Sindrom Tic Nyeri dan Kejang Wajah

Sekilas Poin Penting

Intisari Penyakit Ini

• Sindrom nyeri kejang (PTCS) adalah sindrom langka di mana neuralgia trigeminal (TN) dan kejang hemifasial (HS) pada sisi yang sama terjadi bersamaan.
• Dinamai oleh Cushing pada tahun 1920, konsep penyakit bersejarah ini lebih sering terjadi pada wanita berusia 40-60 tahun dan lebih sering di sisi kiri.
• Penyebab paling umum adalah kompresi pembuluh darah (85%), diikuti oleh tumor (8%) dan penyakit pembuluh darah (5-6%).
• Awitan sering dimulai dengan TN, dan beberapa kasus tidak terdeteksi adanya koeksistensi TN dan HS.
• Gejala okular (penurunan sensasi kornea, mata kering, lagoftalmus) dapat muncul, dan dokter mata dapat menjadi pintu diagnosis.
• Jika penyebabnya adalah kompresi pembuluh darah, dekompresi mikrovaskular (MVD) adalah terapi standar dengan tingkat kesembuhan >80%.
• Untuk TN, karbamazepin; untuk HS, terapi toksin botulinum merupakan pilihan farmakologis.

1. Sindrom Tic Convulsif Nyeri (Painful Tic Convulsif Syndrome)

Sindrom Tic Convulsif Nyeri (Painful Tic Convulsif Syndrome; PTCS) adalah sindrom langka di mana neuralgia trigeminal (TN) dan kejang hemifasial ipsilateral (HS) terjadi bersamaan. Ini dianggap sebagai penyakit yang melemahkan yang secara signifikan menurunkan kualitas hidup pasien.

Sejarah: Istilah “painful tic convulsif” diciptakan oleh Cushing pada tahun 1920. Hubungan antara TN dan HS diidentifikasi oleh Campbell & Keedy pada tahun 1947. Baru-baru ini, pada tahun 2020 Liu dkk. menerbitkan studi retrospektif 40 kasus, dan pada tahun 2021 Yin dkk. menerbitkan meta-analisis data pasien individu pertama yang mengumpulkan 192 kasus, mengungkapkan karakteristik epidemiologis dan frekuensi relatif etiologi.

Epidemiologi: PTCS lebih sering terjadi pada wanita berusia 40-60 tahun dan lebih sering di sisi kiri. Insiden neuralgia trigeminal sendiri adalah 4-5 per 100.000 orang, lebih sering pada wanita lanjut usia, sedangkan kejang hemifasial lebih sering pada usia paruh baya dan lanjut dengan perjalanan kronis progresif. Menurut Liu dkk., PTCS sering muncul pertama kali sebagai HS, dan usia lanjut berkorelasi dengan tingkat kekambuhan.

Q Seberapa langka sindrom Tic Convulsif Nyeri?

A

Hingga meta-analisis Yin dkk. pada tahun 2021, baru 192 kasus yang terkumpul, menjadikannya penyakit yang sangat langka. Sebagian besar berupa laporan kasus dan seri kasus kecil, dan data epidemiologi skala besar masih terbatas.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Pada PTCS, gejala neuralgia trigeminal dan kejang wajah unilateral dapat terjadi bersamaan pada pasien yang sama.

Gejala Neuralgia Trigeminal (TN):

• Nyeri seperti sengatan listrik mendadak yang berlangsung beberapa detik.
• Dipicu oleh sentuhan pada wajah, menyikat gigi, makan, atau angin dingin.
• Nyeri paling sering terjadi pada cabang kedua (pipi, alveolus atas), diikuti cabang ketiga (rahang bawah), dan cabang pertama (sekitar orbita).
• Serangan terjadi secara tiba-tiba dan hebat, biasanya berakhir dalam waktu kurang dari 2 menit.

Gejala Hemifacial Spasm (HS):

• Awalnya dimulai dari kelopak mata bawah, lalu menyebar ke area kelopak mata → sudut mulut → seluruh otot wajah.
• Kejang bersifat involunter, tidak teratur, dan progresif, serta memburuk dengan kondisi emosional.
• Sering kali terasa mata berair pada sisi yang terkena.

Karakteristik PTCS: Menurut Liu dkk., HS lebih sering muncul sebagai gejala awal dibandingkan TN. Munculnya kedua gejala pada sisi yang sama merupakan ciri esensial PTCS.

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Temuan Oftalmik (mungkin muncul tetapi tidak spesifik untuk PTCS):

• Saat keterlibatan V1 (saraf oftalmikus): Nyeri sekitar mata, penurunan hingga hilangnya sensasi kornea, hilangnya refleks kornea, mata kering, lesi kornea.
• Terkait kelumpuhan saraf wajah: Mata kering, posisi kelopak mata abnormal, lagoftalmus, lakrimasi, edema kelopak mata, edema konjungtiva, hiperemia konjungtiva.

Temuan terkait HS:

• Kejang sinkron pada kelopak mata dan sudut mulut dapat dipicu dengan mengulangi penutupan mata kuat dan menarik sudut mulut ke samping.
• Kadang-kadang, antagonisme antara kejang dan usaha membuka kelopak mata dapat menyebabkan ketidakmampuan membuka mata.

Q Dapatkah PTCS didiagnosis hanya dari gejala mata?

A

Gejala mata tidak wajib untuk diagnosis PTCS. Inti diagnosis adalah adanya TN dan HS pada sisi yang sama. Namun, dokter mata mungkin menemukan penurunan sensasi kornea atau kontraksi kelopak mata tak sadar, yang dapat menjadi petunjuk diagnosis.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Kompresi pembuluh darah (85%)

Pembuluh darah utama yang bertanggung jawab: Arteri vertebralis, arteri basilaris, arteri serebelar inferior anterior (AICA), arteri serebelar inferior posterior (PICA).

Contoh patologi terpadu: Pelebaran PICA dapat menekan saraf trigeminal dan saraf wajah secara bersamaan.

Tumor (8%)

Jenis: Meningioma, schwannoma, kista arachnoid, kelainan tulang tengkorak.

Penyebab yang jarang, dan data mengenai efektivitas pengobatan terbatas.

Penyakit pembuluh darah (5-6%)

Jenis: Aneurisma, malformasi vena.

Data pengobatan PTCS akibat penyakit pembuluh darah juga terbatas, dan diperlukan penelitian lebih lanjut.

Faktor risiko HS: aterosklerosis, riwayat keluarga, kerusakan saraf wajah (Bell’s palsy, tekanan, trauma), trauma wajah.

Faktor risiko TN: aterosklerosis, hipertensi, kerusakan saraf trigeminal (tekanan, trauma, infeksi), riwayat keluarga, penuaan, stres.

Ketika area defek mielin pada saraf trigeminal di titik keluarnya dari batang otak tertekan oleh pembuluh darah atau tumor, timbul hipersensitivitas dan menyebabkan nyeri seperti sengatan listrik. HS terjadi ketika saraf wajah atau pons di fossa kranial posterior tertekan oleh pembuluh darah.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Aterosklerosis dan hipertensi adalah faktor risiko umum untuk TN dan HS. Kontrol tekanan darah dan perbaikan gaya hidup dapat mengurangi risiko terjadinya. Jika nyeri seperti sengatan listrik di wajah atau kejang satu sisi berulang, segera konsultasikan ke dokter saraf atau bedah saraf.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis

Diagnosis PTCS ditegakkan dengan adanya TN dan HS pada sisi yang sama secara bersamaan.

Kriteria diagnosis TN (3 kriteria):

• Nyeri terbatas pada satu atau lebih cabang saraf trigeminal.
• Nyeri bersifat paroksismal, mendadak, hebat, dan berlangsung singkat (biasanya kurang dari 2 menit).
• Dipicu oleh rangsangan tidak berbahaya pada wajah atau mulut, atau tanpa rangsangan.

Kriteria diagnosis HS:

• Kejang bersifat progresif, tidak disengaja, dan tidak teratur.
• Menunjukkan gerakan klonik atau tonik.
• Terbatas pada otot yang dipersarafi saraf wajah.

Pemeriksaan

• Diagnosis Klinis (HS): Memicu kejang sinkron dengan mengulangi penutupan mata kuat dan menarik sudut mulut ke samping. Pastikan penyebab kompresi dengan pencitraan batang otak.
• Diagnosis Klinis (TN): Dikonfirmasi oleh fitur klinis dan pencitraan CT/MRI. Responsivitas terhadap obat (karbamazepin) juga merupakan bahan diagnostik.
• Elektrofisiologi: EMG dapat mendeteksi pola tidak teratur dan meningkat pada otot yang dipersarafi saraf trigeminal dan fasial.
• Pencitraan Diagnostik: Evaluasi penyebab kompresi (tumor, kista, pembuluh darah) dengan CT kontras, MRI, CTA, dan MRA.

Diagnosis Banding

Penyakit banding utama ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

Gejala	Diagnosis salah utama
Nyeri saraf trigeminal	Penyakit gigi, sinusitis, migrain, sakit kepala cluster
Kejang wajah unilateral	Tik, psikogenik, blefarospasme (esensial)

Diferensiasi dari gerakan involunter lainnya seperti miokimia dan fasikulasi juga diperlukan. HS dapat berlangsung tanpa diagnosis.

Q Mengapa PTCS sering terlewatkan?

A

TN sering salah didiagnosis sebagai penyakit gigi, sinusitis, atau migrain, dan HS sering salah didiagnosis sebagai tic atau psikogenik. Selain itu, karena sulit menyadari kombinasi keduanya, diagnosis sebagai PTCS sering tertunda. Pemeriksaan dengan mempertimbangkan kemungkinan TN dan HS terjadi bersamaan pada sisi yang sama sangat penting.

5. Metode Pengobatan Standar

Terapi Obat

Pengobatan Neuralgia Trigeminal:

• Pilihan pertama: Karbamazepin (Tegretol®) efektif, dan terapi obat harus dicoba terlebih dahulu setelah diagnosis ditegakkan.
• Pada kasus refrakter, terdapat pilihan seperti blok saraf atau terapi bedah, dan rujukan ke klinik nyeri atau spesialis harus dipertimbangkan pada waktu yang tepat.

Pengobatan kejang hemifasial:

• Pilihan pertama: Terapi toksin botulinum adalah pilihan pertama saat ini.
• Suntikan subkutan toksin botulinum tipe A efektif pada sekitar 90% kasus, efek mulai terlihat dalam 2–3 hari, bertahan selama 3–4 bulan, dan memerlukan suntikan ulang secara teratur.

Terapi Bedah

Dekompresi mikrovaskuler (MVD) adalah perawatan bedah standar untuk PTCS yang disebabkan oleh kompresi pembuluh darah.

• Pembuluh darah yang bertanggung jawab dijauhkan dari saraf, dan bantalan Teflon atau spons Ivalon dimasukkan untuk mencegah kekambuhan.
• Jika kompresi pembuluh darah adalah satu-satunya penyebab, MVD dapat melepaskan kompresi pada saraf trigeminal dan saraf wajah.
• Tingkat kesembuhan lebih dari 80%. Kasus yang melibatkan AICA/PICA memiliki tingkat keberhasilan lebih tinggi daripada kasus yang melibatkan pembuluh darah lain.
• Usia lanjut berkaitan dengan tingkat kekambuhan.

Perawatan lain: Eksisi tumor/kista, koagulasi frekuensi tinggi, koagulasi termal, bedah radiosurgery Gamma Knife.

Perhatian dan Efek Samping dalam Pengobatan

Perlu diperhatikan efek samping utama karbamazepin (ruam obat, gangguan fungsi hati, gangguan hematopoietik). Efek toksin botulinum bersifat sementara, dan diperlukan suntikan ulang secara teratur saat efeknya berkurang. PTCS adalah sindrom kompleks yang memerlukan strategi pengobatan untuk TN dan HS secara bersamaan.

Q Apakah dekompresi mikro vaskular (MVD) dapat memperbaiki nyeri trigeminal dan kejang wajah secara bersamaan?

A

Jika kompresi vaskular merupakan penyebab tunggal, MVD dapat melepaskan kompresi pada saraf trigeminal dan saraf wajah secara bersamaan. Tingkat kesembuhan lebih dari 80%, dan hasilnya sangat baik jika AICA atau PICA merupakan pembuluh darah yang bertanggung jawab.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

PTCS mencakup “patologi tunggal” di mana satu lesi menekan kedua saraf secara bersamaan, dan “patologi independen” di mana lesi yang berbeda menyerang masing-masing saraf.

Mekanisme Patofisiologi Nyeri Trigeminal (TN)

Zona transisi tempat saraf trigeminal memasuki pons (zona transisi dari mielin perifer ke sentral) rentan terhadap demielinasi.

• Demielinasi → Hipereksitabilitas: Di area defek mielin, kemampuan mengeluarkan ion natrium hilang, menyebabkan hipereksitabilitas akson.
• Transmisi ephaptic: Terjadi impuls ektopik dengan transmisi sinaps palsu dan pelepasan frekuensi tinggi.
• Pelepasan frekuensi tinggi dari serat Aβ dirasakan sebagai nyeri paroksismal oleh neuron batang otak.
• Serat Aβ memiliki risiko demielinasi tertinggi.

Mekanisme terjadinya kejang wajah unilateral (HS)

Zona keluar akar saraf wajah (root-exit zone) hanya ditutupi oleh arachnoid dan tidak memiliki epineurium. Ini adalah area transisi mielin dari sentral ke perifer, dan juga tidak memiliki septum jaringan ikat, sehingga rentan terhadap kompresi.

• Hipotesis perifer: Eksitasi ektopik dan ephaptic akibat kompresi vaskular atau lesi yang menempati ruang di zona keluar akar.
• Hipotesis sentral: Kerusakan saraf wajah menyebabkan hipereksitabilitas nukleus saraf wajah di batang otak.
• Pada kedua mekanisme, eksitasi yang tidak tepat menyebabkan aktivasi otot involunter, yang mengakibatkan HS.

Contoh patologi terpadu: Dilatasi arteri serebelar inferior posterior (PICA) menekan saraf trigeminal dan saraf wajah secara bersamaan.

Contoh patologi independen: AICA menekan saraf trigeminal, dan saraf wajah rusak akibat operasi otak.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Liu dkk. (2020) dalam studi retrospektif terhadap 40 kasus menunjukkan bahwa PTCS lebih sering bermanifestasi sebagai HS daripada TN.

Yin dkk. (2021) menerbitkan meta-analisis data pasien individual pertama yang mengumpulkan 192 kasus, secara sistematis mengungkap karakteristik epidemiologis, frekuensi relatif etiologi, dan faktor risiko PTCS.

Data efektivitas pengobatan untuk penyebab langka (tumor, kista, penyakit vaskular, trauma) saat ini terbatas, dan penelitian lebih lanjut diperlukan. Kemungkinan underdiagnosis PTCS telah dicatat, sehingga diperlukan edukasi dan kesadaran untuk diagnosis TN dan HS yang akurat.

---

8. Referensi

1. Cushing H. The major trigeminal neuralgias and their surgical treatment. Am J Med Sci. 1920.

2. Campbell FG, Keedy C. Hemifacial spasm: a review of the etiologic factors, with emphasis on those originating from the central nervous system. Can Med Assoc J. 1947.

3. Liu C, et al. Hemifacial spasm combined with ipsilateral trigeminal neuralgia (painful tic convulsif): clinical and neuroimaging characteristics in 40 patients. Neurosurgery. 2020.

4. Yin LX, et al. Hemifacial spasm combined with ipsilateral trigeminal neuralgia: systematic review and individual patient data meta-analysis of 192 cases. J Neurosurg. 2021.