Синдром SUNCT

Основные моменты с первого взгляда

Синдром SUNCT — самая редкая форма тригеминальных вегетативных цефалгий (TACs), характеризующаяся повторяющимися приступами интенсивной боли вокруг глазницы.
Приступы длятся от 1 до 600 секунд и возникают от 3 до 100 раз в день. Диагностическим критерием является наличие как конъюнктивальной инъекции, так и слезотечения.
Большинство случаев являются идиопатическими (первичными), но существуют и вторичные формы, вызванные аденомой гипофиза или поражением задней черепной ямки, поэтому всем пациентам требуется МРТ.
Не существует единого установленного стандартного лечения, и ламотриджин считается препаратом с наиболее убедительными доказательствами.
Важно различать кластерную головную боль, тригеминальную невралгию и пароксизмальную мигрень, и реакция на одно из этих лекарств может помочь в дифференциальной диагностике.
При рефрактерных случаях могут быть выбраны периферическая нервная блокада или хирургическое лечение (например, глубокая стимуляция мозга).

1. Что такое синдром SUNCT?

Синдром SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) является типом тригеминальной вегетативной цефалгии (TACs). Характеризуется кратковременными односторонними невралгиформными приступами головной боли с конъюнктивальной инъекцией и слезотечением. Считается наиболее редким заболеванием среди TACs.

SUNCT и SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms) считаются заболеваниями одного спектра. Разница между ними заключается в типе вегетативных симптомов. При SUNCT обязательны оба симптома: инъекция конъюнктивы и слезотечение, тогда как при SUNA достаточно одного из них.

История

Впервые описан в 1978 году, клинические особенности полностью описаны в 1989 году. В 2004 году добавлен в Международную классификацию головных болей (ICHD), а в 2013 году классифицирован как подтип SUNHA (кратковременные односторонние невралгические головные боли).

Эпидемиология

Предполагаемая распространенность составляет 6,6 на 100 000 человек, годовая заболеваемость — 1,2 на 100 000 человек (оба показателя, вероятно, занижены). Возраст начала варьируется от 10 до 77 лет, большинство случаев приходится на 35–65 лет, средний возраст начала — 48 лет. У взрослых отмечается преобладание мужчин, сообщается о соотношении полов 17:2.

В литературе описано только 19 педиатрических случаев, возраст начала от 2 до 18 лет (средний 9,9 года, медиана 11 лет)²⁾.

Q В чем разница между SUNCT и SUNA?

Для SUNCT обязательными диагностическими критериями являются как инъекция конъюнктивы, так и слезотечение, тогда как для SUNA достаточно только одного из них (или других краниальных вегетативных симптомов). Считается, что они представляют собой спектр одного и того же заболевания ¹⁾, и сообщалось о переходе от SUNCT к SUNA после блокады периферического нерва.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Односторонняя орбитальная/периорбитальная боль : сильная боль жгучего, колющего или электрошокового характера. Локализуется преимущественно в области первой ветви тройничного нерва (V1: глазной нерв). Может иррадиировать в висок, нос, щеку и нёбо.
Длительность приступа : от 1 до 600 секунд (в среднем 61 секунда).
Частота приступов : от 3 до 100 раз в день (в среднем 28 раз). В период кластера приступы повторяются ежедневно.
Характер приступов: выделяют «платообразный» тип (постоянная интенсивная боль) и «зубчатый» тип (постоянная боль с меняющейся интенсивностью).
Периоды обострения и ремиссии: чередование периодов обострения длительностью в несколько недель и периодов ремиссии от нескольких недель до нескольких месяцев.
Дневное преобладание: тенденции к ночному преобладанию нет.
Провоцирующие факторы: тактильная стимуляция лобной области или глазницы, использование мимических или жевательных мышц, умывание, бритье, разговор, кашель и т.д. ²⁾.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Во время приступа появляются ипсилатеральные краниальные вегетативные симптомы.

Гиперемия конъюнктивы : наиболее частый вегетативный симптом. Появляется и исчезает одновременно с болью.
Слезотечение : наряду с гиперемией конъюнктивы является диагностическим критерием SUNCT. Появляется и исчезает одновременно с болью²⁾.
Выделения из носа / заложенность носа : возникают примерно в 2/3 случаев.
Потливость лба : наблюдается на ипсилатеральной стороне лба во время приступов.
Псевдоптоз : вследствие сосудистого отека века.
Повышение внутриглазного давления / температуры роговицы : описано в некоторых случаях.
Птоз, миоз, ангидроз : зарегистрированы в 2 случаях, указывают на снижение активности симпатической нервной системы²⁾.
Светобоязнь : сообщается у 18 из 52 пациентов с SUNHA (35%), при этом свет был триггером только в 4 случаях (8%)¹⁾.

Q Что провоцирует приступы SUNCT?

Они провоцируются тактильной стимуляцией лба или глазницы, использованием мимических или жевательных мышц (жевание, речь), умыванием, бритьем, кашлем и т.д.²⁾. Часто имеют триггерные зоны, схожие с невралгией тройничного нерва.

3. Причины и факторы риска

Большинство случаев являются идиопатическими (первичными). Однако некоторые случаи являются вторичными из-за основного заболевания (вторичный SUNCT).

Причины вторичного SUNCT

Поражения гипофиза: наиболее часто встречается пролактинома. В британском исследовании поражения гипофиза были обнаружены у 8% пациентов с фенотипом SUNCT¹⁾. Часто встречаются аденомы, секретирующие пролактин или гормон роста¹⁾.
Поражения задней черепной ямки: пилоцитарная астроцитома, кавернозная ангиома, артериовенозная мальформация, ишемическое поражение ствола мозга и др.²⁾.
Поражения кавернозного синуса и глазницы: нейрофиброматоз 2 типа, метастатическая опухоль и др.²⁾.
Сосудистая компрессия тройничного нерва: сдавление корешка тройничного нерва сосудистой петлей²⁾.

Патогенез вторичного SUNCT

Считается, что растяжение твердой мозговой оболочки опухолью гипофиза, инфильтрация кавернозного синуса, повышение давления в турецком седле, гормональные нарушения и изменения активности гипоталамических нейротрансмиттеров (особенно дофамина) активируют тригемино-васкулярную систему ¹⁾.

Q Всегда ли необходимо проводить исследование головного мозга при SUNCT?

МРТ рекомендуется всем пациентам. Вторичный SUNCT невозможно отличить от первичного только на основании клинической картины ²⁾. МРТ задней черепной ямки и гипофизарной ямки обязательна для исключения органического поражения.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии ICHD-3

Диагностические критерии SUNCT по третьей редакции Международной классификации головной боли (ICHD-3) следующие ²⁾.

A. Не менее 20 приступов, соответствующих критериям B–D
B. Односторонняя орбитальная, надглазничная или височная колющая/пульсирующая боль продолжительностью от 1 до 600 секунд
C. Сопровождается ипсилатеральной инъекцией конъюнктивы и слезотечением
D. Частота не менее одного раза в день
E. Не может быть лучше объяснено другим диагнозом ICHD-3

Различие между эпизодической и хронической формами: Хроническая форма определяется как продолжающаяся без ремиссии (или с ремиссией менее 3 месяцев) в течение более 1 года²⁾.

Визуализирующие исследования

МРТ задней черепной ямки и области гипофиза обязательна для исключения вторичного SUNCT¹⁾.

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания, которые следует дифференцировать с SUNCT, перечислены ниже.

Название заболевания	Дифференциальный признак
Кластерная головная боль	Длительная продолжительность (15–180 минут). Реагирует на кислород и суматриптан
Пароксизмальная гемикрания	Эффективен индометацин (SUNCT не реагирует)
Тригеминальная невралгия	Крайне короткая продолжительность с рефрактерным периодом. Вегетативные симптомы слабо выражены
Первичная колющая головная боль	Вегетативные симптомы отсутствуют. Локализация боли каждый раз разная

Дифференциация с тригеминальной невралгией требует пояснения. Тригеминальная невралгия проявляется простреливающей болью длительностью в несколько секунд, встречается у 4–5 человек на 100 000, чаще у пожилых женщин. Отсутствие выраженных вегетативных симптомов и наличие рефрактерного периода являются основными отличиями от SUNCT.

5. Стандартное лечение

Для SUNCT не существует единого установленного эффективного лечения. Индивидуальные различия велики, и ответ на лечение варьируется от случая к случаю.

Медикаментозная терапия

Ламотриджин : препарат с наиболее убедительными доказательствами. Действует за счет блокады Na⁺-каналов и подавления избыточного высвобождения глутамата²⁾. Начинать с низкой дозы и медленно повышать. У детей сообщалось о применении в дозе 25–100 мг/сут²⁾. Следует соблюдать осторожность в отношении тяжелых кожных побочных эффектов (синдром Стивенса-Джонсона)²⁾.
Карбамазепин : эффективен в некоторых случаях. Также используется при невралгии тройничного нерва (Тегретол®), обладает блокирующим действием на Na⁺-каналы.
Окскарбазепин : метаболит карбамазепина. Имеются сообщения об эффективных случаях.
Топирамат, габапентин, прегабалин : по каждому имеются сообщения об эффективных случаях¹⁾.
Дулоксетин : сообщения об эффективности в некоторых случаях¹⁾.
Внутривенный лидокаин : применяется под стационарным наблюдением с кардиомониторингом при рефрактерных случаях¹⁾.

Периферическая нервная блокада

Блокада GON (большого затылочного нерва), блокада SON/STN (надглазничного и надблокового нервов) и блокада SPG (крылонебного ганглия) в сочетании со стероидами снижали частоту и тяжесть приступов на 60% по данным сообщений¹⁾. Сообщается, что комбинация нескольких блокад черепных нервов более эффективна, чем одиночная блокада¹⁾.

Хирургическое лечение (только рефрактерные случаи)

Чрескожная компрессия тройничного ганглия : рассматривается при случаях, резистентных к медикаментозной терапии.
Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (операция Джаннетты): выполняется при сдавлении сосудистой петлей. Та же операция проводится при невралгии тройничного нерва, однако рецидив наблюдается примерно в 20% случаев.
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) : Имплантация электродов в ипсилатеральный гипоталамус. Проводится при рефрактерных TACs.
Резекция причинного поражения при вторичном SUNCT : Сообщалось о случаях полной ремиссии после резекции аденомы гипофиза¹⁾.

Q Существует ли специфическое лекарство от SUNCT?

Не существует единого установленного эффективного метода лечения. Ламотриджин считается препаратом с наиболее убедительными доказательствами²⁾, однако эффект сильно варьируется у разных пациентов, и часто требуется попробовать несколько препаратов. В рефрактерных случаях выбирают периферическую нервную блокаду или хирургическое лечение.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

В основе приступов SUNCT лежит патологическая активация тригеминального вегетативного рефлекса (TAR). Задействован физиологический путь в стволе мозга, соединяющий тройничный нерв с парасимпатическим эфферентным путем лицевого нерва (верхнее слюноотделительное ядро: SSN). Область иннервации SSN включает носовые, слезные, подчелюстные железы и нёбо; активация этого пути вызывает конъюнктивальную гиперемию, ринорею, миоз, слезотечение и потоотделение на лице.

Вовлечение гипоталамуса также является важным открытием. фМРТ подтвердила активацию ипсилатерального серого вещества гипоталамуса во время приступов, и гипоталамус может контролировать как боль, так и вегетативные симптомы через систему модуляции боли и связи с SSN²⁾. Имеются сообщения о значительном улучшении после глубокой стимуляции мозга (DBS) гипоталамуса.

Вовлечение сосудистых компонентов проявляется повышением внутриглазного давления и амплитуды пульса роговицы (что указывает на увеличение внутриглазного кровотока) во время приступов, а также аномальной флебографией верхней глазной вены и кавернозного синуса на стороне головной боли.

Роль CGRP/PACAP: CGRP является важным вазодилатирующим нейропептидом тригемино-васкулярной системы, участвующим не только в боли, но и в светобоязни. PACAP экспрессируется в тройничном и крылонебном ганглиях и активирует дуральные C-волокна через рецептор PAC1¹⁾.

Влияние циркадного ритма: приступы чаще возникают в дневное время, однако при наличии пролактин-секретирующей микроаденомы сообщалось о ночных кластерных приступах. Предполагается нейромодулирующее действие пролактина на сенсорные нейроны тройничного ганглия²⁾.

Cesaroni et al. (2021) утверждали, что драматическое улучшение после резекции опухоли или микрососудистой декомпрессии подтверждает участие периферического механизма. Сосудистая/опухолевая компрессия тройничного нерва или инфекционное разрушение могут быть вовлечены через механизм эфаптической генерации боли ²⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты о стадии исследований)

Углубление концепции спектра SUNCT/SUNA : Оба состояния имеют одинаковый патофизиологический механизм, и сообщалось о переходе от SUNCT к SUNA после периферической нервной блокады. Вероятность того, что это спектр одного и того же заболевания, возрастает, и обсуждается пересмотр диагностических категорий¹⁾.

Полная ремиссия после резекции аденомы гипофиза : У 47-летнего мужчины (рецидив аденомы соматотропного гормона, хронический SUNCT + светобоязнь в течение 2 лет) после эндоскопической трансназальной трансфеноидальной резекции аденомы с инвазией твердой мозговой оболочки боль и светобоязнь полностью исчезли¹⁾. Этот случай подчеркивает важность лечения причинного поражения при вторичном SUNCT.

Исследование механизма действия блокады КНС : Трансназальная блокада крылонебного ганглия рассматривается как механизм блокирования парасимпатического эфферентного пути при лечении SUNCT, связанного с поражением гипофиза¹⁾.

Применение ботулинического токсина у детей : Введение в общей сложности 70 ЕД в периорбитальную, височную область и верхнюю десну 12-летнему пациенту с SUNCT привело к хорошему ответу²⁾. Количество случаев невелико, необходимы дальнейшие исследования.

Необходимость повышения осведомленности о SUNCT у детей : Задержка диагностики приводит к ненужным обследованиям и неэффективному лечению. У детей не сообщалось о хронических формах, и естественное течение может отличаться от взрослых²⁾.

8. Список литературы

Demirel-Ozbek E, Berker M, Unal-Cevik I. The Resolution of Photophobia and Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Subsequent to Growth Hormone Adenoma Resection: Elucidating the Proposed Pathophysiological Mechanisms. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(5):408-414.
Cesaroni CA, Pruccoli J, Bergonzini L, et al. SUNCT/SUNA in Pediatric Age: A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. Brain Sci. 2021;11(9):1252.
Pareja JA, Cuadrado ML. SUNCT syndrome: an update. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(4):591-9. PMID: 15934885.