Síndrome de Raeder (síndrome paratrigeminal de Raeder)

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A síndrome de Raeder é uma doença rara caracterizada por síndrome de Horner pós-ganglionar unilateral e sintomas trigeminais ipsilaterais.
• A sudorese facial geralmente é preservada, indicando que a lesão está distal à bifurcação da artéria carótida.
• RM/ARM é essencial para excluir doenças subjacentes graves, como dissecção da artéria carótida interna, aneurisma e tumores da fossa craniana média.
• Confirmar a síndrome de Horner com teste farmacológico (teste de apraclonidina) e investigar a causa com exames de imagem.
• Grupo I (com envolvimento parasselar) tem prognóstico dependente da doença de base, Grupo II (sem envolvimento) frequentemente desaparece espontaneamente em semanas a meses.
• O tratamento da doença de base tem prioridade, e para casos idiopáticos, a terapia sintomática é o foco principal.

1. O que é a Síndrome de Radar?

A síndrome paratrigeminal de Raeder (SPR) é uma doença neurológica rara caracterizada por paralisia simpática ocular unilateral (síndrome de Horner) acompanhada de anormalidades sensoriais e motoras na área de distribuição do nervo trigêmeo ipsilateral. Frequentemente é expressa como uma síndrome de Horner pós-ganglionar incompleta e dolorosa. É definida como uma condição que apresenta neuralgia do trigêmeo e síndrome de Horner pós-ganglionar, sendo a lesão próxima ao gânglio trigeminal o núcleo da patologia.

Como a síndrome de Raeder (RPS) é frequentemente um diagnóstico de exclusão, e lesões da fossa craniana média/seio cavernoso ou dissecção da artéria carótida interna podem mimetizar a RPS, a neuroimagem é essencial.

História e Classificação dos Subtipos

Em 1924, o oftalmologista norueguês Johan Georg Raeder relatou 5 casos com paralisia simpática ocular unilateral e sintomas do nervo trigêmeo ipsilateral. Em 4 dos 5 casos, não havia distúrbio de sudorese, nenhum outro nervo craniano envolvido, e a lesão foi localizada na fossa craniana média, denominada “neuralgia paratrigeminal”.

Após a classificação de subtipos por Boniuk e Schlesinger (Grupos I e II) em 1962, Grimson e Thompson (1980) revisaram para os três subtipos a seguir (Goadsby 2002, Mokri 1982).

Abaixo está um resumo dos três subtipos amplamente referenciados atualmente.

Subtipo	Características	Prognóstico
Grupo I	Envolvimento parasselar turco (com outras neuropatias cranianas)	Depende da doença de base
Grupo II	Sem envolvimento (cefaleia em salvas + paralisia simpática ocular isolada)	Bom e autolimitado
Grupo III	Horner pós-ganglionar doloroso com envolvimento de V1	Depende da doença de base

Na era moderna, todos os subtipos devem ser considerados diagnósticos de exclusão que atendem aos critérios da IHS. Mokri argumenta que apenas o grupo I é a verdadeira síndrome de Raeder, e muitos relatos eram de cefaleia vascular (como enxaqueca).

Epidemiologia

A incidência exata é desconhecida, sendo uma doença rara. Acredita-se ser mais comum em homens de meia-idade.

Q Qual a diferença entre os grupos I e II da síndrome de Raeder?

A

O grupo I envolve outros nervos cranianos parasselares e requer investigação de doença de base (tumor, lesão vascular). O grupo II não apresenta envolvimento de outros nervos cranianos e tem bom prognóstico, geralmente com resolução espontânea dos sintomas em semanas a meses. Ambos são diagnósticos de exclusão, dependendo de exames de imagem para descartar doença de base.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

• Cefaleia e dor facial unilateral: Frequentemente periorbital ou retro-orbitária ipsilateral, podendo ser restrita a V1 ou estender-se a V2 (bochecha, dentes).
• Caráter da dor: Dor em pontada intensa (lancinating pain) que irradia para a face, assemelhando-se à neuralgia do trigêmeo.
• Dor persistente: Geralmente dura de horas a semanas a meses. Pode assumir um padrão de crises semelhante à cefaleia em salvas.
• Ptose e miose: Acompanhada de ptose e miose no mesmo lado, causando estreitamento da fenda palpebral.
• Diplopia e perda auditiva: Podem aparecer quando outros nervos cranianos estão envolvidos.

Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

Achados da Síndrome de Horner

• Miose (anisocoria): Evidente em ambientes escuros. Acompanhada de retardo na dilatação.
• Ptose palpebral: Ptose leve no mesmo lado e elevação da pálpebra inferior (ptose inversa). Causa estreitamento da fissura palpebral.
• Reflexo pupilar normal: Devido ao comprometimento do músculo dilatador, o reflexo pupilar à luz permanece normal apesar da miose.
• Pseudoenoftalmia e hipotonia ocular: Pode haver leve redução da pressão intraocular ou pseudoenoftalmia.
• Hiperemia conjuntival e lacrimejamento: Presente em alguns casos.

Sinais de disfunção do nervo trigêmeo

• Hipoestesia facial: Diferença na sensibilidade tátil e térmico-dolorosa nas distribuições de V1 e V2 entre os lados.
• Diminuição do reflexo corneano: devido à lesão do V1 (ramo oftálmico).
• Alodinia: estado de hipersensibilidade em que estímulos leves causam dor.
• Fraqueza dos músculos da mastigação: ocorre quando o ramo motor do nervo trigêmeo é afetado.

Sinais característicos relacionados à sudorese

• Preservação da sudorese facial: a ausência de anidrose é um achado característico da RPS. As fibras nervosas simpáticas responsáveis pela sudorese facial seguem ao longo da artéria carótida externa, portanto a sudorese é preservada em lesões pós-ganglionares ao longo da artéria carótida interna. Se houver diminuição da sudorese em lesões pós-ganglionares, ela se limita à testa medial e à ponta do nariz (Santos 2016).

Q Por que não há distúrbio de sudorese apesar da síndrome de Horner?

A

As fibras nervosas simpáticas envolvidas na sudorese facial percorrem ao longo da artéria carótida externa após passar pela bifurcação carotídea. Na RPS, a lesão está distal à bifurcação carotídea (pós-ganglionar), portanto as fibras sudoríparas que se ramificam para a artéria carótida externa não são afetadas, e a sudorese facial é preservada. A preservação da sudorese é um achado útil para o diagnóstico de localização da lesão.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da RPS são variadas. Muitos relatos são idiopáticos, mas podem estar associados a doenças subjacentes graves, portanto é necessária uma investigação sistemática.

Anormalidades da artéria carótida interna (prioridade de investigação)

• Dissecção da artéria carótida interna: A paralisia simpática ocular acompanhada de cefaleia hemicraniana é reconhecida como sintoma de dissecção idiopática da artéria carótida interna, e há risco de sequelas neurológicas isquêmicas agudas, portanto o reconhecimento precoce é importante (Lyrer 2014).
• Aneurisma da artéria carótida interna: Item que requer investigação minuciosa. O aneurisma dissecante requer manejo de emergência.
• Outros: oclusão da artéria carótida interna, inflamação, displasia fibromuscular, anomalias congênitas, alterações traumáticas.

Lesões neoplásicas

• Tumores da fossa craniana média e tumores nasofaríngeos: envolvimento direto do gânglio de Gasser, invasão local, metástase, linfoma.

Lesões inflamatórias e infecciosas

• Abscesso dentário e sinusite crônica: disseminação para a região paratrigeminal (Pritchett 2015).

Trauma e iatrogenia

• Fraturas da base do crânio, lesão iatrogênica do gânglio de Gasser, ferimentos por arma de fogo.
• Há relatos de casos após embolização de aneurisma gigante da artéria carótida intracavernosa (compressão do nervo simpático por balão).

Doenças associadas

• Cefaleia em salvas, síndrome SUNCT, herpes zoster oftálmico, cefaleia unilateral persistente, síndrome de Tolosa-Hunt, vasculite, hipertensão, traumatismo craniano, enxaqueca, doença de Lyme.

Prevenção e cuidados diários

Há relatos de que a dor piora após a ingestão de bebidas alcoólicas. Durante a fase ativa da doença, recomenda-se evitar gatilhos como álcool que podem causar vasodilatação.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Critérios Diagnósticos da IHS

O diagnóstico de RPS requer o preenchimento de todos os quatro itens a seguir:

1. Cefaleia persistente e unilateral (preenchendo o critério C)
2. Evidência de imagem de doença subjacente na fossa craniana média ou artéria carótida ipsilateral
3. Evidência de relação causal (relação temporal + localização na distribuição V1 do trigêmeo, piora com movimentos oculares)
4. Não pode ser explicado por outro diagnóstico da ICHD-3

Testes Farmacológicos

Usado para confirmar a síndrome de Horner e estimar a localização da lesão. Abaixo estão os principais testes.

Fármaco	Mecanismo	Interpretação
Apraclonidina 1%	Hipersensibilidade por desnervação → aumento de receptores α1 → midríase no olho afetado	30-60 minutos após a instilação, a anisocoria se inverte (sensibilidade 88-100%)
Cocaína 10%	Inibição da recaptação de noradrenalina	Olho normal dilata, olho afetado não dilata
Hidroxianfetamina 1%	Liberação de noradrenalina das terminações nervosas pós-ganglionares	No distúrbio pós-ganglionar, a pupila do lado afetado não dilata

Apraclonidina (Iopidine®) não é coberta pelo seguro saúde. A cocaína é de difícil obtenção por ser tratada como entorpecente, podendo ser substituída por fenilefrina HCl 1% (Neosynephrine®) diluída 5 vezes. Muitos especialistas recomendam abolir os testes farmacológicos e realizar exames de imagem de todo o eixo simpático ocular diretamente com base no diagnóstico clínico. O teste com colírio requer cuidado em olhos com ângulo estreito.

Exames de imagem

• RM/ARM: Crânio e pescoço até o nível de T2. O objetivo é excluir lesões compressivas e vasculares (como dissecção da artéria carótida interna, aneurisma). São realizados cortes coronais e axiais, e o contraste com gadolínio é útil para diferenciar doenças inflamatórias e neoplásicas.
• TC/angio-TC: Verificar destruição das paredes ósseas da órbita, seio cavernoso e base do crânio, e confirmar lesões nos seios paranasais. A angio-TC é útil para diferenciar lesões vasculares, como aneurismas.
• Imagem torácica: Realizada prioritariamente para excluir câncer de pulmão e tumores mediastinais.
• Exames de sangue: Hemograma, VHS, PCR, anticorpo antinuclear, ANCA, ECA, β-D-glucano, etc. Usados para diferenciar doenças infecciosas e autoimunes.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Tolosa-Hunt: Paralisia dolorosa dos músculos extraoculares devido a lesão no seio cavernoso. Diferenciada pela resposta aos corticosteroides em 1-2 dias e melhora significativa da dor.
• Síndrome do seio cavernoso: Envolvimento dos nervos oculomotor, troclear, abducente e trigêmeo em várias combinações, causando diplopia, proptose e edema conjuntival.
• Cefaleia em salvas, enxaqueca, síndrome SUNCT, cefaleia unilateral persistente: Diferenciar pela natureza, duração e periodicidade da dor de cabeça.
• Arterite de células gigantes (ACG): Em novo início de síndrome de Horner em idosos, considerar a possibilidade de arterite de células gigantes.

Q Como é realizado o teste de apraclonidina tópica?

A

Instilar apraclonidina a 1% (ou 0,5%) em ambos os olhos e verificar a alteração do diâmetro pupilar após 30-60 minutos. Se houver hipersensibilidade por desnervação simpática ocular, os receptores α1 no lado afetado aumentam, causando midríase no olho afetado e reversão da anisocoria. A sensibilidade é de 88-100%, mas não é coberta pelo seguro, e é necessário confirmar ausência de ângulo estreito antes da instilação.

5. Tratamento padrão

O tratamento depende inteiramente da doença de base. O tratamento da doença primária é a prioridade máxima.

No caso de dissecção da artéria carótida interna

• É necessário manejo de emergência para prevenir eventos embólicos ou progressão da dissecção.
• Terapia antiplaquetária: Opção comum.
• Terapia anticoagulante: Escolhida em alguns casos.
• Intervenção cirúrgica: Raramente indicada em isquemia refratária ou características de alto risco.

Quando não há causa intracraniana (terapia sintomática)

• AINEs, aspirina, compostos de codeína: Úteis para controle da dor de cabeça e facial.
• Ergotamina, esteroides, terapia intensiva com vitamina B: Relatos de casos com resposta na redução da dor.

Abordagem da ptose palpebral associada à síndrome de Horner

• Observação: Se não houver outros achados sistêmicos, a observação é suficiente.
• Colírio de Privina®: Pode ser eficaz na ptose periférica com hipersensibilidade por desnervação (uso off-label).
• Reparação da aponeurose do levantador da pálpebra: Eficaz para ptose de cerca de 2 mm.

Prognóstico

Depende da doença de base. O grupo I tem prognóstico variável conforme a doença de base. O grupo II tem prognóstico muito bom, e os sintomas geralmente desaparecem em semanas a meses. Em um relato de caso (homem de 50 anos) que evoluiu para cefaleia unilateral persistente 10 meses após o início, a indometacina foi eficaz.

Pontos importantes no tratamento

Há relatos de que a dor piora após a ingestão de bebidas alcoólicas. Durante a fase ativa da doença, recomenda-se evitar gatilhos como vasodilatadores, incluindo álcool. Além disso, se houver suspeita de dissecção da artéria carótida interna, é necessária uma resposta de emergência, evitando a observação por conta própria e consultando imediatamente um especialista.

Q A síndrome de Leder idiopática precisa de tratamento?

A

Se nenhuma causa intracraniana for identificada, o tratamento sintomático é o principal. Acompanhe a evolução enquanto realiza o controle da dor com AINEs ou aspirina. Os casos correspondentes ao grupo II geralmente desaparecem espontaneamente em algumas semanas a meses. No entanto, é pré-requisito excluir com certeza doenças de base graves, como dissecção da artéria carótida interna ou tumor, por meio de exame de imagem.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado da Patogênese

Anatomia da Via Simpática Ocular

A via eferente do nervo simpático ocular é composta por três neurônios.

• Primeiro neurônio (central): Do hipotálamo posterolateral desce até o centro cilioespinhal de Budge (C8-T2).
• Segundo neurônio (pré-ganglionar): Da coluna lateral da medula espinhal para o ápice pulmonar e tronco simpático, em direção ao gânglio cervical superior (SCG).
• Terceiro neurônio (pós-ganglionar): Origina-se no gânglio cervical superior (SCG), segue ao longo da artéria carótida interna, entra no crânio e prossegue para o seio cavernoso. Dentro do seio cavernoso, deixa a artéria carótida interna, cursa brevemente com o nervo abducente (NC VI), depois junta-se ao nervo oftálmico (V1) e entra na órbita pela fissura orbital superior. Inerva o músculo de Müller (pálpebra superior), o músculo tarsal simpático da pálpebra inferior e o músculo dilatador da pupila.

Razão para a ausência de distúrbio de sudorese

As fibras nervosas simpáticas envolvidas na sudorese facial, após passarem pela bifurcação da artéria carótida, ramificam-se do tronco principal e seguem ao longo da artéria carótida externa. Na RPS, a lesão está na região pós-ganglionar ao longo da artéria carótida interna, portanto as fibras sudoríparas do lado da artéria carótida externa não são afetadas e a sudorese facial é preservada. A preservação da sudorese é evidência de que a lesão está distal à bifurcação carotídea. Quando há diminuição da sudorese em distúrbios pós-ganglionares, esta se limita à testa medial e à ponta do nariz.

Mecanismo da dor

• A dor pode ocorrer sem distúrbio sensorial, mesmo que as fibras do nervo trigêmeo do ramo oftálmico (V1) ou as fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (NC III) não sejam afetadas.
• Foi proposta uma hipótese de dor gerada por sinapses entre o gânglio pterigopalatino e o plexo cavernoso lateral.
• A dor periorbital na dissecção da artéria carótida pode ser uma dor referida originada de fibras aferentes viscerais gerais.

Relação Anatômica com o Seio Cavernoso

Dentro do seio cavernoso, o nervo abducente (NC VI) está próximo à artéria carótida interna, ao nervo simpático ocular, ao nervo oculomotor (NC III), ao nervo troclear (NC IV) e ao nervo trigêmeo V1. Aneurismas carotídeos e lesões inflamatórias do seio cavernoso podem estar associados à síndrome de Horner (Adult Strabismus PPP).

8. Referências

• Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
• Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
• Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
• Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
• Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
• American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.