سندرم ریدر (سندرم پارا تریژمینال ریدر)

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• سندرم رادر یک بیماری نادر است که با سندرم هورنر پس‌گانگلیونی یک‌طرفه و علائم عصب سه‌قلو در همان سمت مشخص می‌شود.
• تعریق صورت اغلب حفظ می‌شود که نشان‌دهنده محل ضایعه در قسمت انتهایی‌تر از انشعاب شریان کاروتید است.
• برای رد بیماری‌های زمینه‌ای جدی مانند تشریح شریان کاروتید داخلی، آنوریسم و تومورهای حفره میانی جمجمه، انجام MRI/MRA ضروری است.
• با آزمایش فارماکولوژیک (تست قطره آپراکلونیدین) سندرم هورنر تأیید شده و با تصویربرداری علت آن بررسی می‌شود.
• گروه I (با درگیری پاراسلار) پیش‌آگهی وابسته به بیماری زمینه‌ای دارد، گروه II (بدون درگیری) اغلب طی چند هفته تا چند ماه خودبه‌خود برطرف می‌شود.
• درمان اولویت‌دار درمان بیماری زمینه‌ای است و در موارد ایدیوپاتیک درمان علامتی انجام می‌شود.

1. سندرم ریدر چیست؟

سندرم پارا تریژمینال ریدر (Raeder paratrigeminal syndrome; RPS) یک بیماری عصبی نادر است که با فلج سمپاتیک یک طرفه چشم (سندرم هورنر) همراه با اختلالات حسی و حرکتی در همان سمت در ناحیه عصب سه‌قلو مشخص می‌شود. اغلب به صورت سندرم هورنر ناقص پس‌عقده‌ای همراه با درد توصیف می‌شود. این بیماری به عنوان «بیماری با نورالژی سه‌قلو و سندرم هورنر پس‌عقده‌ای» تعریف می‌شود و آسیب نزدیک گانگلیون سه‌قلو هسته اصلی پاتوفیزیولوژی آن است.

جنبه تشخیص افتراقی قوی دارد و ضایعات حفره میانی جمجمه و سینوس کاورنوس و تشریح شریان کاروتید داخلی می‌توانند RPS را تقلید کنند، بنابراین تصویربرداری عصبی ضروری است.

تاریخچه و طبقه‌بندی زیرگروه‌ها

در سال ۱۹۲۴، یوهان گئورگ ریدر، چشم‌پزشک نروژی، پنج مورد از فلج سمپاتیک یک طرفه چشم همراه با علائم عصب سه‌قلو در همان سمت را گزارش کرد. در چهار مورد از پنج مورد، اختلال تعریق وجود نداشت و سایر اعصاب مغزی درگیر نبودند. او ضایعه را در حفره میانی جمجمه موضعی کرد و آن را «نورالژی پارا تریژمینال» نامید.

پس از طبقه‌بندی زیرگروهی (گروه I و II) توسط بونیوک و شلزینجر در سال 1962، گریمسون و تامپسون (1980) آن را به سه زیرگروه زیر اصلاح کردند (Goadsby 2002، Mokri 1982).

در زیر خلاصه‌ای از سه زیرگروه که امروزه به طور گسترده به آن اشاره می‌شود، ارائه شده است.

زیرگروه	ویژگی	پیش‌آگهی
گروه I	درگیری پاراسلار ترکی (همراه با سایر اختلالات اعصاب مغزی)	وابسته به بیماری زمینه‌ای
گروه II	بدون درگیری (سردرد خوشه‌ای + فلج ایزوله سمپاتیک چشمی)	خوب و خودمحدودشونده
گروه III	هورنر پس‌عقده‌ای دردناک با درگیری V1	وابسته به بیماری زمینه‌ای

در عصر حاضر، هر یک از زیرگروه‌ها باید به عنوان تشخیص‌های افتراقی که معیارهای IHS را برآورده می‌کنند در نظر گرفته شوند. موکری استدلال می‌کند که تنها گروه I باید سندرم ریدر واقعی محسوب شود و همچنین اشاره می‌کند که بسیاری از گزارش‌ها سردردهای عروقی (مانند میگرن) بوده‌اند.

همه‌گیرشناسی

میزان دقیق بروز ناشناخته است و این بیماری نادر است. گفته می‌شود که در مردان میانسال شایع‌تر است.

Q تفاوت بین گروه I و گروه II سندرم ریدر چیست؟

A

گروه I با درگیری سایر اعصاب مغزی در ناحیه پاراسلار همراه است و نیاز به بررسی بیماری زمینه‌ای (مانند تومور یا ضایعه عروقی) دارد. گروه II بدون درگیری سایر اعصاب مغزی بوده و پیش‌آگهی خوبی دارد و معمولاً علائم طی چند هفته تا چند ماه خودبه‌خود ناپدید می‌شوند. هر دو تشخیص افتراقی هستند و رد بیماری زمینه‌ای با تصویربرداری پیش‌نیاز است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• سردرد یا درد صورت یک‌طرفه: اغلب در ناحیه اطراف چشم یا پشت حدقه در همان سمت، ممکن است محدود به شاخه اول عصب سه‌قلو (V1) باشد یا به شاخه دوم (V2) شامل گونه و دندان‌ها گسترش یابد.
• ماهیت درد: درد شدید و نیزه‌ای (lancinating) که به صورت منتشر به صورت می‌تابد و شبیه نورالژی عصب سه‌قلو است.
• تداوم درد: معمولاً از چند ساعت تا چند هفته یا چند ماه ادامه دارد. گاهی الگوی حملات مشابه سردرد خوشه‌ای دارد.
• پتوز و میوز: با افتادگی پلک و تنگی مردمک در همان سمت همراه است و باعث باریک شدن شکاف پلکی می‌شود.
• دوبینی و کاهش شنوایی: ممکن است در صورت درگیری سایر اعصاب مغزی ظاهر شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های سندرم هورنر

• میوز (آنیزوکوری): در محیط تاریک بارزتر است. همراه با تأخیر در گشاد شدن مردمک.
• پتوز: افتادگی خفیف پلک فوقانی در همان سمت و بالا رفتن پلک تحتانی (پتوز معکوس). باعث باریک شدن شکاف پلکی می‌شود.
• رفلکس نوری مردمک طبیعی: به دلیل اختلال در عضله گشادکننده مردمک، با وجود میوز، رفلکس نوری حفظ می‌شود.
• فرورفتگی ظاهری کره چشم و کاهش فشار داخل چشم: ممکن است کاهش خفیف فشار داخل چشم یا فرورفتگی ظاهری مشاهده شود.
• قرمزی ملتحمه و اشک‌ریزی: در برخی موارد دیده می‌شود.

یافته‌های اختلال عصب سه‌قلو

• کاهش حس صورت: تفاوت حس لامسه و درد-دما در نواحی توزیع عصب‌های V1 و V2 در دو طرف صورت.
• کاهش رفلکس قرنیه: ناشی از آسیب به شاخه چشمی (V1) عصب سه‌قلو.
• آلودینیا: حالت حساسیت بیش از حد به محرک‌های خفیف که باعث احساس درد می‌شود.
• ضعف عضلات جویدن: در صورت آسیب به شاخه حرکتی عصب سه‌قلو رخ می‌دهد.

یافته‌های مشخص در تعریق

• حفظ تعریق صورت: عدم همراهی با آنهیدروز (anhidrosis) یک یافته مشخصه RPS است. از آنجایی که رشته‌های سمپاتیک مسئول تعریق صورت در امتداد شریان کاروتید خارجی حرکت می‌کنند، در آسیب پس‌عقده‌ای در امتداد شریان کاروتید داخلی، تعریق حفظ می‌شود. اگر در آسیب پس‌عقده‌ای کاهش تعریق مشاهده شود، به پیشانی داخلی و نوک بینی محدود می‌شود (Santos 2016).

Q چرا با وجود سندرم هورنر، اختلال تعریق وجود ندارد؟

A

رشته‌های سمپاتیک مسئول تعریق صورت پس از عبور از دوشاخه شدن شریان کاروتید، در امتداد شریان کاروتید خارجی حرکت می‌کنند. در RPS، از آنجایی که ضایعه دورتر از دوشاخه شدن شریان کاروتید (پس‌عقده‌ای) قرار دارد، رشته‌های تعریق که به سمت شریان کاروتید خارجی منشعب شده‌اند، آسیب نمی‌بینند و تعریق صورت حفظ می‌شود. حفظ تعریق یک یافته مفید برای تشخیص موضعی محل ضایعه است.

3. علل و عوامل خطر

علل RPS متنوع هستند. اگرچه بسیاری از موارد ایدیوپاتیک گزارش شده‌اند، اما ممکن است با بیماری‌های زمینه‌ای جدی همراه باشند، بنابراین بررسی سیستماتیک ضروری است.

ناهنجاری‌های شریان کاروتید داخلی (اولویت بررسی)

• تشریح شریان کاروتید داخلی: فلج سمپاتیک چشمی همراه با سردرد نیمه‌ای به عنوان علامت تشریح ایدیوپاتیک شریان کاروتید داخلی شناخته می‌شود و به دلیل خطر عوارض عصبی ایسکمیک حاد، تشخیص زودهنگام مهم است (Lyrer 2014).
• آنوریسم شریان کاروتید داخلی: موردی که بررسی آن ضروری است. آنوریسم تشریحی نیاز به اقدام فوری دارد.
• سایر موارد: انسداد شریان کاروتید داخلی، التهاب، دیسپلازی فیبرومیسکولار، ناهنجاری‌های مادرزادی، تغییرات ناشی از تروما.

ضایعات توموری

• تومورهای حفره میانی جمجمه و تومورهای نازوفارنکس: درگیری مستقیم گانگلیون گاسر، تهاجم موضعی، متاستاز، لنفوم.

ضایعات التهابی و عفونی

• آبسه دندانی و سینوزیت مزمن: به دلیل گسترش به ناحیه اطراف عصب سه‌قلو (Pritchett 2015).

تروما و علل یاتروژنیک

• شکستگی قاعده جمجمه، آسیب یاتروژنیک به گانگلیون گاسر، و زخم گلوله.
• گزارش مواردی پس از آمبولیزاسیون آنوریسم غول‌پیکر کاروتید داخل سینوس کاورنو (فشردگی سمپاتیک ناشی از بالون) وجود دارد.

بیماری‌های مرتبط

• سردرد خوشه‌ای، سندرم SUNCT، هرپس زوستر چشمی، سردرد یک‌طرفه پایدار، سندرم تولوزا-هانت، واسکولیت، فشار خون بالا، ضربه به سر، میگرن، بیماری لایم.

پیشگیری و مراقبت روزانه

گزارش شده است که درد پس از مصرف نوشیدنی‌های الکلی تشدید می‌شود. در دوره فعالیت بیماری، توصیه می‌شود از محرک‌هایی مانند الکل که ممکن است باعث گشاد شدن عروق شوند، خودداری شود.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معیارهای تشخیصی IHS

برای تشخیص RPS، لازم است هر چهار مورد زیر برآورده شوند.

1. سردرد مداوم و یک‌طرفه (که معیار C را برآورده می‌کند)
2. شواهد تصویربرداری از وجود بیماری زمینهای در حفره کرانیال میانی یا شریان کاروتید همان طرف
3. شواهد علیت (ارتباط زمانی + موضعی در ناحیه توزیع شاخه اول عصب سهقلو، تشدید با حرکت چشم)
4. با سایر تشخیصهای ICHD-3 قابل توضیح نیست

آزمایشهای دارویی

برای تأیید سندرم هورنر و تخمین محل ضایعه استفاده می‌شود. آزمایش‌های اصلی در زیر آورده شده است.

داروی آزمایشی	مکانیسم	نتیجه‌گیری
آپراکلونیدین 1%	حساسیتزدایی عصبی → افزایش گیرنده α1 → گشاد شدن مردمک چشم مبتلا	30-60 دقیقه پس از قطره، آنیزوکوری معکوس میشود (حساسیت 88-100%)
کوکائین 10%	مهار بازجذب نوراپینفرین	چشم طبیعی گشاد میشود، چشم مبتلا گشاد نمیشود
هیدروکسی آمفتامین ۱٪	آزادسازی نوراپی‌نفرین از انتهای نورون پس‌عقده‌ای	در ضایعات پس‌عقده‌ای، مردمک سمت مبتلا گشاد نمی‌شود

آپراکلونیدین (آیوپیدین®) تحت پوشش بیمه نیست. کوکائین به عنوان ماده مخدر طبقه‌بندی شده و دسترسی به آن دشوار است؛ گفته می‌شود که می‌توان از فنیل‌افرین هیدروکلراید ۱٪ (نئوسینفرین®) رقیق‌شده ۵ برابر به عنوان جایگزین استفاده کرد. بسیاری از متخصصان توصیه می‌کنند که آزمایش‌های دارویی کنار گذاشته شده و بر اساس تشخیص بالینی، مستقیماً تصویربرداری از کل محور سمپاتیک چشم انجام شود. در آزمایش قطره‌چشمی، باید به زاویه باریک چشم توجه کرد.

تصویربرداری پزشکی

• MRI/MRA: سر و گردن تا سطح T2. هدف رد ضایعات فشاری و عروقی (مانند تشریح شریان کاروتید داخلی و آنوریسم). تصاویر کرونال و محوری گرفته می‌شود و تزریق گادولینیوم برای افتراق بیماری‌های التهابی و تومورال مفید است.
• CT/CTA: بررسی تخریب استخوانی در مدار، سینوس کاورنوس و قاعده جمجمه و تأیید ضایعات سینوس. CTA برای افتراق ضایعات عروقی مانند آنوریسم مفید است.
• تصویربرداری قفسه سینه: برای رد سرطان ریه و تومورهای مدیاستن به صورت اولویت‌دار انجام می‌شود.
• آزمایش خون: CBC، ESR، CRP، آنتی‌بادی ضد هسته‌ای، ANCA، ACE، بتا-دی-گلوکان و غیره. برای افتراق عفونت‌ها و بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شود.

تشخیص افتراقی

• سندرم تولوزا-هانت: فلج عضلات خارج چشمی دردناک ناشی از ضایعه در سینوس کاورنوس. با پاسخ به استروئیدها در عرض ۱ تا ۲ روز و بهبود قابل توجه درد افتراق داده می‌شود.
• سندرم سینوس کاورنوس: اعصاب حرکتی چشمی، تروکلئر، ابدوسنس و تریژمینال به ترکیبات مختلفی درگیر می‌شوند و باعث دوبینی، اگزوفتالمی و ادم ملتحمه می‌شوند.
• سردردهای خوشه‌ای، میگرن، سندرم SUNCT، سردرد یک‌طرفه پایدار: با توجه به ماهیت، مدت و تناوب سردرد افتراق داده می‌شوند.
• آرتریت سلول‌ژگان (GCA): در بروز جدید سندرم هورنر در افراد مسن، باید احتمال آرتریت سلول‌ژگان را در نظر گرفت.

Q تست قطره چشمی آپراکلونیدین چگونه انجام می‌شود؟

A

یک قطره از آپراکلونیدین ۱٪ (یا ۵/۰٪) در هر دو چشم چکانده می‌شود و پس از ۳۰ تا ۶۰ دقیقه تغییر قطر مردمک بررسی می‌شود. در صورت وجود حساسیت بیش از حد عصب سمپاتیک چشم، گیرنده‌های آلفا-۱ در سمت مبتلا افزایش یافته و مردمک مبتلا گشاد شده و آنیزوکوری معکوس می‌شود. حساسیت این تست ۸۸ تا ۱۰۰٪ گزارش شده است، اما تحت پوشش بیمه نیست و قبل از چکاندن قطره باید از نبود زاویه باریک چشم اطمینان حاصل کرد.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان کاملاً به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. درمان بیماری اصلی در اولویت است.

در مورد تشریح شریان کاروتید داخلی

• برای جلوگیری از رویداد آمبولی یا پیشرفت تشریح، مدیریت اورژانسی ضروری است.
• درمان ضد پلاکتی: گزینه‌ای رایج.
• درمان ضد انعقادی: در برخی موارد انتخاب می‌شود.
• مداخله جراحی: به ندرت در موارد ایسکمی مقاوم به درمان یا با ویژگی‌های پرخطر اندیکاسیون دارد.

در صورت عدم وجود علت داخل جمجمه‌ای (درمان علامتی)

• NSAIDs، آسپرین، ترکیبات کدئین: برای کنترل درد سر و صورت مفید است.
• ارگوتامین، استروئیدها، درمان متمرکز با ویتامین B: مواردی از بهبود درد گزارش شده است.

مدیریت پتوز (افتادگی پلک) همراه با سندرم هورنر

• پیگیری: در صورت عدم وجود سایر یافته‌های سیستمیک، پیگیری کافی است.
• قطره پریوینا®: ممکن است در پتوز محیطی که حساسیت ناشی از عصب‌زدایی ایجاد شده است مؤثر باشد (خارج از موارد تحت پوشش بیمه).
• جراحی ترمیم آپونوروز عضله بالابرنده پلک: برای پتوز حدود ۲ میلی‌متر مؤثر است.

پیش‌آگهی

به بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. در گروه I، پیش‌آگهی بر اساس بیماری زمینه‌ای متفاوت است. در گروه II، پیش‌آگهی بسیار خوب است و معمولاً علائم طی چند هفته تا چند ماه از بین می‌روند. در یک گزارش (مرد ۵۰ ساله) که ۱۰ ماه پس از شروع به سردرد یک‌طرفه پایدار تبدیل شد، ایندومتاسین مؤثر بود.

نکات مهم در درمان

گزارش‌هایی وجود دارد که نشان می‌دهد درد پس از مصرف نوشیدنی‌های الکلی تشدید می‌شود. در مرحله فعال بیماری، توصیه می‌شود از محرک‌هایی مانند الکل که باعث گشاد شدن عروق می‌شوند، خودداری شود. همچنین در صورت مشکوک بودن به تشریح شریان کاروتید داخلی، اقدام فوری ضروری است و باید از پیگیری خودسرانه خودداری کرده و سریعاً به پزشک متخصص مراجعه کرد.

Q آیا سندرم ریدر ایدیوپاتیک نیاز به درمان دارد؟

A

در صورت عدم تأیید علت داخل جمجمه‌ای، درمان علامتی اصلی است. با مدیریت درد با NSAIDs یا آسپرین، روند بیماری تحت نظر گرفته می‌شود. موارد مربوط به گروه II معمولاً طی چند هفته تا چند ماه خودبه‌خود برطرف می‌شوند. با این حال، پیش‌شرط آن است که با تصویربرداری، بیماری‌های زمینه‌ای جدی مانند تشریح شریان کاروتید داخلی یا تومور به طور قطعی رد شده باشند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

آناتومی مسیر سمپاتیک چشم

مسیر وابران سمپاتیک چشم از سه نورون تشکیل شده است.

• نورون اول (مرکزی): از هیپوتالاموس خلفی-جانبی به مرکز مژگانی-نخاعی Budge (C8-T2) نزول می‌کند.
• نورون دوم (پیش‌گانگلیونی): از ستون جانبی نخاع → نوک ریه و تنه سمپاتیک → به گانگلیون سمپاتیک گردنی فوقانی (SCG) می‌رود.
• نورون سوم (پس‌گانگلیونی): از SCG شروع شده، در امتداد شریان کاروتید داخلی وارد جمجمه شده و به سینوس کاورنوس می‌رود. در سینوس کاورنوس از شریان کاروتید داخلی جدا شده، مدت کوتاهی با عصب ابدوسنس (CN VI) همراه می‌شود، سپس به عصب V1 سه‌قسمتی می‌پیوندد و از طریق شکاف فوقانی کاسه چشم وارد مدار می‌شود. در نهایت عضله مولر (پلک فوقانی)، عضله کشنده سمپاتیک پلک تحتانی و عضله گشادکننده عنبیه را عصب‌دهی می‌کند.

دلیل عدم اختلال تعریق

الیاف سمپاتیک مسئول تعریق صورت پس از عبور از دوشاخه شدن شریان کاروتید از تنه اصلی جدا شده و در امتداد شریان کاروتید خارجی حرکت می‌کنند. در سندرم ریدل-پترز (RPS) به دلیل قرارگیری ضایعه در ناحیه پس‌گانگلیونی در امتداد شریان کاروتید داخلی، الیاف تعریق سمت شریان کاروتید خارجی آسیب نمی‌بینند و تعریق صورت حفظ می‌شود. حفظ تعریق نشانه‌ای است که ضایعه دورتر از دوشاخه شدن شریان کاروتید قرار دارد. در صورت وجود کاهش تعریق در ضایعات پس‌گانگلیونی، این کاهش به قسمت داخلی پیشانی و نوک بینی محدود می‌شود.

مکانیسم درد

• حتی اگر رشته‌های عصبی سه‌قسمتی از شاخه چشمی (V1) یا رشته‌های پاراسمپاتیک عصب حرکتی چشم (CN III) آسیب نبینند، ممکن است بدون اختلال حسی، درد ایجاد شود.
• فرضیه‌ای مطرح شده است که درد از طریق سیناپس بین گانگلیون ناخنک-کامی و شبکه سلی خارجی ایجاد می‌شود.
• درد اطراف چشم در تشریح شریان کاروتید ممکن است دردی ارجاعی از رشته‌های آوران احشایی عمومی باشد.

رابطه آناتومیک با سینوس کاورنوس

در داخل سینوس کاورنوس، عصب ابدوسنس (CN VI) در مجاورت شریان کاروتید داخلی، اعصاب سمپاتیک چشمی، عصب حرکتی چشمی (CN III)، عصب تروکلئر (CN IV) و شاخه اول عصب سه‌قلو (V1) قرار دارد. آنوریسم شریان کاروتید یا ضایعات التهابی سینوس کاورنوس ممکن است با سندرم هورنر همراه باشند (Adult Strabismus PPP).

8. منابع

• Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
• Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
• Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
• Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
• Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
• American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.