Hội chứng Raeder (hội chứng cạnh dây thần kinh sinh ba Raeder)

Điểm Chính Tổng Quan

Hội chứng Raeder là một bệnh hiếm gặp đặc trưng bởi hội chứng Horner sau hạch một bên và triệu chứng dây thần kinh sinh ba cùng bên.
Đổ mồ hôi mặt thường được bảo tồn, cho thấy tổn thương nằm xa chỗ chia đôi động mạch cảnh.
Chụp MRI/MRA là cần thiết để loại trừ các bệnh nền nghiêm trọng như bóc tách động mạch cảnh trong, phình động mạch và u hố sọ giữa.
Xác nhận hội chứng Horner bằng xét nghiệm dược lý (thử nghiệm nhỏ apraclonidine), và khảo sát nguyên nhân bằng hình ảnh.
Nhóm I (có liên quan đến vùng cạnh yên) tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nền, Nhóm II (không liên quan) thường tự khỏi trong vài tuần đến vài tháng.
Ưu tiên điều trị bệnh nền, và đối với trường hợp vô căn, điều trị triệu chứng là trọng tâm chính.

1. Hội chứng Radar là gì?

Hội chứng cạnh tam thoa Raeder (Raeder paratrigeminal syndrome; RPS) là một bệnh thần kinh hiếm gặp, đặc trưng bởi liệt thần kinh giao cảm mắt một bên (hội chứng Horner) kèm theo các bất thường về cảm giác và vận động ở vùng phân bố của dây thần kinh tam thoa cùng bên. Thường được biểu hiện như hội chứng Horner sau hạch không hoàn toàn kèm đau. Được định nghĩa là bệnh lý biểu hiện đau dây thần kinh tam thoa và hội chứng Horner sau hạch, với tổn thương gần hạch tam thoa là cốt lõi của bệnh sinh.

Vì hội chứng Raeder (RPS) thường là chẩn đoán loại trừ, và các tổn thương hố sọ giữa/xoang hang hoặc bóc tách động mạch cảnh trong có thể giả RPS, nên chụp ảnh thần kinh là cần thiết.

Lịch sử và Phân loại dưới nhóm

Năm 1924, bác sĩ nhãn khoa người Na Uy Johan Georg Raeder đã báo cáo 5 trường hợp liệt thần kinh giao cảm mắt một bên và triệu chứng dây thần kinh sinh ba cùng bên. Trong 4/5 trường hợp, không có rối loạn tiết mồ hôi, không có dây thần kinh sọ nào khác liên quan, và tổn thương được khu trú ở hố sọ giữa, được đặt tên là “đau dây thần kinh cạnh sinh ba”.

Sau phân loại dưới nhóm của Boniuk và Schlesinger (Nhóm I và II) năm 1962, Grimson và Thompson (1980) đã sửa đổi thành ba dưới nhóm sau (Goadsby 2002, Mokri 1982).

Dưới đây là tóm tắt ba dưới nhóm được tham khảo rộng rãi hiện nay.

Dưới nhóm	Đặc điểm	Tiên lượng
Nhóm I	Liên quan cạnh yên Thổ (kèm các rối loạn dây thần kinh sọ khác)	Phụ thuộc vào bệnh nền
Nhóm II	Không liên quan (đau đầu từng chùm + liệt thần kinh giao cảm mắt đơn độc)	Tốt và tự giới hạn
Nhóm III	Hội chứng Horner sau hạch đau có liên quan đến V1	Phụ thuộc vào bệnh nền

Trong thời hiện đại, tất cả các phân nhóm đều được coi là chẩn đoán loại trừ đáp ứng tiêu chuẩn IHS. Mokri cho rằng chỉ nhóm I mới là hội chứng Raeder thực sự, và nhiều báo cáo là đau đầu mạch máu (ví dụ đau nửa đầu).

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc chính xác chưa rõ, đây là bệnh hiếm gặp. Được cho là phổ biến nhất ở nam giới trung niên.

Q Sự khác biệt giữa nhóm I và nhóm II của hội chứng Raeder là gì?

Nhóm I có liên quan đến các dây thần kinh sọ khác quanh vùng yên trên, cần tìm bệnh nền (u, tổn thương mạch máu). Nhóm II không liên quan đến dây thần kinh sọ khác, tiên lượng tốt, triệu chứng thường tự hết trong vài tuần đến vài tháng. Cả hai đều là chẩn đoán loại trừ, dựa vào hình ảnh học để loại trừ bệnh nền.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đau đầu và đau mặt một bên: Thường ở quanh mắt hoặc sau hốc mắt cùng bên, có thể khu trú ở V1 hoặc lan đến V2 (má, răng).
Tính chất đau: Đau nhói dữ dội (lancinating pain) lan tỏa ra mặt, giống đau dây thần kinh sinh ba.
Đau kéo dài: Thường kéo dài từ vài giờ đến vài tuần hoặc vài tháng. Đôi khi có thể có kiểu cơn giống như đau đầu từng chùm.
Sụp mi và co đồng tử: Kèm theo sụp mi và co đồng tử cùng bên, gây hẹp khe mi.
Song thị và giảm thính lực: Có thể xuất hiện khi các dây thần kinh sọ khác bị liên quan.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dấu hiệu của hội chứng Horner

Co đồng tử (đồng tử bất thường): Rõ rệt trong bóng tối. Kèm theo chậm giãn đồng tử.
Sụp mi: Sụp mi nhẹ cùng bên và nâng mi dưới (sụp mi ngược). Gây hẹp khe mi.
Phản xạ ánh sáng bình thường: Do tổn thương cơ giãn đồng tử, phản xạ ánh sáng vẫn bình thường dù có co đồng tử.
Giả lồi mắt và hạ nhãn áp: Có thể thấy giảm nhẹ nhãn áp hoặc giả lồi mắt.
Xung huyết kết mạc và chảy nước mắt: Gặp ở một số trường hợp.

Dấu hiệu rối loạn dây thần kinh sinh ba

Giảm cảm giác mặt: Khác biệt cảm giác xúc giác và đau-nhiệt ở vùng phân bố V1 và V2 giữa hai bên.
Giảm phản xạ giác mạc: do tổn thương V1 (nhánh mắt).
Chứng đau do kích thích nhẹ (Allodynia): tình trạng quá mẫn cảm, kích thích nhẹ cũng gây đau.
Yếu cơ nhai: xảy ra khi nhánh vận động của dây thần kinh sinh ba bị tổn thương.

Dấu hiệu đặc trưng liên quan đến tiết mồ hôi

Duy trì tiết mồ hôi mặt: không có vô tiết mồ hôi (anhidrosis) là dấu hiệu đặc trưng của RPS. Các sợi thần kinh giao cảm điều khiển tiết mồ hôi mặt chạy dọc theo động mạch cảnh ngoài, do đó tiết mồ hôi được duy trì trong tổn thương hạch sau dọc theo động mạch cảnh trong. Nếu giảm tiết mồ hôi xảy ra trong tổn thương hạch sau, nó chỉ giới hạn ở trán giữa và đầu mũi (Santos 2016).

Q Tại sao không có rối loạn tiết mồ hôi mặc dù có hội chứng Horner?

Các sợi thần kinh giao cảm liên quan đến tiết mồ hôi mặt chạy dọc theo động mạch cảnh ngoài sau khi đi qua chỗ phân nhánh động mạch cảnh. Trong RPS, tổn thương nằm ở xa chỗ phân nhánh động mạch cảnh (hậu hạch), do đó các sợi tiết mồ hôi tách ra về phía động mạch cảnh ngoài không bị ảnh hưởng, và tiết mồ hôi mặt được bảo tồn. Việc tiết mồ hôi được bảo tồn là dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán định vị tổn thương.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của RPS rất đa dạng. Nhiều báo cáo là vô căn, nhưng có thể kèm theo bệnh nền nghiêm trọng, do đó cần thăm khám có hệ thống.

Bất thường động mạch cảnh trong (ưu tiên thăm khám)

Bóc tách động mạch cảnh trong: Liệt thần kinh giao cảm mắt kèm đau nửa đầu được công nhận là triệu chứng của bóc tách động mạch cảnh trong vô căn, và có nguy cơ di chứng thần kinh thiếu máu cục bộ cấp tính, do đó việc nhận biết sớm rất quan trọng (Lyrer 2014).
Phình động mạch cảnh trong: Mục cần thăm khám kỹ lưỡng. Phình động mạch do bóc tách cần xử trí cấp cứu.
Khác: tắc động mạch cảnh trong, viêm, loạn sản sợi cơ, dị tật bẩm sinh, thay đổi do chấn thương.

Tổn thương do u

U hố sọ giữa và u vòm họng: liên quan trực tiếp đến hạch Gasser, xâm lấn tại chỗ, di căn, u lympho.

Tổn thương viêm và nhiễm trùng

Áp xe răng và viêm xoang mạn tính: lan đến vùng cạnh dây thần kinh sinh ba (Pritchett 2015).

Chấn thương và do can thiệp y tế

Gãy nền sọ, tổn thương do can thiệp y tế ở hạch Gasser, vết thương do súng.
Có báo cáo trường hợp sau khi thuyên tắc phình động mạch cảnh trong xoang hang khổng lồ (chèn ép thần kinh giao cảm do đặt bóng).

Bệnh liên quan

Đau đầu từng cụm, hội chứng SUNCT, herpes zoster mắt, đau đầu một bên dai dẳng, hội chứng Tolosa-Hunt, viêm mạch máu, tăng huyết áp, chấn thương đầu, đau nửa đầu, bệnh Lyme.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Tiêu chuẩn chẩn đoán IHS

Chẩn đoán RPS yêu cầu đáp ứng tất cả bốn tiêu chí sau:

Đau đầu dai dẳng, một bên (đáp ứng tiêu chí C)
Bằng chứng hình ảnh về bệnh lý nền ở hố sọ giữa hoặc động mạch cảnh cùng bên
Bằng chứng về mối quan hệ nhân quả (liên quan thời gian + khu trú ở phân bố V1 của dây thần kinh sinh ba, nặng hơn khi cử động mắt)
Không thể giải thích bằng chẩn đoán ICHD-3 khác

Xét nghiệm Dược lý

Được sử dụng để xác nhận hội chứng Horner và ước lượng vị trí tổn thương. Dưới đây là các xét nghiệm chính.

Thuốc	Cơ chế	Đánh giá
Apraclonidine 1%	Mẫn cảm do mất thần kinh → tăng thụ thể α1 → giãn đồng tử bên bệnh	30-60 phút sau khi nhỏ, đồng tử không đều đảo ngược (độ nhạy 88-100%)
Cocaine 10%	Ức chế tái hấp thu noradrenaline	Mắt bình thường giãn, mắt bệnh không giãn
Hydroxyamphetamine 1%	Giải phóng noradrenaline từ đầu tận cùng thần kinh hậu hạch	Trong rối loạn hậu hạch, đồng tử bên bị ảnh hưởng không giãn

Apraclonidine (Iopidine®) không được bảo hiểm y tế chi trả. Cocain khó tiếp cận vì bị coi là ma túy, có thể thay thế bằng phenylephrine HCl 1% (Neosynephrine®) pha loãng 5 lần. Nhiều chuyên gia khuyến cáo bỏ xét nghiệm dược lý và thực hiện trực tiếp chẩn đoán hình ảnh toàn bộ trục thần kinh giao cảm mắt dựa trên chẩn đoán lâm sàng. Thử nghiệm nhỏ mắt cần thận trọng ở mắt góc hẹp.

Chẩn đoán hình ảnh

MRI/MRA: Đầu và cổ đến ngang mức T2. Mục tiêu loại trừ tổn thương chèn ép và tổn thương mạch máu (ví dụ bóc tách động mạch cảnh trong, phình động mạch). Chụp các lát cắt vành và ngang, tiêm gadolinium hữu ích để phân biệt bệnh viêm và u.
CT/CTA: Kiểm tra sự phá hủy thành xương ổ mắt, xoang hang và nền sọ, xác nhận tổn thương xoang cạnh mũi. CTA hữu ích để phân biệt tổn thương mạch máu như phình động mạch.
Chụp X-quang ngực: Được thực hiện ưu tiên để loại trừ ung thư phổi và u trung thất.
Xét nghiệm máu: Công thức máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP, kháng thể kháng nhân, ANCA, ACE, β-D-glucan, v.v. Dùng để phân biệt bệnh nhiễm trùng và tự miễn.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng Tolosa-Hunt: Liệt cơ vận nhãn đau do tổn thương trong xoang hang. Phân biệt bằng đáp ứng với steroid trong 1-2 ngày và cải thiện đau rõ rệt.
Hội chứng xoang hang: Tổn thương dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc, giạng và sinh ba với nhiều tổ hợp khác nhau, gây song thị, lồi mắt và phù kết mạc.
Đau đầu từng cụm, đau nửa đầu, hội chứng SUNCT, đau đầu một bên dai dẳng: Phân biệt dựa vào tính chất, thời gian và tính chu kỳ của cơn đau đầu.
Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA): Ở người cao tuổi mới khởi phát hội chứng Horner, cần xem xét khả năng viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Q Thử nghiệm nhỏ apraclonidine được thực hiện như thế nào?

Nhỏ apraclonidine 1% (hoặc 0,5%) vào cả hai mắt, kiểm tra sự thay đổi đường kính đồng tử sau 30-60 phút. Nếu có tình trạng tăng cảm do mất thần kinh giao cảm mắt, thụ thể α1 ở bên bị ảnh hưởng tăng lên, gây giãn đồng tử bên bệnh và đảo ngược tình trạng đồng tử không đều. Độ nhạy được báo cáo là 88-100%, nhưng không được bảo hiểm chi trả, và cần xác nhận không có góc hẹp trước khi nhỏ.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào bệnh nền. Điều trị bệnh nguyên phát là ưu tiên hàng đầu.

Trong trường hợp bóc tách động mạch cảnh trong

Cần quản lý khẩn cấp để ngăn ngừa biến cố tắc mạch hoặc tiến triển bóc tách.
Liệu pháp kháng tiểu cầu: Lựa chọn phổ biến.
Liệu pháp chống đông: Được chọn trong một số trường hợp.
Can thiệp phẫu thuật: Hiếm khi được chỉ định trong thiếu máu cục bộ kháng trị hoặc đặc điểm nguy cơ cao.

Khi không có nguyên nhân nội sọ (điều trị triệu chứng)

NSAID, aspirin, hợp chất codeine: Hữu ích trong kiểm soát đau đầu và mặt.
Ergotamine, steroid, liệu pháp vitamin B liều cao: Có báo cáo về hiệu quả giảm đau.

Xử trí sụp mi liên quan đến hội chứng Horner

Theo dõi: Nếu không có dấu hiệu toàn thân khác, chỉ cần theo dõi.
Nhỏ mắt Privina®: Có thể hiệu quả trong sụp mi ngoại biên có tăng cảm do mất thần kinh (ngoài chỉ định).
Phẫu thuật chỉnh cân cơ nâng mi: Hiệu quả cho sụp mi khoảng 2 mm.

Tiên lượng

Phụ thuộc vào bệnh nền. Nhóm I có tiên lượng khác nhau tùy theo bệnh nền. Nhóm II có tiên lượng rất tốt, các triệu chứng thường biến mất trong vài tuần đến vài tháng. Trong một báo cáo trường hợp (nam 50 tuổi) chuyển thành đau đầu một bên dai dẳng sau 10 tháng khởi phát, indomethacin có hiệu quả.

Q Hội chứng Leder vô căn có cần điều trị không?

Nếu không xác định được nguyên nhân trong sọ, điều trị triệu chứng là chủ yếu. Theo dõi diễn biến trong khi kiểm soát cơn đau bằng NSAID hoặc aspirin. Các trường hợp thuộc nhóm II thường tự biến mất trong vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, điều kiện tiên quyết là phải loại trừ chắc chắn các bệnh nền nghiêm trọng như bóc tách động mạch cảnh trong hoặc khối u thông qua kiểm tra hình ảnh.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Giải phẫu đường giao cảm mắt

Đường ly tâm của thần kinh giao cảm mắt được cấu tạo bởi ba nơron.

Nơron thứ nhất (trung ương): Từ vùng dưới đồi sau bên đi xuống trung tâm tủy sống mi mắt Budge (C8-T2).
Nơron thứ hai (tiền hạch): Từ cột bên tủy sống đến đỉnh phổi và thân giao cảm, hướng tới hạch cổ trên (SCG).
Neuron thứ ba (sau hạch): Khởi phát từ SCG, đi dọc theo động mạch cảnh trong vào sọ và tiến đến xoang hang. Trong xoang hang, nó rời khỏi động mạch cảnh trong, đi một đoạn ngắn cùng với dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI), sau đó nhập vào nhánh mắt (V1) của dây thần kinh sinh ba và vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên. Cuối cùng chi phối cơ Müller (mi trên), cơ mi dưới giao cảm và cơ giãn đồng tử.

Lý do không có rối loạn tiết mồ hôi

Các sợi thần kinh giao cảm liên quan đến tiết mồ hôi mặt, sau khi đi qua chỗ phân nhánh động mạch cảnh, tách ra từ thân chính và chạy dọc theo động mạch cảnh ngoài. Trong RPS, tổn thương nằm ở vùng sau hạch dọc theo động mạch cảnh trong, do đó các sợi tiết mồ hôi ở phía động mạch cảnh ngoài không bị ảnh hưởng và việc tiết mồ hôi mặt được bảo tồn. Việc tiết mồ hôi được bảo tồn là bằng chứng cho thấy tổn thương nằm xa chỗ phân nhánh động mạch cảnh. Nếu có giảm tiết mồ hôi trong rối loạn sau hạch, điều này chỉ giới hạn ở trán giữa và đầu mũi.

Cơ chế đau

Đau có thể xảy ra mà không có rối loạn cảm giác ngay cả khi các sợi thần kinh sinh ba từ nhánh mắt (V1) hoặc các sợi phó giao cảm từ thần kinh vận nhãn (CN III) không bị ảnh hưởng.
Một giả thuyết về cơn đau phát sinh qua khớp thần kinh giữa hạch chân bướm khẩu cái và đám rối hang bên đã được đề xuất.
Đau quanh hốc mắt trong bóc tách động mạch cảnh có thể là đau quy chiếu bắt nguồn từ các sợi hướng tâm nội tạng chung.

Mối Quan Hệ Giải Phẫu Với Xoang Hang

Trong xoang hang, dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) nằm gần động mạch cảnh trong, dây thần kinh giao cảm mắt, dây thần kinh vận nhãn (CN III), dây thần kinh ròng rọc (CN IV) và dây thần kinh sinh ba V1. Phình động mạch cảnh và tổn thương viêm xoang hang có thể kèm hội chứng Horner (Adult Strabismus PPP).

8. Tài Liệu Tham Khảo

Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.