Вирус Нипах (NiV) — это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус отрицательной полярности, принадлежащий к семейству Paramyxoviridae, роду Henipavirus. Впервые он был идентифицирован в 1998 году в деревне Сунгай-Нипах в Малайзии. Естественным резервуаром являются летучие лисицы рода Pteropus, обитающие в Юго-Восточной Азии, южной части Тихого океана и Австралии. Он классифицируется как патоген уровня биобезопасности 4 (BSL-4).
ВОЗ зарегистрировала 429 случаев и 307 смертей в ходе 25 вспышек. Основные регионы вспышек и их масштабы следующие 1, 2).
Регион/год вспышки
Число случаев
CFR
Малайзия 1998–1999
265 случаев
38,5%
Бангладеш 2001–2015 (17 вспышек)
261 случай
75,9%
Индия (4 вспышки)
92 случая
73,9%
Филиппины 2014
17 случаев
52,9%
Основными клиническими проявлениями инфекции NiV являются системные симптомы, такие как лихорадка и энцефалит, однако известно, что она сопровождается офтальмологическими и нейроофтальмологическими осложнениями. Данная статья посвящена этим офтальмологическим особенностям.
QВ каких регионах распространен вирус Нипах?
A
Повторные вспышки заболевания регистрируются в основном в Южной и Юго-Восточной Азии. Вспышки подтверждены в Малайзии, Бангладеш, Индии и на Филиппинах, и они часто происходят в районах, которые пересекаются с ареалом обитания естественных хозяев — летучих лисиц2).
Сообщается о нескольких глазных осложнениях, возникающих с отсрочкой после инфекции NiV.
Паралич черепных нервов
Паралич глазодвигательного нерва (CN3) : выявлен у 2 из 22 выживших. Появился через несколько месяцев – год после первичного заражения. 2 из 4 случаев позднего паралича черепных нервов были параличом CN3.
Паралич отводящего нерва (CN6) : причина стойкой диплопии. В систематическом обзоре (92 случая) сообщалось о 3 пациентах (4,4%)1). Может сохраняться как последствие после выписки из больницы.
Другие глазные осложнения
Синдром Горнера : сообщалось об одном случае левостороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, ангидроз лба), развившегося через 9 месяцев после инфекции. Электрофизиологическое исследование показало денервацию C8-T1, МРТ – поражение спинного мозга на уровне C7.
Окклюзия ветви центральной артерии сетчатки (ОВЦАС) : подтверждена с помощью флюоресцентной ангиографии у одного пациента, который жаловался на затуманивание зрения одного глаза через месяц после выписки из больницы.
Частота глазных проявлений в систематическом обзоре (92 случая) следующая 1).
Нистагм: 3 случая (4,4%)
Паралич VI черепного нерва: 3 случая (4,4%)
Диплопия: 2 случая (2,9%)
Преходящая слепота, синдром Горнера, нечеткость зрения, двусторонний птоз: каждый зарегистрирован не менее 1 случая
QКогда обычно появляются глазные симптомы?
A
Глазные симптомы включают острые и отсроченные проявления. Отсроченный паралич черепных нервов может появиться через несколько месяцев – год после первичного инфицирования. Сообщалось о развитии BRAO через месяц после выписки из больницы, поэтому важно долгосрочное офтальмологическое наблюдение даже после выздоровления.
Возбудитель : NiV относится к семейству Paramyxoviridae, роду Henipavirus, и имеет два основных штамма: NiV-M (Малайзия) и NiV-B (Бангладеш). Оба штамма имеют 91,8% гомологии генома, но NiV-B вызывает больше респираторных симптомов, чем NiV-M, чаще передается от человека к человеку и имеет более высокий CFR (около 75% против 40%) 2).
Пути передачи : Систематический обзор показал, что прямой контакт между людьми составил 59,76%, зоонозная передача – 37,8%, а загрязненная пища – 2,44% 1).
Летучая мышь → человек : Основной путь – употребление загрязненного сока финиковой пальмы или фруктов.
Животное → человек : Контакт с инфицированными свиньями (основная причина первоначальной вспышки в Малайзии), забой лошадей и употребление конины (Филиппины, 2014 г.) 2).
Человек→Человек : Капли, респираторные выделения, контакт с биологическими жидкостями. Основной путь передачи после Бангладеш1, 2).
Факторы риска :
Тесный контакт со свиньями и лошадьми : Свиноводы, работники боен2).
Употребление сырого сока финиковой пальмы2).
Ухаживающие за больными и медицинские работники : Риск внутрибольничной инфекции1).
QКак предотвратить заражение через сок финиковой пальмы?
A
Накрытие места сбора сока для предотвращения контакта с летучими мышами эффективно. Кроме того, кипячение сырого сока перед употреблением инактивирует вирус. Также рекомендуется выбрасывать фрукты со следами укусов летучих мышей.
ПЦР-РВ (золотой стандарт) : забор образцов из носоглотки, спинномозговой жидкости (СМЖ), мочи, крови. Систематический обзор показал использование в 81,8% случаев1).
Забор и транспортировка образцов : безопасный забор, тройная упаковка, транспортировка при 2–8 °C. Хранение более 48 ч при -20 °C1).
Выделение вируса : проводится в лаборатории BSL-4 с использованием клеток Vero. Цитопатический эффект (ЦПЭ) наблюдается через 3 дня1).
МРТ головного мозга: множественные мелкие (2–7 мм) гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях, преимущественно в субкортикальном и глубоком белом веществе, перивентрикулярно и в мозолистом теле.
Оценка синдрома Горнера: рекомендованы МРТ головного мозга и МРА головы и шеи (с контрастом или без) (критерии ACR).
Оценка паралича ЧН3: исследование движений глаз по H-образной схеме, исследование зрачка с помощью фонарика.
Оценка паралича ЧН6: проверка отведения каждого глаза.
Оценка синдрома Горнера: инстилляция 1% апраклонидина (миоз → мидриаз положительный). После подтверждения синдрома Горнера кокаином (4–10%) дифференцировка преганглионарного и постганглионарного поражения с помощью тирамина (1–2%) или гидроксиамфетамина (1%).
Окулоцефалический рефлекс: оценка содружественных движений глаз при пассивном повороте головы. Показатель функции ствола мозга.
BRAO: сегментарное помутнение сетчатки и сужение артерий при осмотре глазного дна. Подтверждается ОКТ и флюоресцеиновой ангиографией (ФА).
Не существует одобренного лечения инфекции NiV. Лечение в основном симптоматическое (покой, гидратация, поддержка органов). Специфического лечения офтальмологических осложнений также не разработано.
Это наиболее изученный противовирусный препарат против инфекции NiV.
Малайзия, 1999 г.: Открытое исследование 140 случаев показало корреляцию со снижением смертности на 36%2).
Второе исследование той же вспышки (78% из 94 случаев получали рибавирин) не показало значительного снижения смертности2).
Керала 2018 : Сообщалось о снижении смертности на 20% у 6 пациентов, получавших пероральный рибавирин, по сравнению с нелеченой группой (смертность 100%)1).
Эксперименты на животных : Не предотвращает смерть, но может отсрочить ее до 5 дней.
Национальный центр контроля заболеваний Индии рекомендует рибавирин при инфекции NiV (не рекомендуется для постконтактной профилактики)2).
Дозировка (по критериям лихорадки Ласса ВОЗ) : Детям нагрузочная доза 30 мг/кг, взрослым 2000 мг/кг, затем 10-дневное лечение1).
В 1999 году в Сингапуре он был использован у 9 работников бойни, 8 из которых выжили. Однако причинно-следственная связь неизвестна 2). Рассматривается при подозрении на энцефалит 1).
В Керале 8 медицинских работников получили профилактическое лечение рибавирином, и ни у одного не развилась инфекция NiV 2).
QСуществует ли в настоящее время эффективное лекарство от инфекции вируса Нипах?
A
На данный момент не существует одобренных лекарственных средств против инфекции NiV. Рибавирин коррелировал со снижением смертности в некоторых исследованиях, но его эффективность не установлена. Основой лечения является симптоматическая терапия1, 2).
6. Патофизиология и подробный механизм развития заболевания
NiV проникает в клетки в два этапа: связывание с рецептором хозяина и слияние мембран.
Белок NiV-G : связывается с рецепторами хозяина эфрин-B2 и эфрин-B3. Эфрин-B2 высоко экспрессируется в эндотелиальных клетках, сосудистой системе гладких мышц, эпителии дыхательных путей и нейронах, тогда как эфрин-B3 обильно представлен в ЦНС2).
Белок F NiV: опосредует pH-независимое слияние мембран. Связывание белка G с эфрином B запускает активацию белка F, что делает возможным слияние мембран2).
После проникновения через ротовую и носовую полости начальная репликация происходит в эпителии дыхательных путей (лимфоидная ткань, эпителий бронхиол). После преодоления эпителиального барьера циркулирующие лейкоциты переносят вирус через гепарансульфат (без инфицирования самих клеток) 1).
Существует два механизма проникновения в ЦНС2).
Гематогенное распространение : инфицированные эндотелиальные клетки и лейкоциты проходят через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Обонятельный нервный путь : антероградное перемещение от обонятельной слизистой оболочки через обонятельный нерв к обонятельной луковице.
Механизмы сосудистой патологии и глазных осложнений
Образование синцития : образуются многоядерные гигантские клетки. Характерна экспрессия вирусных гликопротеинов на поверхности инфицированных клеток1).
Некротические бляшки : наблюдаются почти во всех случаях в паренхиме головного мозга2).
Патогенез глазных осложнений заключается в следующем.
Повреждение эндотелия вследствие васкулита мелких сосудов → тромбоз, ишемия и микроинфаркты в глазу и зрительном тракте.
Паралич ЧН3, паралич ЧН6, синдром Горнера и BRAO считаются следствием этого васкулита.
NiV уклоняется от врожденного иммунного ответа, ингибируя активность интерферона, что способствует высокой летальности1).
Во время первоначальной вспышки в Малайзии быстрое течение составило в среднем 3,3 дня от лихорадки до госпитализации и 9,5 дней от лихорадки до смерти2).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
m102.4 (антитело к NiV-G) : нацелено на участок связывания эфрина-B2/B3 белка NiV-G. Внутривенное введение хорькам через 10 часов после заражения обеспечило полную защиту, эффективность также подтверждена на африканских зеленых мартышках. Фаза 1 клинических испытаний завершена2).
h5B3.1 (антитело против NiV-F) : антитело, специфичное к белку NiV-F, эффективность которого была продемонстрирована на модели хорьков2).
Аналог нуклеиновой кислоты
Ремдесивир (GS-5734) : пролекарство, аналог аденозинового нуклеозида. Проявляет активность против NiV in vitro и улучшает выживаемость после заражения у африканских зеленых мартышек. В то время как контрольная группа погибла от тяжелой дыхательной недостаточности, группа лечения имела только легкие респираторные симптомы в течение 3 месяцев2).
Фавипиравир (T-705) : аналог пурина, ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы. Эффективность подтверждена in vitro и на модели сирийского хомяка2).
HeV-sG-V (рекомбинантная растворимая вакцина на основе гликопротеина G вируса Хендра) является наиболее продвинутым кандидатом. Основана на белке G вируса Хендра, идентичность аминокислот с NiV-G составляет 83%. Показана защита более 12 месяцев у хорьков, а в ходе фазы 1 подтверждены хорошая безопасность и сильная иммуногенность. Для лошадей используется в Австралии под названием «Equivac HeV» 2).
Другие основные кандидаты вакцин перечислены ниже 2).
ChAdOx1 NiV-B : вектор на основе аденовируса шимпанзе. Полная защита у хомяков против NiV-B и NiV-M.
Вакцина на основе rVSV : вакцина rVSV, экспрессирующая белок G NiV, полная защита у 3 из 3 обезьян.
rMV-NiV-G : рекомбинантная вакцина против кори, эффективность подтверждена у обезьян.
мРНК-вакцина (sHeVG) : мРНК белка G вируса Хендра, частичная защита у хомяков.
Вакцина на основе VLP : вирусоподобные частицы (VLP) белков G/F/M NiV, подтверждена защита и выработка нейтрализующих антител у хомяков.
Alla D, Shah DJ, Adityaraj N, et al. A systematic review of case reports on mortality, modes of infection, diagnostic tests, and treatments for Nipah virus infection. Medicine. 2024;103(40):e39989.
Hauser N, Gushiken AC, Narayanan S, et al. Evolution of Nipah Virus Infection: Past, Present, and Future Considerations. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):24.
Liu L, Pan C, Chen Z, Zhang F, Guan W, Zeng A, et al. Mechanistic insights into Nipah virus 5’ UTR functionality reveal an antiviral target. J Gen Virol. 2025;106(8). PMID: 40880179.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
