La sindrome da ipotensione intracranica spontanea (SIH) è stata descritta per la prima volta da Schaltenbrand nel 1938 ed è caratterizzata da ipotensione intracranica dovuta a perdita di liquido cerebrospinale (CSF) dal midollo spinale.
Epidemiologia:
Tre meccanismi principali di perdita di CSF (classificazione di Schievink):
L’incidenza annuale è stimata in 5 casi per 100.000 persone (1/20.000)1), ma con la diffusione di imaging ad alta risoluzione, si suggerisce che la frequenza reale possa essere più alta. Si ritiene che siano inclusi anche casi asintomatici o con sintomi lievi.
Di seguito è mostrata la frequenza dei sintomi in una coorte giapponese3).
| Sintomo | Frequenza |
|---|---|
| Cefalea (ortostatica) | 98,5% |
| Vertigini / capogiri rotatori | 50,5% |
| Nausea | 49.0% |
| Disturbo dell’equilibrio | 42.6% |
| Dolore cervicale posteriore | 34.2% |
Altri sintomi possono includere diplopia orizzontale (paralisi del nervo abducente), acufeni e alterazioni dell’udito (coinvolgimento dell’VIII nervo cranico), intorpidimento facciale, visione offuscata e difetti del campo visivo. Nei casi gravi sono stati riportati anche parkinsonismo, coma e sintomi simili alla demenza frontotemporale.
Caratteristiche della cefalea ortostatica: peggiora in posizione eretta e migliora o scompare in posizione supina.
Coinvolgimento oculare (sintomi oculari nel 42% dei pazienti con SIH):
Test di Trendelenburg: mantenendo la posizione con la testa inclinata verso il basso di 10-20 gradi per 5 minuti, la cefalea ortostatica scompare o migliora. Utile come reperto ausiliario per la diagnosi.
Il 42% dei pazienti con SIH presenta sintomi oculari, il più comune è la diplopia da paralisi del nervo abducente. Segue il coinvolgimento del nervo trocleare (IV nervo cranico), e raramente il nervo ottico è colpito. È importante che il 97% di questi sintomi oculari migliori con la correzione della pressione del CSF (riposo, iniezione di sangue autologo epidurale, ecc.).
Cause di perdita di CSF:
Principali fattori di rischio:
In uno studio danese su 36 pazienti con SIH, 4 (11%) hanno sviluppato la SIH dopo un volo aereo, con una correlazione temporale2). Si ipotizza che la riduzione della pressione in cabina (circa 0,8 atm, equivalente all’altitudine di crociera) possa favorire la rottura di diverticoli meningei. Tuttavia, non sono stati condotti studi multicentrici su larga scala e la relazione causale non è stata confermata.
Confronto dei criteri diagnostici:
| Criteri diagnostici | Requisiti principali |
|---|---|
| Criteri AJNR 2008 | ① Conferma di CSF extradurale tramite imaging spinale ② Reperti RM cranici suggestivi di SIH + pressione di apertura bassa (<60mmH₂O)/diverticolo durale/miglioramento dopo EBP ③ Cefalea ortostatica tipica + almeno 2 dei criteri di cui al punto ② |
| Criteri ICHD-3 | Cefalea ortostatica + pressione del CSF <60mmH₂O o reperti di imaging di perdita di CSF3) |
| Criteri diagnostici giapponesi | Cefalea ortostatica + potenziamento durale o pressione del CSF <60mmH₂O per diagnosi di «probabile»3) |
Reperti RM cranici (in ordine decrescente di sensibilità):
Mielografia RM: segni specifici come il floating dural sac sign e il dinosaur tail sign. Utile per identificare il sito di perdita 3).
Ecografia: nei pazienti con SIH, il diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) diminuisce di 0,5 mm passando da supino a eretto. Nei controlli sani non ci sono variazioni.
SIH occulta (oSIH): tipica cefalea ortostatica ma reperti di imaging normali. Una meta-analisi mostra che i reperti di perdita di CSF all’imaging sono presenti solo nel 48-76% dei casi 5).
Diagnosi differenziale: meningite (batterica, fungina, asettica), malattie autoimmuni (AR, LES), sarcoidosi, tubercolosi, tumori cerebrali (meningioma, linfoma a placche), malformazione di Chiari tipo I (differenziabile misurando la distanza mamillo-pontina; nella SIH è ridotta 6)).
Terapia conservativa
Riposo e idratazione: come terapia conservativa si raccomandano riposo a letto e somministrazione di liquidi 3).
Bendaggio addominale (abdominal binder).
Terapia farmacologica: caffeina, teofillina, analgesici, FANS.
Medicina cinese (Goreisan): inibisce i canali dell’acquaporina 4 contro l’acqua patologica 3).
Steroidi: prednisone 1 mg/kg/die per 5 giorni (riduzione graduale in 7 giorni). Il tasso di successo complessivo della terapia conservativa è solo di circa il 28% 1).
Iniezione di sangue autologo epidurale (EBP)
Efficacia: miglioramento nell’87% dopo EBP mirata. L’EBP cieca migliora nel 52%.
Metodo: iniezione di 10-15 mL di sangue autologo nello spazio epidurale lombare. Per perdite cervicali, iniettare 20-40 mL nello spazio epidurale toracolombare.
Recidiva: il 25% dopo EBP mirata recidiva entro 8 anni. Il trattamento con re-EBP ha successo.
SIH occulta (oSIH): con EBP empirica, il 66,7% migliora alla dimissione, il 90,5% dopo 3 mesi5).
Terapia chirurgica
Indicazioni: dopo fallimento di 2 o più EBP. Necessaria chiara identificazione del sito di perdita.
Tecnica: legatura del diverticolo meningeo, riparazione diretta della lacerazione durale, riempimento epidurale con colla di fibrina, durapiastica.
Malformazioni vascolari correlate: patch di colla di fibrina, embolizzazione liquida (n-BCA), legatura chirurgica. L’EBP standard è spesso insufficiente per la chiusura della fistola6).
Con EBP mirata, l’87% migliora; con EBP cieca, il 52% migliora5). Il tasso di miglioramento dopo la prima EBP varia dal 25% al 90% negli studi. Se non si migliora alla prima o si recidiva, si esegue una re-EBP. Con EBP empirica per SIH occulta (oSIH), il 90,5% migliora entro 3 mesi5).
Dinamica normale del CSF:
Patofisiologia dell’SIH secondo l’ipotesi di Monroe-Kellie: Poiché il volume intracranico è costante (il cranio è rigido), la riduzione del volume del CSF è compensata dall’aumento di volume delle strutture a bassa resistenza (vene intorno al cervello e all’ipofisi, seni venosi durali)4)8). Questo meccanismo di compenso produce i caratteristici reperti RM.
Meccanismi di perdita di CSF:
Meccanismo della deposizione superficiale di emosiderina nel SNC: Ptosi cerebrale → emorragia delle vene pontine o emorragia del plesso venoso extradurale intorno al difetto durale → emorragia subaracnoidea ricorrente4).
Tonello et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 38 anni con perdita di CSF a livello C2 trattato con prednisone 1 mg/kg/die per 5 giorni seguito da una riduzione graduale in 7 giorni, con quasi completa risoluzione della perdita di CSF all’imaging dopo un mese1). Si ipotizzano molteplici meccanismi d’azione, tra cui la riduzione dell’edema cerebrale e dell’infiammazione, la ritenzione di liquidi e la promozione del riassorbimento del CSF. Attualmente si tratta di segnalazioni di casi clinici e sono necessari studi prospettici randomizzati.
In 4 dei 36 casi (11%) è stata confermata un’associazione temporale tra il volo aereo e l’insorgenza di SIH2). Si ipotizza che la riduzione della pressione in cabina favorisca la rottura dei diverticoli meningei, ma sono necessari studi caso-controllo multicentrici su larga scala.
Sono state proposte una nomenclatura e una classificazione precise per la fistola liquorale-malformazione venosa e la fistola liquorale-malformazione linfatica 6). Per le malformazioni linfatiche, è stata dimostrata una riduzione con inibitori di mTOR (come sirolimus), che potrebbe offrire possibilità terapeutiche per la perdita di CSF associata 7).
Per i bambini con oSIH che presentano tipica cefalea ortostatica ma senza perdita di liquido confermata da RM o TC mielografia, è stata riportata l’efficacia dell’EBP empirica 5). Nuove tecniche di imaging come la mielografia digitale a sottrazione (DSM) e la TC mielografia dinamica stanno progredendo per visualizzare perdite precedentemente difficili da rilevare 5).
