Hemangioma kapiler (hemangioma infantil)

Sekilas pandang

Poin penting penyakit ini

• Hemangioma kapiler (hemangioma infantil) adalah tumor orbita jinak yang paling umum pada masa kanak-kanak, terjadi pada hingga 5% bayi.
• Mulai membesar sekitar usia 2 bulan, mulai mengecil pada usia 3-4 tahun, dan sekitar 90% menghilang secara spontan pada usia 7-9 tahun.
• Biasa terjadi di kelopak mata atas dan tampak sebagai nodul menonjol berwarna merah terang.
• Astigmatisme akibat tekanan pada kornea dan ambliopia akibat sumbatan sumbu visual merupakan komplikasi yang paling penting.
• Jika ada risiko ambliopia, beta-blocker (propranolol, timolol) menjadi pilihan pertama pengobatan.
• Positif GLUT-1 adalah penanda spesifik hemangioma infantil, berguna untuk membedakan dari lesi vaskular lainnya.

1. Apa itu hemangioma kapiler (hemangioma infantil)?

Hemangioma kapiler adalah tumor jinak (hamartoma) akibat proliferasi abnormal sel endotel vaskular, dan merupakan tumor orbita jinak paling umum pada masa kanak-kanak. Terjadi pada hingga 5% bayi, dengan rasio perempuan:laki-laki 3:1. Dalam beberapa tahun terakhir, istilah “hemangioma infantil” lebih umum digunakan.

30% sudah ada sejak lahir, dan lebih dari 90% muncul dalam 6 bulan pertama kehidupan. Biasanya mulai tumbuh sekitar 2 minggu setelah lahir, mencapai puncak pertumbuhan pada usia 1-2 bulan, lalu berhenti tumbuh sekitar usia 1 tahun. Setelah itu mulai mengecil pada usia 3-4 tahun, 70% mengalami regresi spontan sebelum usia sekolah, tetapi sekitar 90% menghilang spontan pada usia 7-9 tahun. 40% mengalami regresi total pada usia 4 tahun, 80% pada usia 8 tahun.

Secara histologis merupakan hamartoma akibat proliferasi abnormal endotel vaskular normal, dan GLUT-1 (glucose transporter 1) positif merupakan penanda spesifik hemangioma infantil ¹⁾. Hal ini menjadi poin diferensiasi penting dari malformasi vaskular (lesi kongenital non-proliferatif).

Berdasarkan morfologi diklasifikasikan menjadi superfisial dan dalam. Lesi superfisial disebut juga hemangioma stroberi, berupa massa merah tua dengan batas tegas yang menonjol setengah bola. Kasus atipikal dengan perubahan warna minimal dan penonjolan ringan juga ada. Tipe dalam (hemangioma kavernosa) warna permukaan kulit kebiruan-keunguan dengan batas tidak tegas, dan biasanya tidak mengalami regresi spontan.

Q Apakah hemangioma infantil dapat sembuh sendiri?

A

Sebagian besar kasus mengalami regresi spontan. Mulai mengecil pada usia 3-4 tahun, dan sekitar 90% menghilang pada usia 7-9 tahun. Namun jika ada risiko ambliopia, diperlukan intervensi tanpa menunggu regresi spontan. Detail lihat bagian “Terapi standar”.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Hemangioma infantil tidak menimbulkan nyeri. Gejala utamanya adalah sebagai berikut:

• Pembengkakan kelopak mata: cenderung memburuk saat menangis, bangun tidur, atau saat pilek.
• Penurunan penglihatan: akibat ambliopia. Pada bayi, orang tua mungkin sulit menyadarinya.

Temuan Klinis

Sering terjadi di kelopak mata atas, tampak sebagai lesi menonjol berwarna merah terang atau nodular. Memudar saat ditekan, memiliki elastisitas seperti spons. Tidak ditemukan denyut atau bising vaskular.

Jika meluas ke dalam orbita, dapat menyebabkan proptosis dan deviasi bola mata. Dapat disertai ptosis mekanis.

Amblyopia adalah komplikasi terpenting dari hemangioma infantil, dan terjadi melalui tiga mekanisme berikut:

Amblyopia Anisometropik Astigmatik

Mekanisme tersering: Tumor menekan kornea menyebabkan astigmatisme.

Anisometropia: Kelainan refraksi unilateral memicu amblyopia.

Amblyopia Deprivasi Visual

Penghalangan sumbu visual: Tumor menutupi area pupil, menghalangi persepsi bentuk.

Prognosis buruk: Ambliopia deprivasi visual menyebabkan gangguan fungsi penglihatan paling berat.

Ambliopia Strabismus

Kelainan posisi mata: Deviasi bola mata akibat tumor menyebabkan strabismus.

Ambliopia sekunder: Supresi yang menyertai strabismus menyebabkan ambliopia.

Q Mengapa terjadi ambliopia?

A

Mekanisme yang paling sering adalah tumor menekan kornea menyebabkan astigmatisme, yang mengakibatkan ambliopia anisometropik. Kadang-kadang dapat juga menghalangi sumbu visual menyebabkan ambliopia deprivasi. Karena masa bayi adalah periode kritis perkembangan visual, intervensi dini untuk ambliopia sangat penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Hemangioma infantil adalah tumor jinak yang terdiri dari proliferasi sel endotel vaskular, dan secara ketat dapat disebut “tumor”. Di sisi lain, lesi yang secara klinis disebut “hemangioma” termasuk malformasi kapiler (seperti nevus flammeus) dan malformasi vena (seperti hemangioma kavernosa), yang terbentuk dari proliferasi beberapa jenis sel pembentuk pembuluh darah. Karena ini bukan proliferasi sel tunggal, secara ketat diklasifikasikan sebagai malformasi vaskular, bukan tumor, dan penting untuk membedakan keduanya.

Faktor risiko yang diketahui meliputi:

• Berat badan lahir rendah: Meningkatkan risiko kejadian¹⁾
• Prematuritas: Kelahiran prematur merupakan faktor risiko independen¹⁾
• Perempuan: Rasio laki-laki dan perempuan 1:3, lebih sering pada perempuan

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Hemangioma infantil tidak dapat dicegah, tetapi jika Anda melihat benjolan merah di dekat kelopak mata pada awal kehidupan, segera konsultasikan ke dokter mata anak.
• Deteksi dini ambliopia sangat penting. Pastikan untuk menjalani pemeriksaan rutin bayi dan balita.
• Jika tumor membesar atau anak tampak sulit membuka mata, konsultasikan lebih awal agar tidak melewatkan waktu pengobatan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis hemangioma infantil didasarkan pada diagnosis klinis berdasarkan temuan klinis yang khas. Perjalanan penyakit yang muncul pada awal kehidupan dan mengalami regresi spontan, serta karakteristik imunohistokimia positif GLUT-1, mendukung diagnosis ¹⁾.

Pencitraan

Pencitraan berguna untuk menilai luasnya lesi dalam dan diagnosis banding.

Metode pencitraan	Temuan khas
CT	Hiperdens, peningkatan kontras yang jelas
MRI	T1 isointens hingga hiperintens, T2 hiperintens, kontras kuat

Pada pencitraan, tampak sebagai massa berlobus dengan batas tidak jelas.

• Ultrasonografi: Menunjukkan struktur akustik tidak teratur dan reflektivitas internal tinggi. Non-invasif dan cocok untuk evaluasi awal pada bayi.
• Temuan patologis: Terlihat proliferasi kapiler dengan lumen kecil yang dilapisi sel endotel satu lapis. Positif GLUT-1 dikonfirmasi.

Diagnosis Banding

Diferensiasi dari penyakit berikut ini penting.

• Nevus flammeus (Sindrom Sturge-Weber): Bercak merah dengan batas tegas, tidak menonjol. Tidak menunjukkan perjalanan membesar atau mengecil.
• Limfangioma: Lesi kistik, tidak memudar saat ditekan.
• Neuroblastoma metastatik: Tumor orbita yang tumbuh cepat, memerlukan pencarian sistemik.

5. Terapi Standar

Karena hemangioma infantil cenderung mengalami regresi spontan, observasi adalah prinsip dasar jika tidak ada risiko ambliopia atau gangguan fungsi. Intervensi terapi diperlukan jika ada risiko ambliopia (penghalangan sumbu visual, astigmatisme akibat tekanan kornea, strabismus).

Beta-blocker (pilihan pertama)

Beta-blocker adalah pilihan pertama dalam pengobatan obat hemangioma infantil.

• Propranolol oral: Pemberian sistemik. Regresi signifikan telah dilaporkan bahkan pada kasus usia 5 tahun. Evaluasi kardiopulmoner wajib dilakukan, dan pemberian di bawah pengelolaan pediatri. Belum ditanggung asuransi dan masih dalam tahap uji klinis.
• Tetes mata Timolol 0.5%: Dua kali sehari, dioleskan pada permukaan hemangioma. Digunakan untuk lesi superfisial. Belum ditanggung asuransi.

Beta-blocker

Pilihan pertama: Propranolol oral atau timolol topikal.

Mekanisme aksi: Vasokonstriksi, penurunan ekspresi bFGF dan VEGF, induksi apoptosis.

Contoh dalam: Pemberian propranolol sistemik (di bawah manajemen pediatri).

Steroid

Injeksi intralesi: Efek pengecilan dalam 2 minggu. Risiko oklusi arteri retina sentral dan nekrosis kulit.

Pemberian sistemik: Risiko pembesaran rebound dan retardasi pertumbuhan.

Posisi: Frekuensi penggunaan menurun setelah munculnya beta-blocker.

Lainnya

Fotokoagulasi laser: Terapi tambahan untuk lesi superfisial.

Eksisi bedah: Dipertimbangkan jika terapi konservatif gagal.

Terapi ambliopia: Koreksi refraksi bersamaan dengan oklusi.

Kortikosteroid

Dipertimbangkan jika beta-blocker tidak dapat digunakan atau tidak efektif.

• Injeksi intralesi: Efek pengecilan terlihat dalam 2 minggu setelah pemberian. Komplikasi meliputi oklusi arteri retina sentral dan nekrosis kulit.
• Pemberian sistemik: Digunakan secara terbatas karena risiko pembesaran rebound dan retardasi pertumbuhan.

Terapi Lain

• Terapi laser pigmen: Efektif untuk hemangioma superfisial, dan dilakukan secara aktif di Jepang terutama di bedah plastik. Iradiasi sebelum tumor membesar menghasilkan regresi dini dan penekanan perubahan menonjol.
• Eksisi bedah: Dilakukan pada kasus dengan massa besar yang menetap setelah regresi, atau kulit kendur, kerutan, dan bekas luka yang menonjol, serta bila disertai hemangioma kavernosa.
• Terapi ambliopia: Koreksi refraksi dan oklusi dilakukan bersamaan dengan terapi hemangioma. Keterlambatan terapi ambliopia menyebabkan gangguan fungsi visual ireversibel, sehingga intervensi dini penting.

Perhatian dan Efek Samping dalam Pengobatan

• Efek samping propranolol meliputi bradikardia, bronkospasme, hipotensi, dan hipoglikemia. Evaluasi kardiopulmoner wajib dilakukan sebelum memulai pengobatan.
• Pada sindrom PHACES (anomali fossa posterior, hemangioma, anomali arteri, anomali jantung, anomali mata, celah sternum), terdapat risiko stenosis serebrovaskular, sehingga diperlukan MRI/MRA dan konsultasi kardiologi.
• Setelah injeksi steroid intralesi, waspadai oklusi arteri retina sentral.

Q Apa efek samping pengobatan propranolol?

A

Efek samping utama adalah bradikardia, bronkospasme, hipotensi, dan hipoglikemia. Evaluasi kardiopulmoner wajib dilakukan sebelum pengobatan. Pada sindrom PHACES, terdapat risiko stenosis serebrovaskular, memerlukan evaluasi MRI/MRA dan konsultasi kardiologi.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Penyakit secara Detail

Hemangioma infantil adalah tumor jinak yang diklasifikasikan sebagai hamartoma, dengan esensi proliferasi abnormal sel endotel vaskular. Pada fase proliferasi, sel endotel vaskular membelah secara aktif dan kapiler yang membentuk lumen bertambah. Pada fase involusi, fibrosis dan hialinisasi berlangsung, dan komponen vaskular digantikan oleh jaringan lemak.

GLUT-1 positif pada semua fase hemangioma infantil, dan negatif pada tumor vaskular lain dan malformasi vaskular ¹⁾. Karakteristik imunohistokimia ini berguna sebagai penanda diagnostik.

Mekanisme kerja propranolol

Faktor transkripsi SOX18 telah diidentifikasi sebagai target terapi propranolol ²⁾.

Overman dkk. (2022) melaporkan bahwa propranolol menghambat kemampuan pengikatan DNA dari faktor transkripsi SOX18 di hilir jalur Ras/MAPK ²⁾. SOX18 adalah faktor transkripsi yang mengatur angiogenesis, dan penghambatan fungsinya menyebabkan penekanan proliferasi sel endotel.

Mekanisme kerja propranolol bersifat multifaset, dan efek-efek berikut telah dilaporkan.

• Vasokonstriksi: Efek cepat yang terlihat segera setelah pemberian.
• Penurunan ekspresi bFGF dan VEGF: Produksi faktor pertumbuhan dihambat.
• Induksi apoptosis: Mempromosikan kematian sel terprogram pada sel endotel vaskular.
• Penghambatan SOX18: Angiogenesis dihambat melalui penghambatan kemampuan pengikatan DNA²⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Strategi Terapi yang Menargetkan SOX18

Dengan diidentifikasinya faktor transkripsi SOX18 sebagai target molekuler propranolol, pengembangan terapi yang lebih selektif diharapkan²⁾. SOX18 mengontrol angiogenesis di hilir jalur Ras/MAPK, dan inhibisi spesifik jalur ini berpotensi mengurangi efek samping.

Sindrom Terkait

Sindrom-sindrom berikut diketahui terkait dengan hemangioma infantil.

• Sindrom PHACES: Kombinasi kelainan fossa posterior, hemangioma wajah besar, kelainan arteri, kelainan jantung, kelainan mata, dan celah sternum. Ada risiko stenosis serebrovaskular, memerlukan evaluasi hati-hati saat menggunakan beta-blocker.
• Sindrom Kasabach-Merritt: Kondisi serius dengan hemangioma besar disertai trombositopenia dan koagulopati konsumtif. Lebih sering terjadi pada kaposiform hemangioendothelioma daripada hemangioma infantil.
• Sindrom Maffucci: Kombinasi enkondromatosis multipel dan hemangioma multipel. Ada risiko transformasi maligna.

---

8. Referensi

1. Hammill AM, et al. Infantile hemangioma: a common lesion in a vulnerable population. Pediatr Dermatol. 2023. (PMC10139075)
2. Overman J, Fontaine F, Wylie-Sears J, et al. A transcription factor is the target of propranolol treatment in infantile hemangioma. JCI Insight. 2022;7(6):e151109.
3. Davies BW, Pierce KK, Holck DE. Capillary hemangioma treatment. Ophthalmology. 2012;119(9):1938.e1-2. PMID: 22944499.