SUNCT-Syndrom
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist das SUNCT-Syndrom?
Abschnitt betitelt „1. Was ist das SUNCT-Syndrom?“Das SUNCT-Syndrom (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) ist eine Form der trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TACs). Es ist gekennzeichnet durch kurzanhaltende, einseitige, neuralgiforme Kopfschmerzattacken mit konjunktivaler Injektion und Tränenfluss. Es gilt als die seltenste Erkrankung unter den TACs.
SUNCT und SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms) werden als Erkrankungen desselben Spektrums betrachtet. Der Unterschied zwischen beiden liegt in der Art der autonomen Symptome. Bei SUNCT sind sowohl konjunktivale Injektion als auch Tränenfluss erforderlich, während bei SUNA eines von beiden ausreicht.
Geschichte
Abschnitt betitelt „Geschichte“Erstmals 1978 berichtet, wurden die klinischen Merkmale 1989 vollständig beschrieben. 2004 wurde es in die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD) aufgenommen und 2013 als Subtyp von SUNHA (kurz anhaltende einseitige neuralgiforme Kopfschmerzattacken) klassifiziert.
Epidemiologie
Abschnitt betitelt „Epidemiologie“Die geschätzte Prävalenz beträgt 6,6 pro 100.000 Personen, die jährliche Inzidenz 1,2 pro 100.000 Personen (beide wahrscheinlich unterschätzt). Das Erkrankungsalter reicht von 10 bis 77 Jahren, die meisten Fälle treten zwischen 35 und 65 Jahren auf, das Durchschnittsalter liegt bei 48 Jahren. Bei Erwachsenen besteht eine männliche Dominanz, mit einem berichteten Geschlechterverhältnis von 17:2.
In der Literatur wurden nur 19 pädiatrische Fälle berichtet, mit einem Erkrankungsalter von 2 bis 18 Jahren (Durchschnitt 9,9 Jahre, Median 11 Jahre)2).
Beim SUNCT sind sowohl konjunktivale Injektion als auch Tränenfluss obligate Diagnosekriterien, während beim SUNA nur eines von beiden (oder andere kraniale autonome Symptome) ausreicht. Es wird angenommen, dass es sich um ein Spektrum derselben Erkrankung handelt 1), und ein Übergang von SUNCT zu SUNA nach einem peripheren Nervenblock wurde berichtet.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Einseitiger orbitaler/periorbitaler Schmerz : Starker Schmerz mit brennendem, stechendem oder elektroschockartigem Charakter. Hauptsächlich im Bereich des ersten Trigeminusasts (V1: Nervus ophthalmicus) lokalisiert. Kann in Schläfe, Nase, Wange und Gaumen ausstrahlen.
- Anfallsdauer : 1 bis 600 Sekunden (Durchschnitt 61 Sekunden).
- Anfallshäufigkeit : 3 bis 100 Mal pro Tag (Durchschnitt 28 Mal). Während der Clusterperiode treten die Anfälle täglich wiederholt auf.
- Anfallsmuster: Es gibt einen „Plateau-Typ“ (anhaltender starker Schmerz) und einen „sägezahnartigen Typ“ (anhaltender Schmerz mit wechselnder Intensität).
- Anfalls- und anfallsfreie Perioden: Wechsel von mehrwöchigen Anfallsperioden und mehrwöchigen bis mehrmonatigen anfallsfreien Perioden.
- Tagsüber vorherrschend: Es besteht keine Tendenz zur nächtlichen Dominanz.
- Auslösefaktoren: Taktile Reize im Stirn- oder Augenbereich, Benutzung der Gesichts- oder Kaumuskulatur, Gesichtswaschen, Rasieren, Sprechen, Husten usw. lösen Anfälle aus 2).
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)“Während des Anfalls treten ipsilaterale kraniale autonome Symptome auf.
- Bindehautrötung : häufigstes autonomes Symptom. Tritt gleichzeitig mit dem Schmerz auf und verschwindet wieder.
- Tränenfluss : zusammen mit der Bindehautrötung ein diagnostisches Kriterium für SUNCT. Tritt gleichzeitig mit dem Schmerz auf und verschwindet wieder2).
- Nasenausfluss / Nasenverstopfung : tritt bei etwa 2/3 der Fälle auf.
- Stirnschweiß : während der Attacken auf der ipsilateralen Stirn zu beobachten.
- Pseudoptosis : durch vaskuläres Ödem des Augenlids.
- Erhöhter Augeninnendruck / erhöhte Hornhauttemperatur : in einigen Fällen berichtet.
- Ptosis, Miosis, Anhidrose : in 2 Fällen dokumentiert, was auf eine verminderte Aktivität des sympathischen Nervensystems hinweist2).
- Photophobie : bei 18 von 52 SUNHA-Patienten (35%) berichtet, wobei Licht nur bei 4 Fällen (8%) ein Auslöser war1).
Sie werden durch taktile Stimulation der Stirn oder Augenhöhle, die Nutzung der Gesichts- oder Kaumuskulatur (Kauen, Sprechen), Gesichtswaschen, Rasieren, Husten usw. ausgelöst2). Sie haben oft ähnliche Triggerzonen wie die Trigeminusneuralgie.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die meisten Fälle sind idiopathisch (primär). Einige Fälle sind jedoch sekundär aufgrund einer Grunderkrankung (sekundäres SUNCT).
Ursachen des sekundären SUNCT
Abschnitt betitelt „Ursachen des sekundären SUNCT“- Hypophysenläsionen: Prolaktinom ist am häufigsten. In einer britischen Fallstudie wurden bei 8 % der SUNCT-Phänotypen Hypophysenläsionen gefunden1). Prolaktin- oder Wachstumshormon-sezernierende Adenome sind häufig1).
- Läsionen der hinteren Schädelgrube: Pilozytisches Astrozytom, kavernöses Angiom, arteriovenöse Malformation, ischämische Hirnstammläsion usw.2).
- Läsionen des Sinus cavernosus und der Orbita: Neurofibromatose Typ 2, metastatischer Tumor usw.2).
- Vaskuläre Kompression des Trigeminusnervs: Kompression der Trigeminuswurzel durch eine Gefäßschlinge2).
Pathomechanismus des sekundären SUNCT
Abschnitt betitelt „Pathomechanismus des sekundären SUNCT“Es wird angenommen, dass die Dehnung der Dura mater durch einen Hypophysentumor, die Infiltration des Sinus cavernosus, der erhöhte Druck in der Sella turcica, hormonelle Störungen und Veränderungen der hypothalamischen Neurotransmitteraktivität (insbesondere Dopamin) das trigeminovaskuläre System aktivieren 1).
Eine MRT wird bei allen Patienten empfohlen. Denn das sekundäre SUNCT kann klinisch nicht vom primären unterschieden werden 2). Eine MRT der hinteren Schädelgrube und der Hypophysengrube ist obligatorisch, um organische Läsionen auszuschließen.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“ICHD-3-Diagnosekriterien
Abschnitt betitelt „ICHD-3-Diagnosekriterien“Die Diagnosekriterien für SUNCT nach der dritten Auflage der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) lauten wie folgt 2).
- A. Mindestens 20 Attacken, die die Kriterien B bis D erfüllen
- B. Einseitiger orbitaler, supraorbitaler oder temporaler stechender/pulsierender Schmerz, der 1 bis 600 Sekunden anhält
- C. Begleitet von ipsilateraler konjunktivaler Injektion und Tränenfluss
- D. Häufigkeit von mindestens einmal täglich
- E. Kann nicht besser durch eine andere ICHD-3-Diagnose erklärt werden
Unterscheidung zwischen episodischer und chronischer Form: Die chronische Form liegt vor, wenn die Erkrankung ohne Remission (oder mit einer Remission von weniger als 3 Monaten) länger als 1 Jahr anhält2).
Bildgebende Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Bildgebende Untersuchungen“Ein MRT der hinteren Schädelgrube und der Hypophysenregion ist zum Ausschluss eines sekundären SUNCT obligatorisch1).
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“Die wichtigsten Erkrankungen, die vom SUNCT abgegrenzt werden müssen, sind im Folgenden aufgeführt.
| Krankheitsname | Unterscheidungsmerkmal |
|---|---|
| Cluster-Kopfschmerz | Lange Dauer (15–180 Minuten). Reagiert auf Sauerstoff und Sumatriptan |
| Paroxysmale Hemikranie | Spricht gut auf Indometacin an (SUNCT nicht) |
| Trigeminusneuralgie | Sehr kurze Dauer mit Refraktärzeit. Leichte autonome Symptome |
| Primärer stechender Kopfschmerz | Keine autonomen Symptome. Schmerzlokalisation jedes Mal unterschiedlich |
Die Abgrenzung zur Trigeminusneuralgie bedarf einer Ergänzung. Die Trigeminusneuralgie äußert sich als elektrisierender Schmerz von Sekundendauer, tritt bei 4–5 von 100.000 Personen auf und ist häufiger bei älteren Frauen. Das Fehlen ausgeprägter autonomer Symptome und das Vorhandensein einer Refraktärzeit sind die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zum SUNCT.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Für SUNCT gibt es keine etablierte einheitliche wirksame Behandlung. Die individuelle Variabilität ist groß, und das Ansprechen auf die Behandlung ist von Fall zu Fall unterschiedlich.
Medikamentöse Therapie
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Therapie“- Lamotrigin : Das am besten belegte Medikament. Es wirkt durch Blockade von Na⁺-Kanälen und Hemmung der übermäßigen Glutamatfreisetzung2). Beginn mit niedriger Dosis und langsame Steigerung. Bei Kindern wurden Dosen von 25–100 mg/Tag berichtet2). Vorsicht vor schweren Hautnebenwirkungen (Stevens-Johnson-Syndrom)2).
- Carbamazepin : In einigen Fällen wirksam. Wird auch bei Trigeminusneuralgie eingesetzt (Tegretal®), mit Na⁺-Kanal-blockierender Wirkung.
- Oxcarbazepin : Metabolit von Carbamazepin. Es gibt Berichte über wirksame Fälle.
- Topiramat, Gabapentin, Pregabalin : Für jedes gibt es Berichte über wirksame Fälle1).
- Duloxetin : Wirksamkeitsberichte in einigen Fällen1).
- Intravenöses Lidocain : wird bei therapieresistenten Fällen unter stationärer Überwachung mit Herzmonitoring eingesetzt1).
Periphere Nervenblockade
Abschnitt betitelt „Periphere Nervenblockade“GON-Block (Blockade des N. occipitalis major), SON/STN-Block (Blockade der Nn. supraorbitalis und supratrochlearis) und SPG-Block (Blockade des Ganglion pterygopalatinum) in Kombination mit Steroiden reduzierten die Anfallshäufigkeit und -schwere um 60% laut Berichten1). Die Kombination mehrerer Hirnnervenblockaden soll wirksamer sein als eine einzelne Blockade1).
Chirurgische Behandlung (nur bei therapieresistenten Fällen)
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung (nur bei therapieresistenten Fällen)“- Perkutane Trigeminusganglion-Kompression : wird bei medikamentös resistenten Fällen in Betracht gezogen.
- Mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel (Jannetta-Operation): Durchgeführt bei Kompression durch eine Gefäßschlinge. Derselbe Eingriff wird auch bei Trigeminusneuralgie durchgeführt, jedoch tritt bei etwa 20 % ein Rezidiv auf.
- Tiefe Hirnstimulation (THS) : Implantation von Elektroden im ipsilateralen Hypothalamus. Wird bei therapierefraktären TACs durchgeführt.
- Resektion der ursächlichen Läsion bei sekundärem SUNCT : Es wurden Fälle von vollständiger Remission nach Resektion eines Hypophysenadenoms berichtet1).
Es gibt keine etablierte einzelne wirksame Behandlung. Lamotrigin gilt als das Medikament mit der stärksten Evidenz2), aber die Wirkung variiert stark zwischen den Patienten, und oft müssen mehrere Medikamente ausprobiert werden. In therapieresistenten Fällen werden periphere Nervenblockaden oder chirurgische Behandlungen gewählt.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Grundlage der SUNCT-Anfälle ist eine pathologische Aktivierung des trigeminal-autonomen Reflexes (TAR). Beteiligt ist ein physiologischer Pfad im Hirnstamm, der den Trigeminusnerv mit dem parasympathischen efferenten Weg des Gesichtsnervs (Nucleus salivatorius superior: SSN) verbindet. Das Innervationsgebiet des SSN umfasst Nasen-, Tränen-, Unterkieferdrüsen und den Gaumen; die Aktivierung dieses Pfades führt zu konjunktivaler Hyperämie, Rhinorrhoe, Miosis, Tränenfluss und Gesichtsschwitzen.
Die Beteiligung des Hypothalamus ist ebenfalls eine wichtige Erkenntnis. Die fMRT hat eine Aktivierung der ipsilateralen hypothalamischen grauen Substanz während der Anfälle bestätigt, und der Hypothalamus könnte über das Schmerzmodulationssystem und Verbindungen zum SSN sowohl Schmerz als auch autonome Symptome kontrollieren2). Es gibt Berichte über deutliche Verbesserungen nach tiefer Hirnstimulation (DBS) des Hypothalamus.
Die Beteiligung vaskulärer Komponenten wird durch einen Anstieg des Augeninnendrucks und der Amplitude des Hornhautpulses (was auf einen erhöhten intraokularen Blutfluss hindeutet) während der Anfälle sowie durch abnorme Phlebographien der Vena ophthalmica superior und des Sinus cavernosus auf der Kopfschmerzseite berichtet.
Rolle von CGRP/PACAP: CGRP ist ein wichtiges vasodilatierendes Neuropeptid des trigeminovaskulären Systems, das nicht nur an Schmerz, sondern auch an Photophobie beteiligt ist. PACAP wird im Ganglion trigeminale und Ganglion pterygopalatinum exprimiert und aktiviert über den PAC1-Rezeptor durale C-Fasern1).
Einfluss des zirkadianen Rhythmus: Anfälle treten überwiegend tagsüber auf, aber bei Patienten mit prolaktinsekretierendem Mikroadenom wurde über nächtliche Häufungen berichtet. Eine neuromodulatorische Wirkung von Prolaktin auf sensorische Neuronen des Trigeminusganglions wird hypothetisiert2).
Cesaroni et al. (2021) argumentierten, dass die dramatische Verbesserung nach Tumorresektion oder mikrovaskulärer Dekompression die Beteiligung eines peripheren Mechanismus unterstützt. Vaskuläre/tumoröse Kompression des Trigeminusnervs oder infektiöse Zerstörung könnten über einen ephaptischen Schmerzerzeugungsmechanismus beteiligt sein 2).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Vertiefung des SUNCT/SUNA-Spektrum-Konzepts : Beide teilen dieselbe Pathophysiologie, und ein Übergang von SUNCT zu SUNA nach einem peripheren Nervenblock wurde berichtet. Die Möglichkeit, dass es sich um ein Spektrum derselben Erkrankung handelt, wird stärker, und eine Überarbeitung der Diagnosekategorien wird diskutiert1).
Vollständige Remission nach Resektion eines Hypophysenadenoms : Bei einem 47-jährigen Mann (Rezidiv eines Wachstumshormonadenoms, chronischer SUNCT + Photophobie seit 2 Jahren) führte die Resektion eines die Dura infiltrierenden Adenoms mittels endoskopischer transnasaler transsphenoidaler Chirurgie zu einem vollständigen Verschwinden von Schmerz und Photophobie1). Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der Behandlung der ursächlichen Läsion bei sekundärem SUNCT.
Forschung zum Wirkmechanismus des SPG-Blocks : Der transnasale Block des Ganglion pterygopalatinum wird als Mechanismus zur Blockierung des parasympathischen efferenten Weges bei der Behandlung von hypophysären Läsionen-assoziiertem SUNCT diskutiert1).
Anwendung von Botulinumtoxin bei Kindern : Bei einem 12-jährigen Kind mit SUNCT führte die Injektion von insgesamt 70 U in die periorbitale, temporale und obere Zahnfleischregion zu einer guten Reaktion2). Die Fallzahl ist gering, weitere Untersuchungen sind erforderlich.
Notwendigkeit einer verbesserten Erkennung von SUNCT bei Kindern : Eine verzögerte Diagnose führt zu unnötigen Untersuchungen und unwirksamen Behandlungen. Bei Kindern gibt es keine Berichte über chronische Verläufe, und der natürliche Verlauf könnte sich von dem bei Erwachsenen unterscheiden2).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Demirel-Ozbek E, Berker M, Unal-Cevik I. The Resolution of Photophobia and Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Subsequent to Growth Hormone Adenoma Resection: Elucidating the Proposed Pathophysiological Mechanisms. Neuro-Ophthalmology. 2025;49(5):408-414.
- Cesaroni CA, Pruccoli J, Bergonzini L, et al. SUNCT/SUNA in Pediatric Age: A Review of Pathophysiology and Therapeutic Options. Brain Sci. 2021;11(9):1252.
- Pareja JA, Cuadrado ML. SUNCT syndrome: an update. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(4):591-9. PMID: 15934885.