Синдром Райдера (паратригеминальный синдром Райдера)

Ключевые моменты

Синдром Рэдера — редкое заболевание, характеризующееся односторонним постганглионарным синдромом Горнера и ипсилатеральными тригеминальными симптомами.
Потоотделение на лице часто сохранено, что указывает на расположение поражения дистальнее бифуркации сонной артерии.
Для исключения серьезных основных заболеваний, таких как расслоение внутренней сонной артерии, аневризма или опухоль средней черепной ямки, необходима МРТ/МРА.
Фармакологический тест (проба с апраклонидином) подтверждает синдром Горнера, а визуализирующие исследования выявляют причину.
Группа I (с вовлечением параселлярной области) имеет прогноз, зависящий от основного заболевания; группа II (без вовлечения) часто спонтанно разрешается в течение нескольких недель или месяцев.
Лечение в первую очередь направлено на основное заболевание; при идиопатической форме преобладает симптоматическая терапия.

1. Что такое синдром Горнера?

Синдром Рэдера (Raeder paratrigeminal syndrome; RPS) — редкое неврологическое заболевание, характеризующееся односторонним симпатическим параличом глаза (синдром Горнера) в сочетании с сенсорными и моторными нарушениями в зоне иннервации тройничного нерва на той же стороне. Часто проявляется как болезненный постганглионарный неполный синдром Горнера. Определяется как «состояние, проявляющееся невралгией тройничного нерва и постганглионарным синдромом Горнера», в основе патогенеза лежит поражение вблизи тройничного ганглия.

Диагноз в значительной степени является диагнозом исключения, так как поражения средней черепной ямки, кавернозного синуса или расслоение внутренней сонной артерии могут имитировать RPS, поэтому нейровизуализация обязательна.

История и подтипы

В 1924 году норвежский офтальмолог Йохан Георг Рэдер описал 5 случаев одностороннего симпатического паралича глаза в сочетании с симптомами тройничного нерва на той же стороне. У 4 из 5 пациентов нарушения потоотделения отсутствовали, другие черепные нервы не были вовлечены, и он локализовал поражение в средней черепной ямке, назвав его «паратригеминальной невралгией».

После подтипизации Бониука и Шлезингера (группы I и II) в 1962 году, Гримсон и Томпсон (1980) модифицировали классификацию до следующих трех подтипов (Goadsby 2002, Mokri 1982).

Ниже приведено краткое описание трех широко используемых подтипов.

Подтип	Характеристики	Прогноз
Группа I	Вовлечение параселлярных нервов (с другими черепно-мозговыми нарушениями)	Зависит от основного заболевания
Группа II	Без вовлечения (кластерная головная боль + изолированная офтальмоплегия)	Благоприятный, самоограничивающийся
III группа	Болезненный постганглионарный синдром Горнера с вовлечением V1	Зависит от основного заболевания

В современной медицине считается, что все подтипы должны рассматриваться как диагнозы исключения, соответствующие критериям IHS. Мокри утверждает, что только I группа является истинным синдромом Редера, и отмечает, что многие случаи были описаны как сосудистая головная боль (например, мигрень).

Эпидемиология

Точная частота встречаемости неизвестна; это редкое заболевание. Считается, что чаще всего встречается у мужчин среднего возраста.

Q Чем отличаются I и II группы синдрома Редера?

I группа включает вовлечение других черепных нервов в области турецкого седла и требует обследования на предмет основного заболевания (опухоль, сосудистая патология и т.д.). Во II группе вовлечение других черепных нервов отсутствует, прогноз благоприятный, и симптомы обычно спонтанно исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Обе группы являются диагнозами исключения, что предполагает предварительное исключение основного заболевания с помощью визуализации.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Односторонняя головная боль/лицевая боль: чаще всего локализуется в области глаза и позади глазницы на той же стороне, может ограничиваться первой ветвью тройничного нерва (V1) или распространяться на вторую ветвь (V2) (щека, зубы).
Характер боли: резкая, колющая боль (lancinating pain), иррадиирующая по лицу, напоминающая невралгию тройничного нерва.
Постоянство боли: типична продолжительность от нескольких часов до нескольких недель или месяцев. Иногда боль принимает форму приступов, напоминающих кластерную головную боль.
Птоз и миоз: сопровождаются птозом и миозом на той же стороне, что приводит к сужению глазной щели.
Диплопия и снижение слуха: могут возникать при вовлечении других черепных нервов.

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Признаки синдрома Горнера

Миоз (анизокория): заметен в темноте. Сопровождается замедленным расширением зрачка.
Птоз: легкий птоз на той же стороне и поднятие нижнего века (обратный птоз). Приводит к сужению глазной щели.
Нормальная реакция зрачков на свет: из-за поражения мышцы, расширяющей зрачок, реакция на свет сохраняется, несмотря на миоз.
Кажущееся западение глаза и снижение внутриглазного давления: может наблюдаться легкое снижение внутриглазного давления или кажущееся западение глаза.
Гиперемия конъюнктивы и слезотечение: наблюдаются в некоторых случаях.

Признаки поражения тройничного нерва

Снижение чувствительности лица: асимметрия тактильной и болевой чувствительности в зонах иннервации V1 и V2.
Снижение роговичного рефлекса: вследствие поражения V1 (глазничной ветви).
Аллодиния: состояние повышенной чувствительности, при котором легкое прикосновение вызывает боль.
Слабость жевательных мышц: возникает при поражении двигательной ветви тройничного нерва.

Характерные признаки потоотделения

Сохранение потоотделения на лице: отсутствие ангидроза является характерным признаком РПС. Симпатические волокна, отвечающие за потоотделение на лице, проходят вдоль наружной сонной артерии, поэтому при постганглионарном поражении вдоль внутренней сонной артерии потоотделение сохраняется. Если при постганглионарном поражении наблюдается снижение потоотделения, оно ограничивается медиальной частью лба и кончиком носа (Santos 2016).

Q Почему при синдроме Горнера нет нарушения потоотделения?

Симпатические волокна, участвующие в потоотделении на лице, после бифуркации сонной артерии проходят вдоль наружной сонной артерии. При РПС поражение находится дистальнее бифуркации сонной артерии (постганглионарное), поэтому волокна, отделившиеся к наружной сонной артерии, не повреждаются, и потоотделение на лице сохраняется. Сохранение потоотделения является полезным признаком для топической диагностики поражения.

3. Причины и факторы риска

Причины RPS разнообразны. Многие случаи являются идиопатическими, но поскольку они могут сопровождаться серьезными основными заболеваниями, необходимо систематическое обследование.

Аномалии внутренней сонной артерии (приоритетное обследование)

Расслоение внутренней сонной артерии: глазной симпатический паралич с односторонней головной болью распознается как симптом идиопатического расслоения внутренней сонной артерии, и раннее распознавание важно из-за риска острых ишемических неврологических последствий (Lyrer 2014).
Аневризма внутренней сонной артерии: обязательное обследование. Расслаивающая аневризма требует неотложного вмешательства.
Прочее: окклюзия внутренней сонной артерии, воспаление, фибромышечная дисплазия, врожденные аномалии, изменения вследствие травмы.

Опухолевые поражения

Опухоли средней черепной ямки и носоглотки: прямое вовлечение гассерова узла, локальная инвазия, метастазы, лимфома.

Воспалительные и инфекционные поражения

Зубной абсцесс, хронический синусит: вследствие распространения на околотройничную область (Pritchett 2015).

Травма, ятрогенные причины

Перелом основания черепа, ятрогенное повреждение гассерова узла, огнестрельные ранения.
Имеются сообщения о случаях после эмболизации гигантской аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе (сдавление симпатического нерва баллоном).

Связанные заболевания

Кластерная головная боль, синдром SUNCT, опоясывающий лишай глаза, гемикрания континуа, синдром Толосы-Ханта, васкулит, гипертония, черепно-мозговая травма, мигрень, болезнь Лайма.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии IHS

Для диагностики RPS необходимо выполнение всех четырех следующих пунктов.

Постоянная односторонняя головная боль (соответствует критерию C)
Данные визуализации, указывающие на основное заболевание средней черепной ямки или ипсилатеральной сонной артерии
Доказательства причинно-следственной связи (временная связь + локализация в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, усиление при движении глаз)
Не объясняется другими диагнозами по МКГБ-3

Фармакологические тесты

Используется для подтверждения синдрома Горнера и определения локализации поражения. Ниже приведены основные тесты.

Тестовый препарат	Механизм	Интерпретация
Апраклонидин 1%	Денервационная гиперчувствительность → увеличение α1-рецепторов → мидриаз на пораженной стороне	Через 30–60 минут после закапывания анизокория меняется на противоположную (чувствительность 88–100%)
Кокаин 10%	Блокирует обратный захват норадреналина	Нормальный глаз расширяется, пораженный глаз не расширяется
Гидроксиамфетамин 1%	Высвобождение норадреналина из постганглионарных окончаний	При постганглионарном поражении пораженный зрачок не расширяется

Апраклонидин (Айопидин®) не входит в перечень страхового возмещения. Кокаин относится к наркотическим средствам и труднодоступен, возможно использование 1% фенилэфрина гидрохлорида (Неосинефрин®) в 5-кратном разведении. Многие специалисты рекомендуют отказаться от фармакологических тестов и проводить визуализацию всего симпатического пути глаза на основании клинического диагноза. При проведении инстилляционных тестов необходимо соблюдать осторожность при узком угле передней камеры.

Визуализирующие исследования

МРТ/МРА: головы + шейного отдела до уровня T2. Цель — исключение компрессионных и сосудистых поражений (расслоение внутренней сонной артерии, аневризма и др.). Выполняются корональные и аксиальные срезы; контрастирование гадолинием полезно для дифференциации воспалительных и опухолевых заболеваний.
КТ/КТА: оценка наличия деструкции костных стенок глазницы, кавернозного синуса и основания черепа, а также патологии околоносовых пазух. КТА полезна для дифференциации сосудистых поражений, таких как аневризмы.
Рентгенография грудной клетки: выполняется в первую очередь для исключения рака легкого и опухолей средостения.
Анализ крови: периферическая кровь, СОЭ, СРБ, антинуклеарные антитела, ANCA, ACE, β-D-глюкан и др. Используется для дифференциальной диагностики инфекционных и аутоиммунных заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Синдром Толоза-Ханта: болезненная офтальмоплегия, вызванная поражением кавернозного синуса. Отличается быстрым ответом на стероиды (в течение 1–2 дней) и значительным уменьшением боли.
Синдром кавернозного синуса: поражение глазодвигательного, блокового, отводящего и тройничного нервов в различных комбинациях, проявляющееся диплопией, экзофтальмом и хемозом.
Кластерная головная боль, мигрень, синдром SUNCT, гемикрания континуа: дифференцируются по характеру, продолжительности и периодичности головной боли.
Гигантоклеточный артериит (ГКА): При впервые возникшем синдроме Горнера у пожилых пациентов следует учитывать возможность гигантоклеточного артериита.

Q Как проводится апраклонидиновый тест?

Закапывают 1% (или 0,5%) апраклонидин в оба глаза и через 30–60 минут проверяют изменение диаметра зрачка. При денервационной гиперчувствительности симпатической иннервации глаза на пораженной стороне увеличивается количество α1-рецепторов, зрачок расширяется, и анизокория меняет направление. Чувствительность составляет 88–100%, но метод не входит в страховое покрытие, и перед закапыванием необходимо убедиться в отсутствии узкого угла передней камеры.

5. Стандартные методы лечения

Лечение полностью зависит от основного заболевания. Приоритетом является лечение основной патологии.

При расслоении внутренней сонной артерии

Требуется экстренное ведение для предотвращения эмболических событий и прогрессирования расслоения.
Антитромбоцитарная терапия: стандартный выбор.
Антикоагулянтная терапия: применяется в некоторых случаях.
Хирургическое вмешательство: редко показано при рефрактерной ишемии или высоком риске.

При отсутствии внутричерепной причины (симптоматическое лечение)

НПВП, аспирин, кодеинсодержащие препараты: полезны для контроля боли в голове и лице.
Эрготамин, стероиды, интенсивная витаминотерапия группы B: есть сообщения об эффективности в уменьшении боли.

Лечение птоза при синдроме Горнера

Наблюдение: при отсутствии других системных проявлений достаточно наблюдения.
Глазные капли Привина®: могут быть эффективны при периферическом птозе с денервационной гиперчувствительностью (применение не по инструкции).
Пликация апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко: эффективна при птозе около 2 мм.

Прогноз

Зависит от основного заболевания. При I группе прогноз варьирует в зависимости от основного заболевания. При II группе прогноз очень благоприятный, обычно симптомы исчезают в течение нескольких недель или месяцев. В описанном случае (мужчина 50 лет) с переходом в персистирующую одностороннюю головную боль через 10 месяцев после начала заболевания индометацин был эффективен.

Q Требуется ли лечение идиопатического синдрома Редера?

Если внутричерепная причина не выявлена, основным методом является симптоматическая терапия. Проводится контроль боли с помощью НПВП или аспирина, а также наблюдение за течением заболевания. Случаи, соответствующие группе II, обычно проходят самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Однако обязательным условием является надежное исключение серьезных основных заболеваний, таких как расслоение внутренней сонной артерии или опухоль, с помощью визуализирующих исследований.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Анатомия глазного симпатического пути

Эфферентный путь глазного симпатического нерва состоит из трех нейронов.

Первый нейрон (центральный): от заднебокового отдела гипоталамуса нисходит к цилиоспинальному центру Budge (C8-T2).
Второй нейрон (преганглионарный): от бокового столба спинного мозга через верхушку легкого и симпатический ствол к верхнему шейному симпатическому ганглию (ВШГ).
Третий нейрон (постганглионарный): начинается от ВШГ, идет вдоль внутренней сонной артерии в полость черепа, затем в пещеристый синус. В пещеристом синусе отделяется от внутренней сонной артерии, короткое время следует вместе с отводящим нервом (CN VI), затем присоединяется к первой ветви тройничного нерва (V1) и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу. Иннервирует мышцу Мюллера (верхнее веко), симпатические мышцы-ретракторы нижнего века и дилататор зрачка.

Причина отсутствия нарушения потоотделения

Симпатические волокна, отвечающие за потоотделение на лице, после бифуркации сонной артерии отделяются от основного ствола и следуют вдоль наружной сонной артерии. При синдроме Горнера постганглионарного типа (РПС) поражение находится в постганглионарной области вдоль внутренней сонной артерии, поэтому потовые волокна, идущие к наружной сонной артерии, не повреждаются, и потоотделение на лице сохраняется. Сохранение потоотделения является признаком того, что поражение находится дистальнее бифуркации сонной артерии. При постганглионарном поражении снижение потоотделения может наблюдаться только в медиальной части лба и на кончике носа.

Механизм боли

Даже если тройничные волокна от глазной ветви (V1) и парасимпатические волокна глазодвигательного нерва (CN III) не повреждены, боль может возникать без сенсорных нарушений.
Выдвинута гипотеза о возникновении боли за счет синапсов между крылонебным ганглием и латеральным кавернозным сплетением.
Показано, что периорбитальная боль при расслоении сонной артерии может быть отраженной болью, происходящей от общих висцеральных афферентных волокон.

Анатомические взаимоотношения с кавернозным синусом

Внутри кавернозного синуса отводящий нерв (CN VI) находится вблизи внутренней сонной артерии, глазных симпатических нервов, глазодвигательного нерва (CN III), блокового нерва (CN IV) и первой ветви тройничного нерва (V1). Аневризмы сонной артерии и воспалительные поражения кавернозного синуса могут сопровождаться синдромом Горнера (Adult Strabismus PPP).

8. Список литературы

Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.