雷德综合征（雷德三叉神经旁综合征）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是雷德综合征？
Section titled “1. 什么是雷德综合征？”雷德副三叉神经综合征（Raeder paratrigeminal syndrome, RPS）是一种罕见的神经系统疾病，表现为单侧眼交感神经麻痹（霍纳综合征）伴同侧三叉神经分布区的感觉和运动异常。常被描述为疼痛性节后不完全性霍纳综合征。该病定义为“表现为三叉神经痛和节后性霍纳综合征”的疾病，其病理核心是三叉神经节附近的病变。
RPS在很大程度上是一种排除性诊断。由于中颅窝、海绵窦病变及颈内动脉夹层可模拟RPS，因此神经影像学检查必不可少。
历史与亚型分类
Section titled “历史与亚型分类”1924年，挪威眼科医生约翰·乔治·雷德尔报告了5例表现为单侧眼交感神经麻痹和同侧三叉神经症状的病例。5例中4例无出汗障碍，无其他脑神经受累，病变定位于中颅窝，命名为“副三叉神经痛”。
经过1962年Boniuk和Schlezinger的亚型分类（I组和II组），Grimson和Thompson（1980）将其修正为以下3个亚型（Goadsby 2002，Mokri 1982）。
以下是目前广泛参考的3个亚型的概述。
| 亚型 | 特征 | 预后 |
|---|---|---|
| I组 | 涉及鞍旁区域（伴有其他脑神经障碍） | 取决于基础疾病 |
| II组 | 无涉及（丛集性头痛+孤立性眼交感神经麻痹） | 良好，自限性 |
| III型 | 累及V1的疼痛性节后霍纳综合征 | 取决于基础疾病 |
现代认为，所有亚型均应视为符合IHS标准的排除性诊断。莫克里主张只有I型才是真正的雷德综合征，并指出许多报告实际上是血管性头痛（如偏头痛）。
确切发病率不明，是一种罕见疾病。最常见于中年男性。
I型伴有鞍旁其他脑神经受累，需要检查基础疾病（如肿瘤、血管病变）。II型无其他脑神经受累，预后良好，通常数周至数月内症状自行消失。两者均为排除性诊断，需通过影像学检查排除基础疾病。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”- 单侧头痛或面痛：多位于同侧眼周或眶后，可局限于V1区，也可波及V2区（颊部、牙齿）。
- 疼痛性质：剧烈刺痛（lancinating pain），向面部放射，类似三叉神经痛。
- 持续性疼痛：典型表现为持续数小时至数周至数月。也可能呈现类似丛集性头痛的发作模式。
- 上睑下垂和瞳孔缩小：伴有同侧上睑下垂和瞳孔缩小，导致睑裂变窄。
- 复视和听力下降：当其他脑神经受累时可能出现。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”霍纳综合征的所见
- 瞳孔缩小（瞳孔不等）：在暗处更明显。伴有散瞳延迟。
- 上睑下垂：同侧轻度上睑下垂，下眼睑上抬（反向性上睑下垂）。导致睑裂缩小。
- 对光反射正常：由于瞳孔括约肌受损，虽有缩瞳但对光反射仍存在。
- 外观性眼球内陷和眼压降低：可能出现轻度眼压降低或外观性眼球内陷。
- 结膜充血和流泪：部分病例可见。
三叉神经功能障碍的表现
- 面部感觉减退：V1和V2分布区的触觉和痛温觉不对称。
- 角膜反射减弱：由于V1（眼支）受损所致。
- 痛觉超敏：轻微刺激即引起疼痛的过敏状态。
- 咀嚼肌肌力减弱：当三叉神经运动支受损时出现。
与出汗相关的特征性表现
- 面部出汗保留：无汗症缺失是RPS的特征性表现。由于参与面部出汗的交感神经纤维沿颈外动脉走行，因此颈内动脉旁的节后病变时出汗得以保留。节后病变出现出汗减少时，仅限于前额内侧和鼻尖（Santos 2016）。
参与面部出汗的交感神经纤维在颈动脉分叉后沿颈外动脉走行。在RPS中，由于病变位于颈动脉分叉远端（节后），因此分向颈外动脉的出汗纤维不受影响，面部出汗得以保留。出汗保留是病变部位定位诊断的有用体征。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”RPS的病因多种多样。虽然许多病例为特发性，但可能伴有严重的基础疾病，因此需要进行系统性检查。
颈内动脉异常（优先检查）
- 颈内动脉夹层：伴有偏侧头痛的眼交感神经麻痹被认为是特发性颈内动脉夹层的症状，由于存在急性缺血性神经后遗症的风险，早期识别至关重要（Lyrer 2014）。
- 颈内动脉瘤：必须进行检查的项目。夹层动脉瘤需要紧急处理。
- 其他：颈内动脉闭塞、炎症、纤维肌发育不良、先天异常、外伤所致变化。
肿瘤性病变
- 中颅窝肿瘤和鼻咽肿瘤：直接累及半月神经节、局部浸润、转移、淋巴瘤。
炎症性和感染性病变
- 牙源性脓肿和慢性鼻窦炎：波及三叉神经旁区域（Pritchett 2015）。
外伤和医源性原因
- 颅底骨折、医源性损伤加塞神经节、枪伤。
- 有报道称巨大海绵窦内颈动脉瘤栓塞术后（球囊放置导致交感神经压迫）的病例。
相关疾病
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”IHS诊断标准
Section titled “IHS诊断标准”RPS的诊断需要满足以下全部4项标准。
- 持续性单侧头痛（满足标准C）
- 影像学证据显示中颅窝或同侧颈动脉存在基础疾病
- 因果关系的证据（时间关联 + 位于三叉神经V1分布区，眼球运动时加重）
- 不能用其他ICHD-3诊断解释
用于确认霍纳综合征并估计病变部位。主要检查如下所示。
| 检查药物 | 机制 | 判定 |
|---|---|---|
| 阿普拉可乐定1% | 去神经超敏导致α1受体增加→患侧瞳孔散大 | 滴眼后30-60分钟瞳孔不等大逆转（敏感度88-100%） |
| 可卡因10% | 抑制去甲肾上腺素再摄取 | 正常眼散大，患眼不散大 |
| 羟苯丙胺1% | 从节后神经元末梢释放去甲肾上腺素 | 节后性障碍时患侧瞳孔不散大 |
阿可乐定（Iopidine®）不在医保范围内。可卡因属于麻醉药品，难以获取；可用1%盐酸去氧肾上腺素（Neo-Synephrine®）5倍稀释液替代。许多专家建议取消药理学检查，直接根据临床诊断对眼交感神经通路进行影像学检查。滴眼试验需注意窄房角眼。
- MRI/MRA：头部至颈部T2水平。旨在排除压迫性和血管性病变（如颈内动脉夹层、动脉瘤）。进行冠状位和轴位扫描，钆造影有助于鉴别炎症性和肿瘤性疾病。
- CT/CTA：检查眼眶、海绵窦、颅底骨质破坏情况，确认鼻窦病变。CTA有助于鉴别动脉瘤等血管病变。
- 胸部影像检查：优先进行以排除肺癌和纵隔肿瘤。
- 血液检查：外周血、血沉、CRP、抗核抗体、ANCA、ACE、β-D葡聚糖等。用于鉴别感染和自身免疫性疾病。
- Tolosa-Hunt综合征：海绵窦内病变引起的痛性眼外肌麻痹。对类固醇1-2天内反应迅速，疼痛显著改善，以此鉴别。
- 海绵窦综合征：动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经以不同组合受累，表现为复视、眼球突出和结膜水肿。
- 丛集性头痛、偏头痛、SUNCT综合征、持续性偏侧头痛：根据头痛的性质、持续时间和周期性进行鉴别。
- 巨细胞动脉炎（GCA）：老年人新发霍纳综合征时，需考虑巨细胞动脉炎的可能性。
将1%（或0.5%）阿普拉可乐定滴入双眼，30-60分钟后检查瞳孔直径变化。如果眼交感神经去神经超敏反应存在，患侧α1受体增加，导致患侧瞳孔散大，瞳孔不等大逆转。敏感性为88-100%，但不在医保范围内，滴眼前需确认非窄角眼。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗完全取决于基础疾病。原发病的治疗是首要任务。
颈内动脉夹层的情况
Section titled “颈内动脉夹层的情况”- 需要紧急处理以防止栓塞事件和夹层进展。
- 抗血小板治疗：常见的选择。
- 抗凝治疗：部分病例选择。
- 外科干预：当缺血治疗无效或存在高风险特征时，少数情况下适用。
无颅内原因时（对症治疗）
Section titled “无颅内原因时（对症治疗）”- 非甾体抗炎药、阿司匹林、可待因化合物：有助于控制头部和面部疼痛。
- 麦角胺、类固醇、强化维生素B治疗：有报告称对减轻疼痛有效。
霍纳综合征伴上睑下垂的处理
Section titled “霍纳综合征伴上睑下垂的处理”取决于基础疾病。I组预后因基础疾病而异。II组预后非常好，症状通常在数周至数月内消失。有报告称（50岁男性）在发病后10个月转为持续性单侧头痛，吲哚美辛有效。
如果未发现颅内原因，则以对症治疗为主。使用NSAIDs或阿司匹林进行疼痛管理并观察病程。相当于II组的病例通常在数周至数月内自行消失。但前提是通过影像学检查可靠地排除颈内动脉夹层、肿瘤等严重基础疾病。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”眼交感神经通路解剖
Section titled “眼交感神经通路解剖”眼交感神经的传出通路由三个神经元组成。
- 第一级神经元（中枢性）：从下丘脑后外侧下行至Budge睫状脊髓中枢（C8-T2）。
- 第二级神经元（节前）：从脊髓侧柱→肺尖部及交感干→颈上神经节（SCG）。
- 第三级神经元（节后）：起自SCG，沿颈内动脉进入颅腔，到达海绵窦。在海绵窦内离开颈内动脉，短暂与展神经（CN VI）伴行，然后加入三叉神经眼支（V1），经眶上裂进入眼眶。最终支配米勒肌（上眼睑）、下眼睑的交感性牵拉肌和瞳孔开大肌。
出汗不受损的原因
Section titled “出汗不受损的原因”参与面部出汗的交感神经纤维在颈动脉分叉后从主干分出，沿颈外动脉走行。在RPS中，由于病变位于沿颈内动脉的节后区域，颈外动脉侧的出汗纤维不受影响，面部出汗得以保留。出汗保留表明病变位于颈动脉分叉的远端。如果节后病变出现出汗减少，则仅限于前额内侧和鼻尖。
- 即使来自眼支（V1）的三叉神经纤维或动眼神经（CN III）的副交感神经纤维未受损，也可能出现无感觉障碍的疼痛。
- 有假说提出疼痛源于翼腭神经节与外侧鞍丛之间的突触。
- 颈动脉夹层中的眶周痛可能源于一般内脏传入纤维的牵涉痛。
与海绵窦的解剖关系
Section titled “与海绵窦的解剖关系”在海绵窦内，外展神经（CN VI）与颈内动脉、眼交感神经、动眼神经（CN III）、滑车神经（CN IV）和三叉神经V1相邻。颈动脉瘤或炎性海绵窦病变可能合并霍纳综合征（成人斜视PPP）。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
- Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
- Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
- Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
- Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.