O vírus Nipah (NiV) é um vírus RNA de fita simples negativa envelopado, pertencente à família Paramyxoviridae, gênero Henipavirus. Foi identificado pela primeira vez em 1998 na vila de Sungai Nipah, Malásia. Seu hospedeiro natural são morcegos do gênero Pteropus, distribuídos no Sudeste Asiático, Pacífico Sul e Austrália. É classificado como patógeno de nível de biossegurança 4 (BSL-4).
A OMS registrou 429 casos e 307 mortes em 25 surtos. As principais regiões endêmicas e suas escalas são as seguintes 1, 2).
Região/Ano do Surto
Número de Casos
CFR
Malásia 1998–1999
265 casos
38,5%
Bangladesh 2001–2015 (17 vezes)
261 casos
75,9%
Índia (4 surtos)
92 casos
73,9%
Filipinas 2014
17 casos
52,9%
O quadro clínico principal da infecção pelo vírus Nipah são sintomas sistêmicos como febre e encefalite, mas sabe-se que pode apresentar complicações oftalmológicas e neuro-oftalmológicas. Este artigo foca nessas características oftalmológicas.
QEm quais regiões o vírus Nipah é endêmico?
A
Surtos recorrentes têm sido relatados principalmente no Sul da Ásia e Sudeste Asiático. Surtos foram confirmados na Malásia, Bangladesh, Índia e Filipinas, e a maioria ocorre em áreas que se sobrepõem ao habitat dos morcegos frugívoros, o hospedeiro natural 2).
Várias complicações oculares de aparecimento tardio após infecção por NiV foram relatadas.
Paralisia de Nervos Cranianos
Paralisia do Nervo Oculomotor (NC3): Observada em 2 de 22 sobreviventes. Aparece meses a 1 ano após a infecção inicial. Dois dos 4 casos de paralisia tardia de nervos cranianos foram paralisia do NC3.
Paralisia do Nervo Abducente (NC6): Causa de diplopia persistente. Em revisão sistemática (92 casos) relatada em 3 casos (4,4%) 1). Pode permanecer como sequela após a alta hospitalar.
Outras Complicações Oculares
Síndrome de Horner: Um caso relatado desenvolveu síndrome de Horner à esquerda (ptose, miose, anidrose frontal) 9 meses após a infecção. Exame eletrofisiológico mostrou desnervação C8-T1, RM mostrou lesão medular em C7.
Cegueira transitória, síndrome de Horner, visão turva, ptose bilateral: Cada um relatado em ≥1 caso
QQuando os sintomas oculares geralmente aparecem?
A
Os sintomas oculares incluem sintomas da fase aguda e sintomas tardios. A paralisia de nervos cranianos tardia pode aparecer meses a um ano após a infecção inicial. Há relatos de BRAO ocorrendo um mês após a alta hospitalar, sendo importante o acompanhamento oftalmológico de longo prazo após a recuperação.
Patógeno: O NiV pertence à família Paramyxoviridae, gênero Henipavirus, e existem duas cepas principais: cepa NiV-M (Malásia) e cepa NiV-B (Bangladesh). As duas cepas têm 91,8% de homologia genômica, mas NiV-B causa mais sintomas respiratórios que NiV-M, mais transmissão pessoa a pessoa e maior CFR (cerca de 75% vs 40%) 2).
Rotas de transmissão: Em uma revisão sistemática, contato direto pessoa a pessoa 59,76%, zoonótica 37,8%, e alimentos contaminados 2,44% 1).
Morcego → Humano: O consumo de seiva de tamareira ou frutas contaminadas é a principal rota.
Animal → Humano: Contato com porcos infectados (principal causa do surto inicial na Malásia), abate de cavalos e consumo de carne de cavalo (Filipinas 2014) 2).
Humano para humano: Gotículas, secreções respiratórias, contato com fluidos corporais. Principal via desde Bangladesh1, 2).
Fatores de risco:
Contato próximo com porcos e cavalos: Criadores de porcos, trabalhadores de matadouros2).
Consumo de seiva de tamareira crua2).
Cuidadores e profissionais de saúde de infectados: Risco de infecção hospitalar1).
QComo prevenir a infecção pela seiva da tamareira?
A
Cobrir o local de coleta da seiva para evitar contato com morcegos é eficaz. Além disso, ferver a seiva crua antes do consumo inativa o vírus. Recomenda-se descartar frutas com marcas de mordida de morcego.
RT-PCR (Padrão Ouro): Coleta de amostras de swab de garganta/nasal, líquido cefalorraquidiano (LCR), urina e sangue. Revisão sistemática mostrou uso em 81,8% dos casos 1).
Coleta e Transporte de Amostras: Coleta segura e transporte em embalagem tripla a 2-8°C. Armazenamento >48h a -20°C 1).
Isolamento Viral: Realizado em instalação BSL-4 usando linhagem celular Vero. Efeito citopático (CPE) observável em 3 dias 1).
Avaliação da paralisia do NC III: Exame dos movimentos oculares em padrão H, exame pupilar com lanterna.
Avaliação da paralisia do NC VI: Confirmação do movimento de abdução em cada olho.
Avaliação da síndrome de Horner: Colírio de apraclonidina 1% (miose→midríase positivo). Após confirmação da síndrome de Horner com colírio de cocaína (4-10%), use colírio de tiramina (1-2%) ou hidroxianfetamina (1%) para diferenciar lesão pré-ganglionar e pós-ganglionar.
Reflexo oculocefálico: Avaliação dos movimentos oculares conjugados durante rotação passiva da cabeça. Indicador de função do tronco encefálico.
BRAO: Exame de fundo de olho mostra turvação retiniana segmentar e estreitamento arterial. Confirmado por OCT e angiografia fluoresceínica.
Não existe tratamento aprovado para a infecção pelo NiV. O tratamento de suporte (repouso, hidratação, suporte orgânico) é a base do manejo. Não há tratamento estabelecido especificamente para complicações oftalmológicas.
É o antiviral mais estudado para a infecção pelo NiV.
Malásia 1999: Correlacionou-se com uma redução de 36% na mortalidade em um estudo aberto com 140 pacientes2).
O segundo estudo do mesmo surto (78% dos 94 casos usaram ribavirina) não mostrou redução significativa na mortalidade2).
Kerala 2018: Seis casos tratados com ribavirina oral apresentaram redução de 20% na mortalidade em comparação ao grupo não tratado (mortalidade de 100%)1).
Experimentos animais: Não impede a morte, mas pode atrasá-la em até 5 dias.
Centro Nacional de Controle de Doenças da Índia recomenda ribavirina para infecção por NiV (não recomendada para profilaxia pós-exposição)2).
Dose (baseada nos critérios da OMS para febre de Lassa): Dose de ataque pediátrica 30 mg/kg, adulto 2000 mg/kg, seguida de tratamento por 10 dias1).
Em 1999, foi usado em 9 trabalhadores de matadouro em Singapura, e 8 sobreviveram. No entanto, a relação causal é desconhecida2). É considerado quando há suspeita de encefalite1).
Em Kerala, 8 profissionais de saúde receberam ribavirina como profilaxia e nenhum desenvolveu infecção por NiV2).
QExiste atualmente algum medicamento eficaz para a infecção pelo vírus Nipah?
A
Atualmente, não há medicamento aprovado para infecção por NiV. A ribavirina foi correlacionada com redução da mortalidade em alguns estudos, mas a eficácia não foi estabelecida. O tratamento de suporte é o pilar da terapia 1, 2).
O NiV entra nas células em duas etapas: ligação ao receptor hospedeiro e fusão de membrana.
Proteína NiV-G: Liga-se aos receptores do hospedeiro efrina-B2 e efrina-B3. A efrina-B2 é altamente expressa em células endoteliais, sistema vascular de músculo liso, epitélio das vias aéreas e neurônios, enquanto a efrina-B3 é abundante no SNC2).
Proteína NiV-F: Medeia a fusão de membranas independente de pH. A ligação da proteína G à efrina B desencadeia a ativação da proteína F, permitindo a fusão de membranas2).
Após a entrada pela via oronasal, ocorre replicação inicial no epitélio das vias aéreas (tecido linfoide, epitélio bronquiolar). Após romper a barreira epitelial, leucócitos circulantes transportam o vírus via heparan sulfato (sem infectar a própria célula)1).
Existem dois mecanismos de entrada no SNC2).
Disseminação hematogênica: Células endoteliais infectadas e leucócitos atravessam a barreira hematoencefálica.
Via do nervo olfatório: movimento anterógrado da mucosa olfatória → nervo olfatório → bulbo olfatório.
Patologia vascular e mecanismo das complicações oculares
A patologia central na infecção por NiV é a vasculite de pequenos vasos2).
Necrose endotelial e infiltrado inflamatório: O vírus infecta diretamente as células endoteliais, causando efeitos citopáticos.
Formação de sincícios: Células gigantes multinucleadas são formadas. Caracteriza-se pela expressão de glicoproteínas virais na superfície das células infectadas1).
Placas necróticas: Observadas em quase todos os casos de parênquima cerebral2).
A patofisiologia das complicações oculares é a seguinte.
Lesão endotelial por vasculite de pequenos vasos → leva a trombose, isquemia e microinfartos no olho e vias ópticas.
Paralisia do NC III, paralisia do NC VI, síndrome de Horner e BRAO são considerados decorrentes dessa vasculite.
O NiV evade a resposta imune inata ao inibir a atividade do interferon, contribuindo para a alta taxa de letalidade1).
No surto inicial na Malásia, o tempo médio da febre à hospitalização foi de 3,3 dias, e da febre ao óbito, 9,5 dias, indicando um curso rápido da doença2).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
m102.4 (anticorpo anti-NiV-G) : Tem como alvo o sítio de ligação da efrina-B2/B3 na proteína NiV-G. A administração intravenosa 10 horas após a exposição em furões proporcionou proteção completa, e a eficácia foi confirmada em macacos-verde-africanos. O ensaio clínico de fase 1 foi concluído 2).
h5B3.1 (anticorpo anti-NiV-F) : Anticorpo específico para a proteína NiV-F, mostrando eficácia em modelo de furão 2).
Análogo de nucleosídeo
Remdesivir (GS-5734) : Pró-fármaco análogo de adenosina nucleosídeo. Mostrou atividade contra NiV in vitro, e a administração pós-exposição em macacos-verde-africanos melhorou a sobrevivência. Enquanto o grupo controle morreu de insuficiência respiratória grave, o grupo tratado apresentou apenas sintomas respiratórios leves por 3 meses 2).
Favipiravir (T-705) : Inibidor da RNA polimerase dependente de RNA análogo de purina. A eficácia foi confirmada in vitro e em modelo de hamster sírio 2).
HeV-sG-V (vacina recombinante solúvel da glicoproteína G do vírus Hendra) é o candidato mais avançado. Baseado na proteína G do Hendra, com 83% de identidade de aminoácidos com NiV-G. Demonstrou proteção por mais de 12 meses em furões, e o estudo de fase 1 confirmou boa segurança e forte imunogenicidade. Usado em cavalos na Austrália como “Equivac HeV” 2).
Os outros principais candidatos a vacina são os seguintes 2).
ChAdOx1 NiV-B: Vetor de adenovírus de chimpanzé. Proteção completa em hamsters contra NiV-B e NiV-M.
Vacina baseada em rVSV: Vacina rVSV expressando proteína G de NiV protegeu 3 de 3 macacos completamente.
rMV-NiV-G: Vacina recombinante contra sarampo, eficácia confirmada em macacos.
Vacina de mRNA (sHeVG): mRNA da proteína G do Hendra, proteção parcial em hamsters.
Vacina VLP: Partículas semelhantes a vírus (VLP) das proteínas NiV G/F/M, produção de anticorpos protetores e neutralizantes confirmada em hamsters.
Alla D, Shah DJ, Adityaraj N, et al. A systematic review of case reports on mortality, modes of infection, diagnostic tests, and treatments for Nipah virus infection. Medicine. 2024;103(40):e39989.
Hauser N, Gushiken AC, Narayanan S, et al. Evolution of Nipah Virus Infection: Past, Present, and Future Considerations. Trop Med Infect Dis. 2021;6(1):24.
Liu L, Pan C, Chen Z, Zhang F, Guan W, Zeng A, et al. Mechanistic insights into Nipah virus 5’ UTR functionality reveal an antiviral target. J Gen Virol. 2025;106(8). PMID: 40880179.
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