»Se ha propuesto la clasificación APOIS (Sociedad de Imagen Ocular de Asia Pacífico) para el diagnóstico de la vasculopatía coroidea polipoidea, y se utiliza como criterio de evaluación morfológica de las lesiones polipoideas en la ICGA2).
CCFD es un hallazgo que indica áreas de déficit de flujo sanguíneo coroideo en la fase tardía de la ICGA, y se considera útil para el diagnóstico y la evaluación de la enfermedad en la coriorretinopatía serosa central y la PNV2).
Rol de la OCTA
Sección titulada «Rol de la OCTA»La OCTA muestra una sensibilidad del 97% para la detección de neovascularización macular (neovascularización coroidea)1), y puede visualizar la neovascularización macular tipo 1 que es difícil de detectar con la AF o ICGA convencionales. También es útil para monitorear los cambios de tipo de enfermedad de PPE a PNV.
Q
¿Cómo se diferencian la coriorretinopatía serosa central y la PNV en la OCT?
A
En la coriorretinopatía serosa central, el líquido seroso se filtra debajo de la retina desde un sitio de ruptura del epitelio pigmentario de la retina (EPR), y el líquido subretiniano (LSR) es el componente principal. En la PNV, existe neovascularización macular tipo 1, y el material reflectante irregular subretiniano llamado SIRE es un hallazgo característico 1). Confirmar la señal de flujo de la neovascularización macular en la OCTA es útil para el diagnóstico diferencial.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Estrategia de tratamiento según el tipo de enfermedad
Sección titulada «Estrategia de tratamiento según el tipo de enfermedad»Las opciones de tratamiento difieren según el tipo de enfermedad.
PPE: Básicamente observación. Se han reportado casos de resolución espontánea 6).
Coriorretinopatía serosa central: En la fase aguda (dentro de 3 meses), se espera una mejoría espontánea, por lo que la observación es el principio. En casos crónicos (persistentes durante 3 meses o más), la terapia fotodinámica (PDT de media dosis) es efectiva.
PNV: La terapia anti-VEGF es la primera opción. Las guías japonesas recomiendan fármacos anti-VEGF (aflibercept, brolucizumab, faricimab, etc.) 10).
Vasculopatía coroidea polipoidea: Terapia anti-VEGF sola o combinada con PDT. Los polimorfismos genéticos de ARMS2/CFH se asocian con la vasculopatía coroidea polipoidea 10) y pueden influir en las diferencias individuales en la respuesta al tratamiento.
Medicamentos utilizados
Sección titulada «Medicamentos utilizados»Las opciones de fármacos anti-VEGF se muestran a continuación.
- Aflibercept: Ampliamente utilizado para PPS con neovascularización macular tipo 1 (PNV, vasculopatía coroidea polipoidea). Se ha reportado un caso de PPS bilateral que logró AV 20/20 después de 4 inyecciones 5).
- Brolucizumab: Se espera un mayor efecto anti-VEGF y una extensión de los intervalos de dosificación 2).
- Faricimab: Inhibidor dual de VEGF y Ang-2 2).
- Bevacizumab: Se ha reportado su uso en PPS con neovascularización macular (incluyendo casos con hemorragia vítrea), con mejoría después de 4 inyecciones en algunos casos 3).
6. Fisiopatología y patogenia detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y patogenia detallada»Teoría del multi-impacto
Sección titulada «Teoría del multi-impacto»La progresión de la PPS se conceptualiza como la teoría del multi-impacto, que describe cinco cambios patológicos secuenciales1).
Etapa 1: Formación de paquivasos
Sección titulada «Etapa 1: Formación de paquivasos»Factores genéticos y ambientales causan una dilatación anormal de los vasos coroideos en la capa de Haller, formando paquivasos.
Etapa 2: Cambios coroideos internos
Sección titulada «Etapa 2: Cambios coroideos internos»La coriocapilar sobre los paquivasos se adelgaza y el flujo sanguíneo disminuye. También puede observarse desaparición de la capa de Sattler7).
Etapa 3: Daño del EPR
Sección titulada «Etapa 3: Daño del EPR»La isquemia de la coriocapilar afecta el suministro de oxígeno y nutrientes al EPR, lo que provoca degeneración y desprendimiento del EPR (PPE).
Etapa 4: Exudación serosa (coriorretinopatía serosa central)
Sección titulada «Etapa 4: Exudación serosa (coriorretinopatía serosa central)»Cuando la barrera del EPR se rompe, el líquido seroso de la coroides se filtra al espacio subretiniano, causando coriorretinopatía serosa central.
Etapa 5: Neovascularización (PNV → vasculopatía coroidea polipoidea)
Sección titulada «Etapa 5: Neovascularización (PNV → vasculopatía coroidea polipoidea)»Como respuesta reparadora al daño crónico del EPR y la coriocapilar, se forma neovascularización macular tipo 1 (PNV), que puede progresar a vasculopatía coroidea polipoidea con dilataciones polipoideas.
Conversión de PPE a vasculopatía coroidea polipoidea
Sección titulada «Conversión de PPE a vasculopatía coroidea polipoidea»La PPE es un tipo de enfermedad relativamente estable; el 82.6% permanece estable, pero el 17.4% progresa a coriorretinopatía serosa central 8). Se han reportado siete casos de conversión de PPE a vasculopatía coroidea polipoidea, con un período medio de conversión de 49.6 meses 8). Este es un primer informe importante que proporciona evidencia longitudinal que respalda la teoría del multi-impacto.
Paradoja de la hiperperfusión coroidea y la isquemia
Sección titulada «Paradoja de la hiperperfusión coroidea y la isquemia»En estudios con LSFG, el flujo sanguíneo coroideo en ojos con PPS fue mayor que en ojos sanos (relación MBR 1.45) 4). Mientras tanto, la capa de capilares justo encima de los pachyvessels se vuelve isquémica. Este estado paradójico de “hiperperfusión de grandes vasos e isquemia microvascular” es el núcleo de la patología de la PPS 4).
Cavitación coroidea en casos de inicio en la infancia
Sección titulada «Cavitación coroidea en casos de inicio en la infancia»En un caso de inicio a los 7 años, se observaron cavitación coroidea (CC) en sitios correspondientes a pachyvessels y desaparición de la capa de Sattler 7). También se ha reportado atrofia geográfica (GA) en el 12.5% de los pacientes con PPS 7).
Zhioua Braham et al. (2023) reportaron un caso de un hombre de 42 años con PPS complicada con neovascularización retiniana y hemorragia vítrea (primer informe) 3). La TC nasal mostró un engrosamiento marcado de 550 μm, y se confirmó neovascularización macular en OCTA. Después de cuatro inyecciones de bevacizumab, la hemorragia vítrea y la neovascularización macular se resolvieron.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Desarrollo del concepto de enfermedad y nomenclatura
Sección titulada «Desarrollo del concepto de enfermedad y nomenclatura»El concepto de enfermedad de la PPS aún no está unificado internacionalmente. Cheung et al. (2025) señalaron las limitaciones de la nomenclatura actual y propusieron un nuevo sistema de clasificación (que incluye PVM) que refleja con mayor precisión el espectro de la enfermedad 1). Se espera un futuro consenso internacional.
Evaluación patológica mediante LSFG y OCTA
Sección titulada «Evaluación patológica mediante LSFG y OCTA»Saito et al. (2024) evaluaron cuantitativamente el flujo sanguíneo coroideo en ojos con PPS mediante LSFG y reportaron diferencias en las características del flujo entre los tipos de enfermedad 4). La evaluación multimodal combinada con OCTA se está aplicando para la determinación temprana del tipo de enfermedad y la evaluación del efecto del tratamiento en la PPS.
Predicción de la conversión de PPE a vasculopatía coroidea polipoidea
Sección titulada «Predicción de la conversión de PPE a vasculopatía coroidea polipoidea»El informe de 7 casos de conversión por Tang et al. (2022) 8) puede proporcionar evidencia para posicionar la PPE como un grupo de alto riesgo. La identificación de biomarcadores para predecir qué casos de PPE progresarán es un desafío de investigación futuro.
Nuevos fármacos anti-VEGF y estrategias de tratamiento
Sección titulada «Nuevos fármacos anti-VEGF y estrategias de tratamiento»Los ensayos clínicos de brolucizumab (6 mg en monoterapia o cada 8 semanas) y faricimab (mecanismo de doble inhibición) para PNV/vasculopatía coroidea polipoidea están en curso 2). Los objetivos son prolongar los intervalos de dosificación y reducir la carga del tratamiento.
En el Caso 1 de Saito et al. (2024), se observó progresión a PNV durante el seguimiento con LSFG 4), lo que sugiere que la evaluación multimodal regular es clave para el manejo de PPS.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
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- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．