La sindrome da ipotensione intracranica spontanea (SIH) è una malattia riportata per la prima volta da Schaltenbrand nel 1938, caratterizzata da ipotensione intracranica dovuta a perdita di liquido cerebrospinale (CSF) dal midollo spinale.
Epidemiologia:
Incidenza annuale: 5 casi per 100.000 persone sulla base di TC del pronto soccorso. L’incidenza reale potrebbe essere più alta con imaging specialistico come la risonanza magnetica3)
Anche le linee guida giapponesi riportano 5 casi per 100.000 persone, ma si ritiene che sia una sottostima3)
Un’altra stima è di 1/20.000 all’anno (1 persona su 20.000 all’anno) 1)
Predisposizione: donne, basso BMI, età 40-50 anni. Tuttavia può verificarsi a qualsiasi età e in entrambi i sessi
Tre principali meccanismi di perdita di CSF (classificazione di Schievink):
Lacerazione durale (dural tear)
Rottura del diverticolo meningeo (meningeal diverticulum rupture)
Fistola liquorale-venosa (CSF-venous fistula)
QQuanto è frequente la sindrome da ipotensione liquorale spontanea?
A
L’incidenza annuale è stimata in 5 casi per 100.000 persone (1/20.000)1), ma con la diffusione di imaging ad alta precisione si suggerisce che la frequenza reale possa essere ancora più alta. Si ritiene che siano inclusi anche casi asintomatici o con sintomi lievi.
Di seguito sono riportate le frequenze dei sintomi secondo le linee guida giapponesi (coorte giapponese)3).
Sintomo
Frequenza
Mal di testa (ortostatico)
98.5%
Vertigini e capogiri rotatori
50.5%
Nausea
49.0%
Disturbo dell’equilibrio
42.6%
Dolore cervicale posteriore
34,2%
Altri sintomi possono includere diplopia orizzontale (paralisi del nervo abducente), acufeni e alterazioni dell’udito (coinvolgimento dell’VIII nervo cranico), intorpidimento facciale, offuscamento visivo e difetti del campo visivo. Nei casi gravi sono stati riportati parkinsonismo, coma e sintomi simili alla demenza frontotemporale.
Caratteristiche della cefalea ortostatica: peggiora in posizione eretta e migliora o scompare in posizione supina.
Reperti clinici (reperti che il medico conferma durante la visita)
Secondo più frequente: coinvolgimento del nervo trocleare (IV nervo cranico)
Raro: coinvolgimento del nervo ottico → difetto del campo visivo
Il 97% dei sintomi oculari migliora con la correzione della pressione del liquido cerebrospinale (riposo, epidurale autologa, ecc.)
Test di Trendelenburg: mantenere la posizione con la testa inclinata verso il basso di 10-20 gradi per 5 minuti; la cefalea ortostatica scompare o migliora. Utile come ausilio diagnostico.
QLa bassa pressione del liquido cerebrospinale può influenzare anche gli occhi?
A
Il 42% dei pazienti con SIH presenta sintomi oculari, il più comune è la diplopia da paralisi del nervo abducente. Segue il coinvolgimento del nervo trocleare (IV nervo cranico), raramente è interessato il nervo ottico. È importante notare che il 97% di questi sintomi oculari migliora con la correzione della pressione del CSF (riposo, iniezione di sangue autologo epidurale, ecc.).
Traumi lievi: presenti nell’anamnesi di 1/3 dei pazienti con SIH
Viaggi aerei: in 4 su 36 casi (11%) la SIH si è manifestata dopo un volo. La riduzione della pressione in cabina (corrispondente a circa 2440 m di altitudine) potrebbe favorire la rottura di diverticoli meningei2)
Suonare strumenti a fiato: l’aumento della pressione del CSF dovuto all’effetto Valsalva peggiora la perdita. La pressione espiratoria del trombone può raggiungere 65 cmH₂O3)
Malformazioni vascolari: la presenza di malformazioni venose o linfatiche paravertebrali costituisce un fattore di rischio per la fistola CSF6)
Ernia del disco intradurale toracica: provoca lacerazione durale, portando a perdita di CSF (si verifica in circa il 15% dei casi)4)
Dopo puntura lombare: l’uso di aghi atraumatici (aghi Whitacre o Sprotte) rispetto agli aghi 29 gauge può ridurre il rischio di insorgenza
QPrendere l'aereo aumenta il rischio di sviluppare la condizione?
A
In uno studio danese su 36 pazienti con SIH, 4 casi (11%) hanno sviluppato SIH dopo un volo aereo, mostrando una correlazione temporale2). Si ipotizza che la riduzione della pressione in cabina (circa 0,8 atmosfere, equivalente all’altitudine di crociera) possa favorire la rottura di diverticoli meningei. Tuttavia, non sono stati condotti studi multicentrici su larga scala e la relazione causale non è stata confermata.
① Conferma di CSF extramidollare alla RM spinale ② Reperti RM cranici suggestivi di SIH + pressione iniziale bassa (<60mmH₂O)/diverticoli durale/miglioramento dopo EBP ③ Cefalea ortostatica tipica + almeno 2 dei criteri di cui al punto ②
Criteri ICHD-3
Cefalea ortostatica + pressione del CSF <60 mmH₂O o reperti di imaging di perdita di CSF 3)
Criteri delle linee guida giapponesi
Cefalea ortostatica + potenziamento durale o pressione del CSF <60 mmH₂O per diagnosi di «probabile» 3)
Risultati della RM cranica (in ordine decrescente di sensibilità):
Ispessimento durale (più sensibile): presente nel 56-83% dei pazienti con pressione del CSF <6 cmH₂O
Abbassamento cerebrale (brain sagging): spostamento verso il basso dell’intero cervello dovuto alla perdita di galleggiamento del CSF
Raccolta di liquido subdurale: spesso bilaterale. Causata dalla trazione e rottura delle vene pontine
Dilatazione venosa e ingrossamento pituitario: dilatazione vascolare intradurale dovuta al meccanismo di compenso di Monroe-Kellie
Mielografia RM (raccomandata dalle linee guida giapponesi): segni specifici come il segno del sacco durale fluttuante e il segno della coda di dinosauro. Utile per identificare il sito di perdita 3).
Ecografia: nei pazienti con SIH, il diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) diminuisce di 0,5 mm passando dalla posizione supina a quella eretta. Nei controlli sani non si osserva alcun cambiamento.
SIH occulta (oSIH): cefalea ortostatica tipica ma reperti di imaging normali. Una meta-analisi mostra che i reperti di imaging di perdita di CSF sono presenti solo nel 48-76% dei casi 5).
Diagnosi differenziale: meningite (batterica, fungina, asettica), malattie autoimmuni (AR, LES), sarcoidosi, tubercolosi, tumori cerebrali (meningioma, linfoma a placche), malformazione di Chiari tipo I (differenziata misurando la distanza mamillo-pontina; nella SIH è accorciata6)).
Medicina cinese (Goreisan): inibisce i canali dell’acquaporina 4 contro la ritenzione idrica 3).
Steroidi: prednisone 1 mg/kg/die per 5 giorni (riduzione graduale in 7 giorni). Il tasso di successo complessivo del trattamento conservativo è solo di circa il 28% 1).
Iniezione autologa di sangue epidurale (EBP)
Efficacia: miglioramento nell’87% dopo EBP mirata. L’EBP cieca migliora nel 52%.
Metodo: iniezione di 10-15 mL di sangue autologo nello spazio epidurale lombare. Per perdite cervicali, iniettare 20-40 mL nello spazio epidurale toracolombare.
Recidiva: il 25% dopo EBP mirata recidiva entro 8 anni. Il trattamento con ripetizione di EBP ha successo.
SIH occulta (oSIH): con EBP empirica, il 66,7% migliora alla dimissione, il 90,5% dopo 3 mesi5).
Terapia chirurgica
Indicazioni: dopo due o più fallimenti di EBP. Necessaria chiara identificazione del sito di perdita.
Tecnica chirurgica: legatura del diverticolo meningeo, riparazione diretta della lacerazione durale, riempimento epidurale con colla di fibrina, duroplastica.
Correlati alle malformazioni vascolari: cerotto di colla di fibrina, embolizzazione liquida (n-BCA), legatura chirurgica. L’EBP standard è spesso insufficiente per la chiusura della fistola 6).
QQuante sedute di blood patch epidurale autologo sono necessarie per ottenere un effetto?
A
L’EBP mirata migliora l’87% dei casi, mentre l’EBP cieca migliora il 52% 5). Il tasso di miglioramento dopo la prima EBP varia dal 25% al 90% a seconda degli studi. Se non si osserva miglioramento dopo la prima procedura o in caso di recidiva, si esegue una nuova EBP. Nell’ipotensione intracranica spontanea occulta (oSIH), l’EBP empirica ha mostrato un miglioramento nel 90,5% dei casi a 3 mesi 5).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Dinamica normale del liquido cerebrospinale (CSF):
Volume totale del CSF: 90-150 mL
Produzione: 0,3-0,4 mL al minuto dal plesso coroideo
Assorbimento: pareti dei capillari del sistema nervoso centrale e granulazioni aracnoidee
Fisiopatologia dell’SIH secondo l’ipotesi di Monroe-Kellie:
Poiché il volume intracranico è costante (il cranio è rigido), la riduzione del volume del CSF è compensata dall’aumento di volume delle strutture a bassa resistenza (vene intorno al cervello e all’ipofisi, seni venosi durali)4)8). Questo meccanismo di compensazione produce i caratteristici reperti RM.
Ispessimento durale, dilatazione venosa, ingrossamento ipofisario → dilatazione dei vasi intradurali
Raccolta di liquido subdurale → trazione e rottura delle vene pontine
Ptosi cerebrale → perdita della spinta di galleggiamento del CSF
Meccanismi di perdita di CSF:
Perdita da grandi diverticoli intorno alle radici dei nervi spinali
Fistola liquorale-venosa: una causa relativamente nuova di aumento della perdita di liquido cerebrospinale
Lacerazione durale da ernia del disco: perforazione dell’anello fibroso → lacerazione del legamento longitudinale posteriore e della dura madre → infiammazione e calcificazione → erosione durale (si verifica in circa il 15% dei casi) 4)
Malformazioni vascolari: malformazioni venose e linfatiche che infiltrano la dura madre/la guaina della radice nervosa formando fistole 6)
Meccanismo della deposizione superficiale di emosiderina nel SNC:
Protrusione cerebrale → emorragia delle vene pontine o emorragia del plesso venoso epidurale attorno al difetto durale → emorragia subaracnoidea ricorrente4).
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Tonello et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 38 anni con perdita di CSF a livello C2, trattato con prednisone 1 mg/kg/die per 5 giorni seguito da una riduzione graduale in 7 giorni. Dopo un mese, le immagini hanno mostrato una quasi completa scomparsa della perdita di CSF 1). Si ipotizzano molteplici meccanismi d’azione, tra cui la riduzione dell’edema cerebrale e dell’infiammazione, la ritenzione di liquidi e la promozione del riassorbimento del CSF. Attualmente si tratta di un report di caso e sono necessari studi prospettici randomizzati.
In 4 casi su 36 (11%) è stata confermata un’associazione temporale tra il volo aereo e l’insorgenza di SIH 2). Si ipotizza che la riduzione della pressione in cabina favorisca la rottura dei diverticoli meningei, ma sono necessari studi caso-controllo multicentrici su larga scala.
Classificazione e trattamento della SIH associata a malformazioni vascolari
Sono state proposte una nomenclatura e una classificazione precise per le fistole liquorali da malformazioni venose e linfatiche 6). Per le malformazioni linfatiche, è stata dimostrata una riduzione con inibitori di mTOR (come sirolimus), che potrebbe offrire possibilità terapeutiche per la perdita di liquor associata 7).
Gestione della SIH occulta (oSIH) in età pediatrica
Per i bambini con oSIH che presentano tipica cefalea ortostatica ma senza perdita rilevabile alla RM o alla TC mielografia, è stata riportata l’efficacia dell’EBP empirica 5). Nuove tecniche di imaging come la mielografia digitale a sottrazione (DSM) e la TC mielografia dinamica stanno progredendo per visualizzare perdite precedentemente difficili da rilevare 5).
Tonello S, Grossi U, Trincia E, Zanus G. First-line steroid treatment for spontaneous intracranial hypotension. Eur J Neurol. 2022.
Vukovic-Cvetkovic V, Schytz HW. Airplane flights triggering spontaneous intracranial hypotension: Observations from the Danish headache centre. Acta Neurol Scand. 2022.
Katsuki M, Kawamura S, Koh A. Spontaneous intracranial hypotension manifesting orthostatic headache worsen by playing the trombone. Cureus. 2022.
Bonomo G, Cusin A, Rubiu E, et al. Diagnostic approach, therapeutic strategies, and surgical indications in intradural thoracic disc herniation associated with CSF leak, intracranial hypotension, and CNS superficial siderosis. Neurol Sci. 2022.
Wang J, Thomé AP, Brook AL, Ronda JC, Kobets AJ. Occult spinal CSF leak: to patch or not to patch — a case-based update. Childs Nerv Syst. 2025.
Mamlouk MD, Gutierrez A, Dillon WP. Spontaneous intracranial hypotension associated with vascular malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 2025.
Fric R, Heier I, Züchner M, Gjertsen Ø, Rezai M. Cerebrospinal fluid-lymphatic fistula in a child with generalized lymphatic anomaly treated with targeted blood patch. Childs Nerv Syst. 2024.
Roriz C, Canelas MA, Pereira E. Intracranial hypotension syndrome: the importance of neurointensive care. Cureus. 2023.
Desmarais LM, Milleville KA, Wagner アカントアメーバ角膜炎. Post-operative treatment with intracranial hypotension venous congestion associated brain injury with zolpidem. Am J Phys Med Rehabil. 2021.
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