سندرم SUNCT

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم SUNCT نادرترین نوع سردردهای سه‌گانه-خودمختار (TACs) است و با حملات درد شدید دور چشمی مکرر مشخص می‌شود.
حملات ۱ تا ۶۰۰ ثانیه طول می‌کشند و ۳ تا ۱۰۰ بار در روز رخ می‌دهند. همراهی قرمزی ملتحمه و اشک‌ریزش هر دو برای تشخیص ضروری است.
بیشتر موارد ایدیوپاتیک (اولیه) هستند، اما موارد ثانویه ناشی از آدنوم هیپوفیز یا ضایعات حفره خلفی جمجمه نیز وجود دارد، بنابراین در همه موارد MRI لازم است.
هیچ درمان استاندارد واحدی وجود ندارد و لاموتریژین دارویی با بیشترین شواهد است.
تشخیص افتراقی از سردردهای خوشه‌ای، نورالژی سه‌قلو و میگرن حمله‌ای مهم است و پاسخ به یکی از درمان‌ها می‌تواند راهنمای تشخیص باشد.
در موارد مقاوم، ممکن است بلوک عصبی محیطی یا درمان جراحی (مانند تحریک عمقی مغز) انتخاب شود.

1. سندرم SUNCT چیست؟

سندرم SUNCT (حملات سردرد عصبی‌مانند یک‌طرفه کوتاه‌مدت با تزریق ملتحمه و اشک‌ریزش) نوعی از سردردهای سه‌قلو-خودمختار (TACs) است. با حملات سردرد عصبی‌مانند یک‌طرفه کوتاه‌مدت همراه با تزریق ملتحمه و اشک‌ریزش مشخص می‌شود. این سندرم نادرترین نوع TACs محسوب می‌شود.

SUNCT و SUNA (حملات سردرد عصبی‌مانند یک‌طرفه کوتاه‌مدت با علائم خودمختار جمجمه‌ای) به عنوان طیف یکسانی از بیماری در نظر گرفته می‌شوند. تفاوت بین آن‌ها در نوع علائم خودمختار است. در SUNCT، هر دو علامت تزریق ملتحمه و اشک‌ریزش ضروری است، در حالی که در SUNA یکی از آن‌ها کافی است.

تاریخچه

این سندرم اولین بار در سال ۱۹۷۸ گزارش شد و ویژگی‌های بالینی آن در سال ۱۹۸۹ به طور کامل توصیف گردید. در سال ۲۰۰۴ به طبقه‌بندی بین‌المللی سردرد (ICHD) اضافه شد و در سال ۲۰۱۳ به عنوان زیرگروهی از SUNHA (حملات سردرد عصبی مانند یک‌طرفه کوتاه‌مدت) طبقه‌بندی گردید.

همه‌گیرشناسی

شیوع تخمینی ۶.۶ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر و بروز سالانه ۱.۲ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر است (هر دو ممکن است کمتر از واقع برآورد شده باشند). سن شروع از ۱۰ تا ۷۷ سال متغیر است و بیشتر موارد در سنین ۳۵ تا ۶۵ سال رخ می‌دهد، با میانگین سن شروع ۴۸ سال. در بزرگسالان، تمایل به غلبه مردان وجود دارد و نسبت مرد به زن ۱۷:۲ گزارش شده است.

تنها ۱۹ مورد کودکان در文献 گزارش شده است که سن شروع آنها ۲ تا ۱۸ سال (میانگین ۹.۹ سال، میانه ۱۱ سال) است²⁾.

Q تفاوت SUNCT و SUNA چیست؟

در SUNCT، پرخونی ملتحمه و اشک‌ریزش هر دو برای تشخیص ضروری هستند، در حالی که در SUNA فقط یکی از این دو (یا سایر علائم خودکار جمجمه) کافی است. تصور می‌شود که این دو طیفی از یک بیماری هستند¹⁾ و انتقال از SUNCT به SUNA پس از بلوک عصب محیطی گزارش شده است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

درد یک‌طرفه اربیتال و اطراف اربیتال: درد شدید سوزشی، ضربه‌ای یا شبیه شوک الکتریکی. عمدتاً در ناحیه شاخه اول عصب سه‌قلو (V1: عصب چشمی) موضعی است. ممکن است به ناحیه تمپورال، بینی، گونه و کام انتشار یابد.
مدت حمله: ۱ تا ۶۰۰ ثانیه (میانگین ۶۱ ثانیه).
تکرار حمله: ۳ تا ۱۰۰ بار در روز (میانگین ۲۸ بار). در دوره‌های خوشه‌ای، حملات روزانه تکرار می‌شوند.
الگوی حمله: نوع «فلات» (درد شدید مداوم) و نوع «دندانهای اره‌ای» (درد مداوم با شدت متغیر) وجود دارد.
دوره‌های خوشه‌ای و بدون حمله: دوره‌های خوشه‌ای چند هفته‌ای و دوره‌های بدون حمله چند هفته تا چند ماه به طور متناوب تکرار می‌شوند.
غلبه در روز: تمایلی به غلبه در شب ندارد.
عوامل تحریک‌کننده: تحریک لمسی پیشانی و حدقه چشم، استفاده از عضلات صورت و جویدن، شستن صورت، اصلاح صورت، صحبت کردن، سرفه و غیره می‌توانند باعث تحریک شوند²⁾.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در طول حمله، علائم خودکار جمجمه‌ای هم‌طرف ظاهر می‌شوند.

پرخونی ملتحمه: شایع‌ترین علامت اتونومیک. همزمان با درد ظاهر و ناپدید می‌شود.
اشک‌ریزش: همراه با پرخونی ملتحمه، معیار تشخیصی SUNCT است. همزمان با درد ظاهر و ناپدید می‌شود²⁾.
آبریزش بینی و گرفتگی بینی: در حدود دو سوم موارد رخ می‌دهد.
تعریق پیشانی: در حین حملات در ناحیه پیشانی همان سمت مشاهده می‌شود.
پتوز کاذب: ناشی از ادم عروقی پلک.
افزایش فشار داخل چشم و افزایش دمای قرنیه: در برخی موارد گزارش شده است.
افتادگی پلک، تنگی مردمک و عدم تعریق: در ۲ مورد ثبت شده است که نشان‌دهنده کاهش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک است ²⁾.
نورگریزی: در ۱۸ نفر از ۵۲ بیمار SUNHA (۳۵٪) گزارش شده است و تنها در ۴ مورد (۸٪) نور عامل محرک بوده است ¹⁾.

Q حملات SUNCT با چه عواملی تحریک می‌شوند؟

حملات با تحریک لمسی ناحیه پیشانی و حدقه چشم، استفاده از عضلات صورت و جویدن (مانند جویدن، صحبت کردن)، شستن صورت، اصلاح ریش و سرفه تحریک می‌شوند ²⁾. اغلب مانند نورالژی سه‌قسمتی دارای ناحیه ماشه‌ای هستند.

۳. علل و عوامل خطر

بیشتر موارد ایدیوپاتیک (اولیه) هستند. با این حال، در برخی موارد SUNCT ثانویه ناشی از بیماری زمینه‌ای وجود دارد.

علل SUNCT ثانویه

ضایعات هیپوفیز: پرولاکتینوما شایع‌ترین است. در یک مطالعه کوهورت بریتانیایی، ۸٪ از فنوتیپ‌های SUNCT با ضایعات هیپوفیز همراه بودند¹⁾. آدنوم‌های ترشح‌کننده پرولاکتین یا هورمون رشد شایع‌ترند¹⁾.
ضایعات حفره خلفی جمجمه: آستروسیتوم پیلوسیتیک، آنژیوم کاورنو، ناهنجاری شریانی-وریدی، ضایعات ایسکمیک ساقه مغز و غیره²⁾.
ضایعات سینوس کاورنو و مدار: نوروفیبروماتوز نوع ۲، تومورهای متاستاتیک و غیره²⁾.
فشردگی عروقی عصب سه‌قلو: فشردگی ریشه عصب سه‌قلو توسط حلقه عروقی²⁾.

پاتوژنز SUNCT ثانویه

اعتقاد بر این است که کشیده شدن سخت‌شامه توسط تومور هیپوفیز، نفوذ به سینوس کاورنوس، افزایش فشار داخل سلا، اختلالات هورمونی و تغییرات فعالیت انتقال‌دهنده‌های عصبی هیپوتالاموس (به ویژه دوپامین) سیستم سه‌گانه-عروقی را فعال می‌کنند ¹⁾.

Q آیا در SUNCT حتماً نیاز به تصویربرداری مغز است؟

در همه موارد MRI توصیه می‌شود، زیرا SUNCT ثانویه را نمی‌توان تنها بر اساس تصویر بالینی از نوع اولیه تشخیص داد ²⁾. انجام MRI از حفره خلفی و حفره هیپوفیز برای رد ضایعات ارگانیک ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی ICHD-3

معیارهای تشخیصی SUNCT بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی سردردها، ویرایش سوم (ICHD-3) به شرح زیر است²⁾.

A. حداقل ۲۰ حمله که معیارهای B تا D را داشته باشند
B. درد یک‌طرفهٔ کوبنده/ضربان‌دار در ناحیهٔ حدقه، بالای حدقه یا گیجگاهی که ۱ تا ۶۰۰ ثانیه طول بکشد
C. همراه با قرمزی ملتحمه و اشک‌ریزش در همان سمت
D. حداقل یک بار در روز
E. با سایر تشخیص‌های ICHD-3 به‌طور مناسب‌تری توضیح داده نمی‌شود

تمایز بین نوع اپیزودیک و مزمن: نوع مزمن به حالتی گفته می‌شود که بدون دوره بهبودی (یا کمتر از ۳ ماه) به مدت بیش از ۱ سال ادامه یابد²⁾.

تصویربرداری

MRI از حفره خلفی و حفره هیپوفیز برای رد SUNCT ثانویه ضروری است¹⁾.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های اصلی که باید از SUNCT افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.

نام بیماری	نکات افتراقی
سردرد خوشه‌ای	مدت طولانی (۱۵-۱۸۰ دقیقه). پاسخ به اکسیژن و سوماتریپتان
میگرن حمله‌ای	پاسخ عالی به ایندومتاسین (SUNCT پاسخ نمی‌دهد)
نورالژی سه‌قلو	مدت زمان بسیار کوتاه با دوره مقاوم. علائم اتونومیک خفیف
سردرد اولیه نیزه‌ای	بدون علائم اتونومیک. محل درد هر بار متفاوت است

تمایز از نورالژی سه‌قلو نیاز به توضیح تکمیلی دارد. نورالژی سه‌قلو به صورت درد ناگهانی و الکتریکی به مدت چند ثانیه است، در ۴ تا ۵ نفر از هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر رخ می‌دهد و در زنان مسن شایع‌تر است. عدم وجود علائم اتونومیک بارز و وجود دوره مقاوم، نکات اصلی تمایز از SUNCT هستند.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

برای SUNCT یک درمان مؤثر واحد و ثابت وجود ندارد. تفاوت‌های فردی زیاد است و پاسخ به درمان در هر مورد متفاوت است.

دارودرمانی

لاموتریژین: دارویی با قوی‌ترین شواهد. با مسدود کردن کانال‌های سدیم و مهار آزادسازی بیش از حد گلوتامات اثر می‌کند²⁾. از دوز پایین شروع شده و به آرامی افزایش می‌یابد. در کودکان مصرف ۲۵-۱۰۰ میلی‌گرم در روز گزارش شده است²⁾. باید مراقب عوارض پوستی شدید (سندرم استیونز-جانسون) بود²⁾.
کاربامازپین: در برخی موارد مؤثر است. دارویی است که برای نورالژی سه‌قلو نیز استفاده می‌شود (تگرتول®) و اثر مسدودکنندگی کانال سدیم دارد.
اکسکاربازپین: متابولیت کاربامازپین. موارد مؤثر گزارش شده است.
توپیرامات، گاباپنتین، پرگابالین: هر کدام موارد مؤثری گزارش شده است¹⁾.
دولوکستین: در برخی موارد گزارش اثربخشی شده است¹⁾.
لیدوکائین وریدی: در موارد مقاوم تحت نظارت بستری و با مانیتورینگ قلبی استفاده می‌شود¹⁾.

بلوک عصبی محیطی

بلوک GON (بلوک عصب پس‌سری بزرگ)، بلوک SON/STN (بلوک عصب فوق‌چشم‌ای و فوق‌قرقره‌ای) و بلوک SPG (بلوک گانگلیون پتریگوپالاتین) همراه با استروئیدها، در یک گزارش فراوانی و شدت حملات را ۶۰٪ کاهش داده‌اند¹⁾. همچنین گزارش شده است که ترکیب چند بلوک عصبی جمجمه‌ای مؤثرتر از بلوک تکی است¹⁾.

درمان جراحی (فقط موارد مقاوم)

فشرده‌سازی از راه پوست گانگلیون سه‌قلو: در موارد مقاوم به درمان دارویی بررسی می‌شود.
جراحی رفع فشار میکروواسکولار ریشه عصب سه‌قلو (جراحی جانِتا): در صورت وجود فشار ناشی از حلقه عروقی انجام می‌شود. این روش در نورالژی سه‌قلو نیز انجام می‌شود، اما حدود ۲۰٪ عود دارد.
تحریک عمقی مغز (DBS): قرار دادن الکترود در هیپوتالاموس همان طرف. برای موارد مقاوم TACs انجام شده است.
برداشتن ضایعه زمینه‌ای SUNCT ثانویه: موارد بهبودی کامل پس از برداشتن آدنوم هیپوفیز گزارش شده است ¹⁾.

Q آیا داروی اختصاصی برای SUNCT وجود دارد؟

هیچ درمان مؤثر واحدی به‌طور قطعی وجود ندارد. لاموتریژین دارویی با قوی‌ترین شواهد در نظر گرفته می‌شود ²⁾، اما پاسخ به درمان بین افراد بسیار متفاوت است و اغلب نیاز به امتحان چندین دارو وجود دارد. در موارد مقاوم، بلوک عصبی محیطی یا درمان جراحی انتخاب می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

اساس حملات SUNCT فعال‌سازی پاتولوژیک رفلکس خودکار سه‌قلویی-عصبی (TAR) است. این مسیر فیزیولوژیک در ساقه مغز، عصب سه‌قلو را به مسیر خروجی پاراسمپاتیک عصب صورت (هسته بزاقی فوقانی: SSN) متصل می‌کند. نواحی تحت支配 SSN شامل غدد بینی، اشکی، زیرآرواره‌ای و کام است و فعال‌سازی این مسیر باعث پرخونی ملتحمه، ترشحات بینی، تنگ‌شدن مردمک، اشک‌ریزش و تعریق صورت می‌شود.

نقش هیپوتالاموس نیز یافته مهمی است. fMRI فعال‌سازی ماده خاکستری هیپوتالاموس همان طرف را در حین حملات تأیید کرده است و هیپوتالاموس ممکن است از طریق اتصالات با سیستم تنظیم درد و SSN، هم درد و هم علائم خودکار را کنترل کند ²⁾. گزارش‌هایی از بهبود قابل توجه پس از تحریک عمقی مغز (DBS) هیپوتالاموس وجود دارد.

نقش اجزای عروقی شامل افزایش فشار داخل چشم در حین حمله، افزایش دامنه نبض قرنیه (نشان‌دهنده افزایش جریان خون داخل چشم) و ونوگرافی غیرطبیعی ورید فوقانی چشم و سینوس کاورنو در سمت سردرد گزارش شده است.

نقش CGRP/PACAP: CGRP یک نوروپپتید گشادکننده عروق مهم در سیستم سه‌قلویی-عروقی است که نه تنها در درد بلکه در نورهراسی نیز نقش دارد. PACAP در گانگلیون سه‌قلو و گانگلیون پتریگوپالاتین بیان می‌شود و از طریق گیرنده PAC1 فیبرهای C دورا را فعال می‌کند ¹⁾.

تأثیر ریتم شبانه‌روزی: حملات در طول روز شایع‌تر هستند، اما در موارد همراه با میکروآدنوم ترشح‌کننده پرولاکتین، حملات شبانه گزارش شده است. فرضیه‌ای مبنی بر اثر تعدیل‌کننده عصبی پرولاکتین بر نورون‌های حسی گانگلیون سه‌قلو وجود دارد²⁾.

سزارونی و همکاران (2021) استدلال کردند که بهبود چشمگیر پس از برداشتن تومور یا رفع فشار میکروواسکولار از دخالت مکانیسم محیطی حمایت می‌کند. فشرده‌سازی عروقی یا توموری عصب سه‌قلو و تخریب عفونی ممکن است از طریق مکانیسم‌های تولید درد اپاپتیک در این امر نقش داشته باشند²⁾.

7. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تعمیق مفهوم طیف SUNCT/SUNA: این دو پاتوفیزیولوژی یکسانی دارند و انتقال از SUNCT به SUNA پس از بلوک عصبی محیطی گزارش شده است. احتمال اینکه آنها طیفی از یک بیماری باشند در حال افزایش است و بازنگری در دسته‌بندی تشخیصی مورد بحث قرار گرفته است¹⁾.

بهبودی کامل پس از برداشتن آدنوم هیپوفیز: در یک مرد 47 ساله (عود آدنوم هورمون رشد، SUNCT مزمن دو ساله همراه با فوتوفوبیا)، پس از برداشتن آدنوم با نفوذ دورا از طریق جراحی آندوسکوپیک ترانس اسفنوئیدال ترانس نازال، درد و فوتوفوبیا به طور کامل ناپدید شد¹⁾. این یافته اهمیت درمان ضایعه زمینه‌ای در SUNCT ثانویه را نشان می‌دهد.

تحقیق در مورد مکانیسم درمانی بلوک SPG: بلوک گانگلیون اسفنوپالاتین از طریق بینی به عنوان مکانیسمی برای مسدود کردن مسیر خروجی پاراسمپاتیک در درمان SUNCT مرتبط با ضایعه هیپوفیز مورد توجه قرار گرفته است¹⁾.

کاربرد سم بوتولینوم در کودکان: در یک بیمار 12 ساله مبتلا به SUNCT، تزریق مجموع 70 واحد سم بوتولینوم در ناحیه دور چشم، شقیقه و لثه فوقانی پاسخ خوبی را به همراه داشت²⁾. تعداد موارد کم است و بررسی بیشتر لازم است.

نیاز به افزایش آگاهی از SUNCT در کودکان: تأخیر در تشخیص منجر به آزمایش‌های غیرضروری و درمان‌های بی‌اثر می‌شود. در کودکان، نوع مزمن گزارش نشده است و سیر طبیعی ممکن است با بزرگسالان متفاوت باشد²⁾.

8. منابع

Demirel-Ozbek E, Berker M, Unal-Cevik I. The Resolution of Photophobia and Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Subsequent to Growth Hormone Adenoma Resection: Elucidating the Proposed Pathophysiological Mechanisms. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(5):408-414.
Cesaroni CA, Pruccoli J, Bergonzini L, et al. SUNCT/SUNA in Pediatric Age: A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. Brain Sci. 2021;11(9):1252.
Pareja JA, Cuadrado ML. SUNCT syndrome: an update. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(4):591-9. PMID: 15934885.