Sindrome SUNCT
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la sindrome SUNCT?
Sezione intitolata “1. Cos’è la sindrome SUNCT?”La sindrome SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) è un tipo di cefalea trigemino-autonomica (TACs). È caratterizzata da attacchi di cefalea unilaterale di breve durata, di tipo nevralgiforme, accompagnati da iniezione congiuntivale e lacrimazione. È considerata la malattia più rara tra le TACs.
SUNCT e SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms) sono considerati malattie dello stesso spettro. La differenza tra i due risiede nel tipo di sintomi autonomici. Nel SUNCT sono entrambi obbligatori l’iniezione congiuntivale e la lacrimazione, mentre nel SUNA è sufficiente uno solo dei due.
Segnalato per la prima volta nel 1978, le sue caratteristiche cliniche sono state completamente descritte nel 1989. Nel 2004 è stato aggiunto alla Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD) e nel 2013 è stato classificato come sottotipo di SUNHA (cefalea unilaterale di breve durata di tipo nevralgico).
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”La prevalenza stimata è di 6,6 persone ogni 100.000, l’incidenza annuale è di 1,2 persone ogni 100.000 (entrambi probabilmente sottostimati). L’età di insorgenza varia da 10 a 77 anni, la maggior parte dei casi si verifica tra 35 e 65 anni, con un’età media di 48 anni. Negli adulti si osserva una predominanza maschile, con un rapporto segnalato di 17:2.
Solo 19 casi pediatrici sono stati riportati in letteratura, con età di insorgenza da 2 a 18 anni (media 9,9 anni, mediana 11 anni)2).
La SUNCT richiede sia l’iniezione congiuntivale che la lacrimazione come criteri diagnostici obbligatori, mentre la SUNA richiede solo uno dei due (o altri sintomi autonomici cranici). Si ritiene che siano uno spettro della stessa malattia 1) ed è stata riportata una transizione da SUNCT a SUNA dopo un blocco nervoso periferico.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Dolore orbitale/periorbitale unilaterale : dolore severo di tipo urente, pungente o da scossa elettrica. Localizzato principalmente nel territorio del primo ramo del nervo trigemino (V1: nervo oftalmico). Può irradiarsi a tempia, naso, guancia e palato.
- Durata degli attacchi : da 1 a 600 secondi (media 61 secondi).
- Frequenza degli attacchi : da 3 a 100 volte al giorno (media 28 volte). Durante il periodo a grappolo, gli attacchi si ripetono quotidianamente.
- Schema degli attacchi: esistono un tipo «a plateau» (dolore intenso continuo) e un tipo «a dente di sega» (dolore continuo di intensità variabile).
- Periodi di attacco e di remissione: alternanza di periodi di attacco di alcune settimane e periodi di remissione da alcune settimane ad alcuni mesi.
- Predominanza diurna: non c’è tendenza alla predominanza notturna.
- Fattori scatenanti: stimolazione tattile della regione frontale o orbitaria, uso dei muscoli facciali o masticatori, lavaggio del viso, rasatura, conversazione, tosse, ecc. 2).
Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)
Sezione intitolata “Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)”Durante l’attacco compaiono sintomi autonomici cranici ipsilaterali.
- Iperemia congiuntivale : sintomo autonomico più comune. Compare e scompare contemporaneamente al dolore.
- Lacrimazione : criterio diagnostico per SUNCT insieme all’iperemia congiuntivale. Compare e scompare contemporaneamente al dolore2).
- Rinorrea / congestione nasale : si verifica in circa 2/3 dei casi.
- Sudorazione frontale : osservata sulla fronte ipsilaterale durante gli attacchi.
- Pseudoptosi : dovuta a edema vascolare palpebrale.
- Aumento della pressione intraoculare / della temperatura corneale : riportato in alcuni casi.
- Ptosi, miosi, anidrosi : registrate in 2 casi, indicano una ridotta attività del sistema nervoso simpatico2).
- Fotofobia : riportata in 18 dei 52 pazienti SUNHA (35%), con la luce come fattore scatenante in soli 4 casi (8%)1).
Sono scatenati dalla stimolazione tattile della fronte o dell’orbita, dall’uso dei muscoli facciali o masticatori (masticazione, conversazione), dal lavaggio del viso, dalla rasatura, dalla tosse, ecc.2). Spesso hanno zone trigger simili alla nevralgia del trigemino.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La maggior parte dei casi è idiopatica (primaria). Tuttavia, alcuni casi sono secondari a una malattia di base (SUNCT secondario).
Cause del SUNCT secondario
Sezione intitolata “Cause del SUNCT secondario”- Lesioni ipofisarie: il prolattinoma è il più comune. In uno studio di coorte britannico, lesioni ipofisarie sono state riscontrate nell’8% dei fenotipi SUNCT1). Sono frequenti gli adenomi secernenti prolattina o ormone della crescita1).
- Lesioni della fossa cranica posteriore: astrocitoma pilocitico, angioma cavernoso, malformazione arterovenosa, lesione ischemica del tronco encefalico, ecc.2).
- Lesioni del seno cavernoso e dell’orbita: neurofibromatosi di tipo 2, tumore metastatico, ecc.2).
- Compressione vascolare del nervo trigemino: compressione della radice del trigemino da parte di un’ansa vascolare2).
Meccanismo patogenetico del SUNCT secondario
Sezione intitolata “Meccanismo patogenetico del SUNCT secondario”Si ritiene che la distensione della dura madre da parte di un tumore ipofisario, l’infiltrazione del seno cavernoso, l’ipertensione endosellare, i disturbi ormonali e le alterazioni dell’attività dei neurotrasmettitori ipotalamici (in particolare la dopamina) attivino il sistema trigeminovascolare 1).
La RM è raccomandata in tutti i pazienti. La SUNCT secondaria non può essere distinta dalla forma primaria solo sulla base del quadro clinico 2). È essenziale eseguire una RM della fossa cranica posteriore e della fossa ipofisaria per escludere lesioni organiche.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Criteri diagnostici ICHD-3
Sezione intitolata “Criteri diagnostici ICHD-3”I criteri diagnostici per SUNCT secondo la terza edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-3) sono i seguenti 2).
- A. Almeno 20 attacchi che soddisfano i criteri B–D
- B. Dolore orbitale, sopraorbitale o temporale unilaterale, di tipo lancinante/pulsante, della durata di 1–600 secondi
- C. Accompagnato da iniezione congiuntivale e lacrimazione ipsilaterali
- D. Frequenza di almeno una volta al giorno
- E. Non può essere meglio spiegato da un’altra diagnosi ICHD-3
Distinzione tra forma episodica e cronica: La forma cronica è definita come persistenza senza remissione (o con remissione inferiore a 3 mesi) per più di 1 anno2).
Esami di imaging
Sezione intitolata “Esami di imaging”La RM della fossa cranica posteriore e della regione ipofisaria è obbligatoria per escludere un SUNCT secondario1).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”Le principali malattie da differenziare dal SUNCT sono elencate di seguito.
| Nome della malattia | Punto di differenziazione |
|---|---|
| Cefalea a grappolo | Durata lunga (15-180 minuti). Risponde a ossigeno e sumatriptan |
| Emicrania parossistica | Risponde bene all’indometacina (SUNCT non risponde) |
| Nevralgia del trigemino | Durata brevissima con periodo refrattario. Sintomi autonomici lievi |
| Cefalea primaria a pugnalata | Nessun sintomo autonomico. Sede del dolore diversa ogni volta |
La differenziazione dalla nevralgia del trigemino richiede un chiarimento. La nevralgia del trigemino si presenta con dolore lancinante della durata di secondi, colpisce 4-5 persone su 100.000 ed è più comune nelle donne anziane. L’assenza di sintomi autonomici marcati e la presenza di un periodo refrattario sono i principali punti di differenziazione dalla SUNCT.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Non esiste un singolo trattamento efficace stabilito per la SUNCT. La variabilità individuale è ampia e la risposta al trattamento varia da caso a caso.
Terapia farmacologica
Sezione intitolata “Terapia farmacologica”- Lamotrigina : farmaco con le prove più solide. Agisce bloccando i canali Na⁺ e inibendo il rilascio eccessivo di glutammato2). Iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente. Nei bambini sono state riportate dosi di 25-100 mg/die2). Attenzione ai gravi effetti collaterali cutanei (sindrome di Stevens-Johnson)2).
- Carbamazepina : efficace in alcuni casi. Farmaco utilizzato anche per la nevralgia del trigemino (Tegretol®), con azione bloccante dei canali Na⁺.
- Oxcarbazepina : metabolita della carbamazepina. Segnalati casi di efficacia.
- Topiramato, gabapentin, pregabalin : per ciascuno sono stati riportati casi di efficacia1).
- Duloxetina : segnalazioni di efficacia in alcuni casi1).
- Lidocaina endovenosa : utilizzata in regime di ricovero con monitoraggio cardiaco per i casi refrattari1).
Blocco nervoso periferico
Sezione intitolata “Blocco nervoso periferico”Il blocco GON (grande nervo occipitale), i blocchi SON/STN (nervi sopraorbitario e sopratrocleare) e il blocco SPG (ganglio sfenopalatino) combinati con steroidi hanno ridotto la frequenza e la gravità degli attacchi del 60% secondo segnalazioni1). La combinazione di più blocchi dei nervi cranici sarebbe più efficace di un singolo blocco1).
Trattamento chirurgico (solo casi refrattari)
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico (solo casi refrattari)”- Compressione percutanea del ganglio trigeminale : considerata per i casi resistenti alla terapia farmacologica.
- Decompressione microvascolare della radice del trigemino (intervento di Jannetta): eseguita in caso di compressione da parte di un’ansa vascolare. Lo stesso intervento viene eseguito anche per la nevralgia del trigemino, ma si verifica una recidiva in circa il 20% dei casi.
- Stimolazione cerebrale profonda (DBS) : Impianto di elettrodi nell’ipotalamo ipsilaterale. Eseguita per TACs refrattari.
- Resezione della lesione causale della SUNCT secondaria : Sono stati riportati casi di remissione completa dopo resezione di adenoma ipofisario1).
Non esiste un singolo trattamento efficace stabilito. La lamotrigina è considerata il farmaco con le maggiori evidenze2), ma l’effetto varia notevolmente da persona a persona, e spesso è necessario provare più farmaci. Nei casi refrattari, si ricorre al blocco nervoso periferico o al trattamento chirurgico.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza”Alla base degli attacchi di SUNCT c’è un’attivazione patologica del riflesso autonomo trigeminale (TAR). È coinvolta una via fisiologica nel tronco encefalico che collega il nervo trigemino con la via efferente parasimpatica del nervo facciale (nucleo salivatorio superiore: SSN). L’area innervata dal SSN comprende ghiandole nasali, lacrimali, sottomandibolari e palato; l’attivazione di questa via provoca iperemia congiuntivale, rinorrea, miosi, lacrimazione e sudorazione facciale.
Il coinvolgimento dell’ipotalamo è anche un’importante scoperta. La fMRI ha confermato l’attivazione della sostanza grigia ipotalamica ipsilaterale durante gli attacchi, e l’ipotalamo potrebbe controllare sia il dolore che i sintomi autonomici attraverso il sistema di modulazione del dolore e le connessioni con il SSN2). Esistono segnalazioni di miglioramenti notevoli dopo la stimolazione cerebrale profonda (DBS) dell’ipotalamo.
Il coinvolgimento di componenti vascolari è suggerito dall’aumento della pressione intraoculare e dell’ampiezza del polso corneale (che indica un aumento del flusso sanguigno intraoculare) durante gli attacchi, e da flebografie anomale della vena oftalmica superiore e del seno cavernoso dal lato della cefalea.
Ruolo di CGRP/PACAP: Il CGRP è un importante neuropeptide vasodilatatore del sistema trigemino-vascolare, coinvolto non solo nel dolore ma anche nella fotofobia. Il PACAP è espresso nel ganglio trigeminale e nel ganglio pterigopalatino, e attiva le fibre C della dura madre attraverso il recettore PAC11).
Influenza del ritmo circadiano: gli attacchi sono più frequenti durante il giorno, ma in caso di microadenoma secernente prolattina sono stati riportati attacchi notturni a grappolo. Si ipotizza un’azione neuromodulatrice della prolattina sui neuroni sensoriali del ganglio trigeminale2).
Cesaroni et al. (2021) hanno sostenuto che il miglioramento drammatico dopo la resezione del tumore o la decompressione microvascolare supporta il coinvolgimento di un meccanismo periferico. La compressione vascolare/tumorale del nervo trigemino o la distruzione infettiva potrebbero essere coinvolte attraverso un meccanismo di generazione del dolore ephaptico 2).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)”Approfondimento del concetto di spettro SUNCT/SUNA : Entrambi condividono la stessa fisiopatologia e dopo un blocco nervoso periferico è stato riportato un passaggio da SUNCT a SUNA. La possibilità che si tratti di uno spettro della stessa malattia si sta rafforzando e si discute una revisione delle categorie diagnostiche1).
Remissione completa dopo resezione di adenoma ipofisario : In un uomo di 47 anni (recidiva di adenoma a GH, SUNCT cronico + fotofobia da 2 anni), la resezione di un adenoma infiltrante la dura madre mediante chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale ha portato alla completa scomparsa del dolore e della fotofobia1). Questo caso sottolinea l’importanza del trattamento della lesione causale nella SUNCT secondaria.
Ricerca sul meccanismo d’azione del blocco SPG : Il blocco transnasale del ganglio pterigopalatino è considerato un meccanismo per bloccare la via parasimpatica efferente nel trattamento del SUNCT associato a lesioni ipofisarie1).
Applicazione della tossina botulinica nei bambini : L’iniezione di 70 U totali nella regione periorbitale, temporale e gengivale superiore in un bambino di 12 anni con SUNCT ha mostrato una buona risposta2). Il numero di casi è limitato, sono necessari ulteriori studi.
Necessità di migliorare il riconoscimento del SUNCT nei bambini : Il ritardo diagnostico porta a esami inutili e trattamenti inefficaci. Nei bambini non sono stati riportati casi cronici e il decorso naturale potrebbe differire da quello degli adulti2).
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Demirel-Ozbek E, Berker M, Unal-Cevik I. The Resolution of Photophobia and Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Subsequent to Growth Hormone Adenoma Resection: Elucidating the Proposed Pathophysiological Mechanisms. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(5):408-414.
- Cesaroni CA, Pruccoli J, Bergonzini L, et al. SUNCT/SUNA in Pediatric Age: A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. Brain Sci. 2021;11(9):1252.
- Pareja JA, Cuadrado ML. SUNCT syndrome: an update. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(4):591-9. PMID: 15934885.