Sindrom SUNCT

Poin-poin penting sekilas

Intisari penyakit ini

• Sindrom SUNCT adalah jenis paling langka dari sakit kepala trigeminal otonom (TACs), dengan serangan nyeri hebat di sekitar orbita.
• Serangan berlangsung 1–600 detik, muncul 3–100 kali per hari. Diagnosis memerlukan adanya injeksi konjungtiva dan lakrimasi bersamaan.
• Sebagian besar idiopatik (primer), tetapi ada juga sekunder akibat adenoma hipofisis atau lesi fossa posterior, sehingga MRI diperlukan pada semua kasus.
• Tidak ada pengobatan standar tunggal yang mapan, dan lamotrigin dianggap sebagai obat dengan bukti terkuat.
• Penting untuk membedakan antara sakit kepala klaster, neuralgia trigeminal, dan migrain paroksismal, di mana respons terhadap salah satu obat tersebut dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis banding.
• Pada kasus refrakter, blok saraf perifer atau terapi bedah (seperti stimulasi otak dalam) dapat dipilih.

1. Apa itu Sindrom SUNCT

Sindrom SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) adalah salah satu jenis sakit kepala otonom trigeminal (TACs). Ditandai dengan serangan sakit kepala neuralgiform unilateral berdurasi pendek yang disertai injeksi konjungtiva dan lakrimasi. Ini dianggap sebagai penyakit paling langka di antara TACs.

SUNCT dan SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms) dianggap sebagai penyakit dalam spektrum yang sama. Perbedaan keduanya terletak pada jenis gejala otonom. Pada SUNCT, injeksi konjungtiva dan lakrimasi keduanya harus ada, sedangkan pada SUNA salah satunya sudah cukup.

Sejarah

Pertama kali dilaporkan pada tahun 1978, dan ciri klinisnya dijelaskan sepenuhnya pada tahun 1989. Ditambahkan ke Klasifikasi Sakit Kepala Internasional (ICHD) pada tahun 2004, dan pada tahun 2013 diklasifikasikan sebagai subtipe SUNHA (serangan sakit kepala neuralgiform unilateral jangka pendek).

Epidemiologi

Perkiraan prevalensi adalah 6,6 per 100.000 orang, dan insidensi tahunan adalah 1,2 per 100.000 orang (keduanya mungkin diremehkan). Usia onset berkisar antara 10 hingga 77 tahun, dengan sebagian besar antara 35 dan 65 tahun, dan usia rata-rata onset adalah 48 tahun. Pada orang dewasa, terdapat kecenderungan dominasi pria, dengan rasio pria-wanita 17:2 menurut beberapa laporan.

Hanya 19 kasus anak yang dilaporkan dalam literatur, dengan usia onset antara 2 hingga 18 tahun (rata-rata 9,9 tahun, median 11 tahun)²⁾.

Q Apa perbedaan antara SUNCT dan SUNA?

A

SUNCT memerlukan konjungtiva hiperemis dan lakrimasi sebagai kriteria diagnosis wajib, sedangkan SUNA hanya memerlukan salah satu (atau gejala otonom kranial lainnya). Keduanya dianggap sebagai spektrum penyakit yang sama ¹⁾, dan telah dilaporkan transisi dari SUNCT ke SUNA setelah blok saraf perifer.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Nyeri orbita/periorbita unilateral: nyeri hebat seperti terbakar, menusuk, atau sengatan listrik. Terutama terlokalisasi di area cabang pertama saraf trigeminal (V1: saraf oftalmikus). Dapat menjalar ke pelipis, hidung, pipi, dan palatum.
• Durasi serangan: 1–600 detik (rata-rata 61 detik).
• Frekuensi serangan: 3–100 kali per hari (rata-rata 28 kali). Selama periode cluster, serangan terjadi setiap hari.
• Pola serangan: Ada dua jenis: “tipe dataran tinggi” (nyeri hebat terus-menerus) dan “tipe gigi gergaji” (nyeri terus-menerus dengan intensitas berfluktuasi).
• Periode aktif dan periode bebas serangan: Bergantian antara periode aktif selama beberapa minggu dan periode bebas serangan selama beberapa minggu hingga beberapa bulan.
• Dominasi siang hari: Tidak ada kecenderungan dominasi malam hari.
• Faktor pemicu: Rangsangan taktil pada dahi atau orbita, penggunaan otot wajah atau pengunyahan, mencuci muka, bercukur, berbicara, batuk, dll. dapat memicu serangan²⁾.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Selama serangan, muncul gejala otonom kranial ipsilateral.

• Konjungtiva hiperemis: Gejala otonom yang paling umum. Muncul dan hilang bersamaan dengan nyeri.
• Lakrimasi: Bersama dengan konjungtiva hiperemis, merupakan kriteria diagnosis SUNCT. Muncul dan hilang bersamaan dengan nyeri²⁾.
• Rinorea atau hidung tersumbat: Terjadi pada sekitar 2/3 kasus.
• Berkeringat di dahi: Terjadi di dahi sisi yang sama selama serangan.
• Ptosis semu: Disebabkan oleh edema vaskular pada kelopak mata.
• Peningkatan tekanan intraokular dan suhu kornea: Dilaporkan pada beberapa kasus.
• Ptosis, miosis, anhidrosis: Tercatat pada 2 kasus, menunjukkan penurunan aktivitas sistem saraf simpatis²⁾.
• Fotofobia: Dilaporkan pada 18 dari 52 pasien SUNHA (35%), dan cahaya sebagai pemicu hanya pada 4 kasus (8%)¹⁾.

Q Apa yang memicu serangan SUNCT?

A

Serangan dapat dipicu oleh stimulasi taktil pada dahi atau orbita, penggunaan otot wajah atau otot pengunyah (misalnya mengunyah, berbicara), mencuci muka, bercukur, atau batuk²⁾. Seringkali terdapat zona pemicu yang mirip dengan neuralgia trigeminal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Sebagian besar kasus bersifat idiopatik (primer). Namun, pada beberapa kasus, terdapat SUNCT sekunder yang disebabkan oleh penyakit yang mendasari.

Penyebab SUNCT Sekunder

• Lesi hipofisis: Prolaktinoma adalah yang paling sering. Dalam studi kumpulan kasus Inggris, lesi hipofisis ditemukan pada 8% fenotipe SUNCT ¹⁾. Adenoma penghasil prolaktin atau hormon pertumbuhan adalah yang paling umum ¹⁾.
• Lesi fossa posterior: Astrositoma piloid, hemangioma kavernosa, malformasi arteriovenosa, lesi iskemik batang otak, dll. ²⁾.
• Lesi sinus kavernosus/orbita: Neurofibromatosis tipe 2, tumor metastasis, dll. ²⁾.
• Kompresi neurovaskular trigeminal: Kompresi akar saraf trigeminal oleh loop vaskular ²⁾.

Mekanisme Patogenesis SUNCT Sekunder

Perluasan duramater akibat tumor hipofisis, infiltrasi sinus kavernosus, peningkatan tekanan intrasella tursika, gangguan hormonal, dan perubahan aktivitas neurotransmitter hipotalamus (terutama dopamin) diyakini mengaktifkan sistem trigeminovaskular ¹⁾.

Anjuran kunjungan dini

Jika serangan SUNCT berulang, penting untuk segera berkonsultasi ke dokter saraf. Nyeri hebat unilateral disertai konjungtiva hiperemis dan lakrimasi sering disalahartikan sebagai penyakit mata, sehingga diagnosis yang tepat bisa tertunda.

Q Apakah SUNCT selalu memerlukan pemeriksaan otak?

A

MRI direkomendasikan pada semua kasus. SUNCT sekunder tidak dapat dibedakan dari SUNCT primer hanya berdasarkan gambaran klinis ²⁾. MRI fossa posterior dan fossa hipofisis wajib dilakukan untuk menyingkirkan lesi organik.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis ICHD-3

Kriteria diagnosis SUNCT menurut Klasifikasi Sakit Kepala Internasional edisi ke-3 (ICHD-3) adalah sebagai berikut²⁾.

• A. Setidaknya 20 serangan yang memenuhi kriteria B–D
• B. Nyeri menusuk/berdenyut unilateral di daerah orbita, supraorbita, atau temporal, berlangsung 1–600 detik
• C. Disertai injeksi konjungtiva dan lakrimasi ipsilateral
• D. Frekuensi setidaknya sekali sehari
• E. Tidak dapat dijelaskan dengan lebih baik oleh diagnosis ICHD-3 lainnya

Perbedaan antara tipe episodik dan kronis: Tipe kronis adalah yang berlangsung selama 1 tahun atau lebih tanpa remisi (atau kurang dari 3 bulan)²⁾.

Pemeriksaan Pencitraan

MRI fossa posterior dan hipofisis wajib dilakukan untuk menyingkirkan SUNCT sekunder¹⁾.

Diagnosis Banding

Berikut adalah penyakit utama yang harus dibedakan dari SUNCT.

Nama penyakit	Poin pembeda
Sakit kepala cluster	Durasi panjang (15-180 menit). Responsif terhadap oksigen dan sumatriptan
Migrain paroksismal	Sangat responsif terhadap indometasin (SUNCT tidak responsif)
Nyeri saraf trigeminal	Durasi sangat singkat dengan periode refrakter. Gejala otonom minimal
Sakit kepala menusuk primer	Tidak ada gejala otonom. Lokasi nyeri berbeda setiap kali

Perlu penjelasan tambahan mengenai diferensiasi dari nyeri saraf trigeminal. Nyeri saraf trigeminal adalah nyeri seperti sengatan listrik yang berlangsung beberapa detik, terjadi pada 4-5 per 100.000 orang, dan lebih sering pada wanita lanjut usia. Tidak adanya gejala otonom yang mencolok dan adanya periode refrakter merupakan poin diferensiasi utama dari SUNCT.

5. Terapi standar

Tidak ada terapi tunggal yang mapan dan efektif untuk SUNCT. Variasi antar individu besar, dan respons pengobatan berbeda pada setiap kasus.

Terapi Obat

• Lamotrigin: Obat dengan bukti paling kuat. Bekerja dengan memblokir saluran Na⁺ dan menghambat pelepasan glutamat berlebihan²⁾. Dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara perlahan. Pada anak-anak, dilaporkan penggunaan 25–100 mg/hari²⁾. Perlu diwaspadai efek samping kulit yang serius (sindrom Stevens-Johnson)²⁾.
• Karbamazepin: Efektif pada beberapa kasus. Juga digunakan untuk neuralgia trigeminal (Tegretol®), memiliki efek blokade saluran Na⁺.
• Okskarbazepin: Metabolit karbamazepin. Ada laporan kasus yang efektif.
• Topiramat, Gabapentin, Pregabalin: Masing-masing memiliki laporan kasus efektif¹⁾.
• Duloxetine: Dilaporkan efektif pada beberapa kasus¹⁾.
• Lidokain intravena: Digunakan pada kasus refrakter di bawah perawatan rumah sakit dengan pemantauan jantung¹⁾.

Blok Saraf Perifer

Blok GON (saraf oksipitalis mayor), blok SON/STN (saraf supraorbitalis dan supratroklearis), dan blok SPG (ganglion pterigopalatina) yang dikombinasikan dengan steroid dilaporkan mengurangi frekuensi dan keparahan serangan sebesar 60%¹⁾. Kombinasi beberapa blok saraf kranial dilaporkan lebih efektif daripada blok tunggal¹⁾.

Perawatan Bedah (hanya untuk kasus refrakter)

• Kompresi ganglion trigeminal perkutan: Dipertimbangkan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat.
• Dekompresi mikro vaskular pada akar saraf trigeminal (Operasi Jannetta): Dilakukan jika ada kompresi oleh lengkung pembuluh darah. Prosedur yang sama juga dilakukan untuk neuralgia trigeminal, namun sekitar 20% mengalami kekambuhan.
• Stimulasi Otak Dalam (DBS): Penempatan elektroda di hipotalamus ipsilateral. Telah dilakukan untuk TACs yang refrakter.
• Reseksi lesi penyebab SUNCT sekunder: Kasus remisi lengkap setelah reseksi adenoma hipofisis telah dilaporkan¹⁾.

Poin Penting dalam Perawatan

Tidak ada pengobatan standar yang mapan untuk SUNCT, dan respons terhadap pengobatan sangat bervariasi antar individu. Perawatan bedah hanya dipertimbangkan pada kasus refrakter yang resisten terhadap terapi obat. Kolaborasi dengan spesialis neurologi sangat penting. Karena lamotrigin memiliki risiko reaksi kulit yang serius, peningkatan dosis harus dilakukan secara perlahan dan bertahap.

Q Apakah ada obat khusus untuk SUNCT?

A

Tidak ada terapi tunggal yang efektif dan mapan. Lamotrigin dianggap sebagai obat dengan bukti terkuat ²⁾, namun respons sangat bervariasi antar individu, dan seringkali perlu mencoba beberapa obat. Pada kasus refrakter, blok saraf perifer atau terapi bedah dapat dipilih.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Dasar serangan SUNCT adalah aktivasi patologis dari refleks otonom trigeminal (TAR). Jalur fisiologis di batang otak yang menghubungkan saraf trigeminal dengan jalur eferen parasimpatis saraf wajah (nukleus salivatorius superior: SSN) terlibat. Area yang dipersarafi SSN meliputi kelenjar hidung, lakrimal, submandibular, dan palatum; aktivasi jalur ini menyebabkan hiperemia konjungtiva, rinorea, miosis, lakrimasi, dan keringat wajah.

Keterlibatan hipotalamus juga merupakan temuan penting. fMRI telah mengonfirmasi aktivasi materi abu-abu hipotalamus ipsilateral selama serangan, dan hipotalamus dapat mengontrol baik nyeri maupun gejala otonom melalui koneksinya dengan sistem modulasi nyeri dan SSN ²⁾. Terdapat laporan perbaikan signifikan setelah DBS hipotalamus.

Keterlibatan komponen vaskular meliputi peningkatan tekanan intraokular saat serangan, peningkatan amplitudo pulsasi jejak kornea (menunjukkan peningkatan aliran darah intraokular), dan venografi abnormal vena oftalmika superior dan sinus kavernosus pada sisi sakit kepala.

Peran CGRP/PACAP: CGRP adalah neuropeptida vasodilator penting dalam sistem vaskular trigeminal, terlibat dalam nyeri dan fotofobia. PACAP diekspresikan di ganglion trigeminal dan ganglion pterigopalatina, dan mengaktifkan serabut C duramater melalui reseptor PAC1 ¹⁾.

Pengaruh ritme sirkadian: Serangan lebih sering terjadi pada siang hari, namun pada kasus dengan mikroadenoma prolaktin, dilaporkan serangan terjadi pada malam hari. Diduga prolaktin memiliki efek neuromodulasi pada neuron sensorik ganglion trigeminal ²⁾.

Cesaroni dkk. (2021) berpendapat bahwa perbaikan dramatis setelah reseksi tumor atau dekompresi mikrovaskular mendukung keterlibatan mekanisme perifer. Kompresi vaskular/tumor pada saraf trigeminal dan kerusakan infeksi mungkin terlibat melalui mekanisme nyeri ephaptic ²⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Pendalaman Konsep Spektrum SUNCT/SUNA: Keduanya berbagi patofisiologi yang sama, dan transisi dari SUNCT ke SUNA telah dilaporkan setelah blok saraf perifer. Semakin kuat kemungkinan bahwa keduanya merupakan spektrum dari penyakit yang sama, dan revisi kategori diagnostik sedang dibahas ¹⁾.

Kasus Remisi Lengkap Setelah Reseksi Adenoma Hipofisis: Seorang pria berusia 47 tahun (kekambuhan adenoma hormon pertumbuhan, SUNCT kronis selama 2 tahun dengan fotofobia) dilaporkan mengalami hilangnya nyeri dan fotofobia secara total setelah reseksi adenoma yang menginvasi duramater melalui operasi endoskopi transnasal transsphenoidal ¹⁾. Temuan ini menunjukkan pentingnya pengobatan lesi penyebab pada SUNCT sekunder.

Penelitian Mekanisme Terapi Blok SPG: Blok ganglion pterigopalatina transnasal sedang diteliti sebagai mekanisme yang memblokir jalur eferen parasimpatis dalam pengobatan SUNCT terkait lesi hipofisis ¹⁾.

Aplikasi Toksin Botulinum pada Anak: Seorang pasien SUNCT anak usia 12 tahun dilaporkan mendapat respons baik setelah injeksi total 70 unit di area periorbital, temporal, dan gusi atas ²⁾. Jumlah kasus masih sedikit, dan diperlukan penelitian lebih lanjut.

Perlunya Peningkatan Kesadaran SUNCT pada Anak: Keterlambatan diagnosis menyebabkan pemeriksaan yang tidak perlu dan pengobatan yang tidak efektif. Pada anak-anak, belum ada laporan tipe kronis, dan perjalanan alami mungkin berbeda dengan dewasa ²⁾.

---

8. Referensi

1. Demirel-Ozbek E, Berker M, Unal-Cevik I. The Resolution of Photophobia and Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Subsequent to Growth Hormone Adenoma Resection: Elucidating the Proposed Pathophysiological Mechanisms. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(5):408-414.
2. Cesaroni CA, Pruccoli J, Bergonzini L, et al. SUNCT/SUNA in Pediatric Age: A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. Brain Sci. 2021;11(9):1252.
3. Pareja JA, Cuadrado ML. SUNCT syndrome: an update. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(4):591-9. PMID: 15934885.