Raeder sendromu (Raeder paratrigeminal sendromu)
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Horner Sendromu Nedir?
Section titled “1. Horner Sendromu Nedir?”Raeder paratrigeminal sendromu (RPS), tek taraflı oküler sempatik felç (Horner sendromu) ile aynı taraftaki trigeminal sinir dağılım alanında duyusal ve motor anormalliklerin eşlik ettiği nadir bir nörolojik hastalıktır. Sıklıkla ağrılı, postganglionik, inkomplet Horner sendromu olarak tanımlanır. Trigeminal nevralji ve postganglionik Horner sendromu ile karakterize bir hastalık olarak tanımlanır ve patolojinin merkezi trigeminal ganglion yakınındaki hasardır.
Dışlama tanısı yönü güçlüdür; orta kraniyal fossa, kavernöz sinüs lezyonları ve internal karotis arter diseksiyonu RPS’yi taklit edebileceğinden nörogörüntüleme zorunludur.
Tarihçe ve Alt Tip Sınıflaması
Section titled “Tarihçe ve Alt Tip Sınıflaması”1924’te Norveçli göz doktoru Johan Georg Raeder, tek taraflı oküler sempatik felç ve aynı tarafta trigeminal semptomlar gösteren 5 olgu bildirdi. 5 olgudan 4’ünde terleme bozukluğu yoktu, diğer kraniyal sinir tutulumu yoktu ve lezyonu orta kraniyal fossaya lokalize ederek ‘paratrigeminal nevralji’ adını verdi.
Bonniuk ve Schlesinger (1962) tarafından yapılan alt tip sınıflandırmasının (Grup I ve Grup II) ardından, Grimson ve Thompson (1980) aşağıdaki üç alt tipe revize etmiştir (Goadsby 2002, Mokri 1982).
Aşağıda günümüzde yaygın olarak başvurulan üç alt tipin özeti verilmiştir.
| Alt tip | Özellik | Prognoz |
|---|---|---|
| Grup I | Parasellar sinir tutulumu var (diğer kraniyal sinir bozuklukları eşlik eder) | Altta yatan hastalığa bağlı |
| Grup II | Tutulum yok (küme baş ağrısı + izole oküler sempatik felç) | İyi, kendi kendini sınırlayıcı |
| Grup III | V1 tutulumu olan ağrılı postganglionik Horner | Altta yatan hastalığa bağlı |
Günümüzde, her iki alt tipin de IHS kriterlerini karşılayan dışlama tanıları olarak kabul edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Mokri, yalnızca Grup I’in gerçek Raeder sendromu olarak kabul edilmesi gerektiğini savunmakta ve birçok raporun vasküler baş ağrısı (migren vb.) olduğuna da dikkat çekmektedir.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Kesin insidans bilinmemektedir ve nadir bir hastalıktır. En sık orta yaşlı erkeklerde görüldüğü düşünülmektedir.
Tip I, parasellar bölgede diğer kraniyal sinir tutulumu ile birliktedir ve altta yatan hastalığın (tümör, vasküler lezyon vb.) araştırılması gerekir. Tip II’de diğer kraniyal sinir tutulumu yoktur ve prognoz iyidir; semptomlar genellikle birkaç hafta ila birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur. Her iki tip de dışlama tanısıdır ve görüntüleme ile altta yatan hastalığın dışlanması ön koşuldur.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Tek taraflı baş ağrısı/yüz ağrısı: Genellikle aynı taraftaki göz çevresi ve göz arkasında olup, V1 bölgesiyle sınırlı kalabilir veya V2 (yanak, diş) bölgesine yayılabilir.
- Ağrının özelliği: Şiddetli, saplanır tarzda (lancinating pain) bir ağrı olup yüze yayılır ve trigeminal nevralji benzeri bir görünüm sergiler.
- Ağrının sürekliliği: Birkaç saatten birkaç haftaya veya aya kadar sürebilir. Küme baş ağrısı benzeri atak paterni de görülebilir.
- Göz kapağı düşüklüğü ve göz bebeği küçülmesi: Aynı tarafta göz kapağı düşüklüğü ve göz bebeği küçülmesi ile birlikte göz aralığında daralma meydana gelir.
- Çift görme ve işitme kaybı: Diğer kranial sinirlerin tutulumu durumunda ortaya çıkabilir.
Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)
Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)”Horner sendromu bulguları
- Miyozis (anizokori): Karanlıkta belirgin. Midriyaziste gecikme eşlik eder.
- Pitozis: Aynı tarafta hafif pitozis ve alt göz kapağında yükselme (ters pitozis). Palpebral fissürde daralmaya neden olur.
- Işık refleksi normal: Miyozis olmasına rağmen ışık refleksi korunur, çünkü sorun dilatör kasın hasarından kaynaklanır.
- Görünür göz çökmesi ve göz içi basıncında düşme: Göz içi basıncında hafif düşme veya görünür çökme görülebilir.
- Konjonktival hiperemi ve göz yaşarması: Bazı vakalarda görülür.
Trigeminal sinir hasarı bulguları
- Yüzde duyu kaybı: V1 ve V2 dağılım alanlarında dokunma ve ağrı-sıcaklık hissinde sağ-sol farkı.
- Kornea refleksinde azalma: V1 (oftalmik dal) hasarına bağlı.
- Allodini: Hafif uyaranlarla ağrı hissedilen aşırı duyarlılık durumu.
- Çiğneme kaslarında güçsüzlük: Trigeminal sinirin motor dalı hasarlandığında ortaya çıkar.
Terleme ile ilgili karakteristik bulgular
- Yüz terlemesinin korunması: Anhidroz (terleme yokluğu) olmaması RPS’nin karakteristik bulgusudur. Yüz terlemesinden sorumlu sempatik sinir lifleri eksternal karotid arter boyunca ilerlediğinden, internal karotid arter boyunca postganglionik hasarda terleme korunur. Postganglionik hasarda terleme azalması varsa, bu alın iç kısmı ve burun ucu ile sınırlıdır (Santos 2016).
Yüz terlemesinden sorumlu sempatik sinir lifleri, karotid bifurkasyonu geçtikten sonra eksternal karotid arter boyunca ilerler. RPS’de lezyon karotid bifurkasyonunun distalinde (postganglionik) olduğundan, eksternal karotid tarafına ayrılan terleme lifleri hasar görmez ve yüz terlemesi korunur. Terlemenin korunması, lezyon bölgesinin lokalizasyon tanısında yararlı bir bulgudur.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”RPS’nin nedenleri çeşitlidir. Birçok vaka idiyopatik olsa da, ciddi altta yatan hastalıklar eşlik edebileceğinden sistematik inceleme gereklidir.
İnternal karotis arter anomalileri (öncelikli inceleme)
- İnternal karotis arter diseksiyonu: Yarı baş ağrısı ile birlikte oküler sempatik felç, idiyopatik internal karotis arter diseksiyonunun bir belirtisi olarak kabul edilir ve akut iskemik nörolojik sekel riski nedeniyle erken tanı önemlidir (Lyrer 2014).
- İnternal karotis arter anevrizması: İncelenmesi zorunlu bir durumdur. Disekan anevrizmalar acil müdahale gerektirir.
- Diğerleri: İç karotid arterin tıkanması, iltihabı, fibromüsküler displazi, konjenital anomaliler, travmaya bağlı değişiklikler.
Tümöral lezyonlar
- Orta kraniyal fossa tümörleri, nazofaringeal tümörler: Gasser ganglionunun doğrudan tutulumu, lokal invazyon, metastaz, lenfoma.
İnflamatuvar ve enfeksiyöz lezyonlar
- Diş kaynaklı apse ve kronik sinüzit: Trigeminal sinir çevresindeki alana yayılım nedeniyle (Pritchett 2015).
Travma ve iyatrojenik nedenler
- Kafa tabanı kırıkları, Gasser ganglionunda iyatrojenik hasar ve ateşli silah yaralanmaları.
- Dev kavernöz sinüs içi karotis arter anevrizmasının embolizasyonu sonrası (balon yerleştirilmesine bağlı sempatik sinir basısı) bildirilen vakalar mevcuttur.
İlişkili hastalıklar
- Küme baş ağrısı, SUNCT sendromu, oküler herpes zoster, sürekli tek taraflı baş ağrısı, Tolosa-Hunt sendromu, vaskülit, hipertansiyon, kafa travması, migren, Lyme hastalığı.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”IHS Tanı Kriterleri
Section titled “IHS Tanı Kriterleri”RPS tanısı için aşağıdaki 4 maddenin tamamının karşılanması gerekir.
- Sürekli ve tek taraflı baş ağrısı (C kriterini karşılayan)
- Orta kraniyal fossa veya ipsilateral karotid arterde altta yatan hastalığı gösteren görüntüleme kanıtı
- Nedensellik kanıtı (zamansal ilişki + trigeminal sinir V1 dağılımında lokalizasyon, göz hareketleriyle kötüleşme)
- Diğer ICHD-3 tanılarıyla açıklanamaz
Farmakolojik testler
Section titled “Farmakolojik testler”Horner sendromunun doğrulanması ve lezyon bölgesinin tahmin edilmesinde kullanılır. Başlıca testler aşağıda gösterilmiştir.
| Test ilacı | Mekanizma | Değerlendirme |
|---|---|---|
| Apraklonidin %1 | Denervasyon aşırı duyarlılığında α1 reseptör artışı → etkilenen gözde midriyazis | Damlatmadan 30-60 dakika sonra anizokori tersine döner (duyarlılık %88-100) |
| Kokain %10 | Noradrenalin geri alım inhibisyonu | Normal gözde midriyazis olur, etkilenen gözde midriyazis olmaz |
| Hidroksiamfetamin %1 | Postganglionik nöron ucundan norepinefrin salınımı | Postganglionik bozuklukta etkilenen tarafta midriyazis olmaz |
Apraklonidin (Iopidine®) sigorta kapsamı dışındadır. Kokain narkotik statüsünde olduğu için temini zordur ve %1 fenilefrin hidroklorür (Neo-Synephrine®) 5 kat seyreltilerek kullanılabilir. Birçok uzman farmakolojik testleri terk edip klinik tanıya dayanarak doğrudan oküler sempatik sinir aksının tamamının görüntülenmesini önermektedir. Damla testlerinde dar açılı gözlere dikkat edilmelidir.
Görüntüleme Testleri
Section titled “Görüntüleme Testleri”- MRI/MRA: Baş + T2 seviyesine kadar boyun. Amaç, kompresif lezyonlar ve vasküler lezyonların (internal karotis arter diseksiyonu, anevrizma vb.) dışlanmasıdır. Koronal ve aksiyel kesitler alınır; gadolinyum kontrastı, inflamatuar ve tümöral hastalıkların ayırıcı tanısında faydalıdır.
- BT/BTA: Orbita, kavernöz sinüs ve kafa tabanında kemik duvar yıkımı varlığı ve paranazal sinüs hastalıklarının değerlendirilmesi. Anevrizma gibi vasküler lezyonların ayırıcı tanısında BTA faydalıdır.
- Göğüs görüntülemesi: Akciğer kanseri ve mediastinal tümörlerin dışlanması için öncelikli olarak yapılır.
- Kan testleri: Periferik kan, ESR, CRP, antinükleer antikor, ANCA, ACE, β-D glukan vb. Enfeksiyonlar ve otoimmün hastalıkların ayırıcı tanısında kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Tolosa-Hunt sendromu: Kavernöz sinüs içi lezyona bağlı ağrılı eksternal oftalmopleji. Steroide 1-2 gün içinde yanıt verir ve ağrıda belirgin düzelme olması ile ayırt edilir.
- Kavernöz sinüs sendromu: Okülomotor, troklear, abdusens ve trigeminal sinirlerin çeşitli kombinasyonlarda etkilenmesiyle çift görme, proptozis ve konjonktival ödem görülür.
- Küme baş ağrısı, migren, SUNCT sendromu, sürekli tek taraflı baş ağrısı: Baş ağrısının özelliği, süresi ve periyodikliği ile ayırt edilir.
- Dev hücreli arterit (GCA): Yaşlılarda yeni başlayan Horner sendromunda dev hücreli arterit olasılığı akılda tutulmalıdır.
%1 (veya %0.5) apraklonidin her iki göze damlatılır ve 30-60 dakika sonra pupilla çapındaki değişiklik kontrol edilir. Oküler sempatik sinirde denervasyon aşırı duyarlılığı varsa, etkilenen taraftaki α1 reseptörleri artar ve etkilenen göz bebeği genişleyerek anizokori tersine döner. Duyarlılığı %88-100 olarak bildirilmiştir ancak sigorta kapsamı dışındadır ve damlatmadan önce dar açılı glokom olmadığı doğrulanmalıdır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavi tamamen altta yatan hastalığa bağlıdır. Öncelikli olarak altta yatan hastalığın tedavisi yapılmalıdır.
İnternal karotis arter diseksiyonu durumunda
Section titled “İnternal karotis arter diseksiyonu durumunda”- Embolik olayları ve diseksiyonun ilerlemesini önlemek için acil yönetim gereklidir.
- Anti-trombosit tedavisi: Genel bir seçenek.
- Antikoagülan tedavi: Bazı vakalarda tercih edilir.
- Cerrahi müdahale: İskemi tedaviye dirençliyse veya yüksek risk özellikleri varsa nadiren endikedir.
Kafa içi neden yoksa (semptomatik tedavi)
Section titled “Kafa içi neden yoksa (semptomatik tedavi)”- NSAİD’ler, aspirin, kodein bileşikleri: Baş ve yüz ağrısının kontrolünde faydalıdır.
- Ergotamin, steroidler, yoğun B vitamini tedavisi: Ağrıyı azalttığı bildirilen vakalar mevcuttur.
Horner sendromuna bağlı pitozis (göz kapağı düşüklüğü) yönetimi
Section titled “Horner sendromuna bağlı pitozis (göz kapağı düşüklüğü) yönetimi”- İzlem: Sistemik başka bir bulgu yoksa izlem yeterlidir.
- Privina® göz damlası: Periferik pitozda denervasyon aşırı duyarlılığı varsa etkili olabilir (endikasyon dışı kullanım).
- Levator aponevroz onarımı: Yaklaşık 2 mm’lik pitozda etkilidir.
Prognoz
Section titled “Prognoz”Altta yatan hastalığa bağlıdır. Grup I’de prognoz altta yatan hastalığa göre değişir. Grup II’de prognoz çok iyidir; semptomlar genellikle birkaç hafta ila birkaç ay içinde kaybolur. Başlangıçtan 10 ay sonra kalıcı tek taraflı baş ağrısına dönüşen bir olguda (50 yaşında erkek) indometasin etkili olmuştur.
Kafa içinde neden tespit edilemezse semptomatik tedavi esas alınır. NSAİİ’ler veya aspirin ile ağrı yönetimi yapılırken takip edilir. Grup II’ye karşılık gelen vakalar genellikle birkaç hafta ila birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur. Ancak, görüntüleme ile internal karotis arter diseksiyonu, tümör gibi ciddi altta yatan hastalıkların kesin olarak dışlanması ön koşuldur.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Patogenez”Oküler Sempatik Yolun Anatomisi
Section titled “Oküler Sempatik Yolun Anatomisi”Oküler sempatik sinirin efferent yolu üç nörondan oluşur.
- Birinci nöron (santral): Posterolateral hipotalamustan Budge siliospinal merkezine (C8-T2) iner.
- 2. nöron (preganglionik): Spinal kordun lateral kolonundan → akciğer apeksi ve sempatik trunkus → superior servikal ganglion (SCG)‘a gider.
- 3. nöron (postganglionik): SCG’den başlar, internal karotid arter boyunca kafa içine girer ve kavernöz sinüse ilerler. Kavernöz sinüste internal karotid arterden ayrılır, kısa bir süre abdusens siniri (CN VI) ile birlikte seyreder, sonra trigeminal sinirin V1 dalına katılarak superior orbital fissürden orbitaya girer. Son olarak Müller kası (üst göz kapağı), alt göz kapağının sempatik retraktör kası ve iris dilatör kasını innerve eder.
Terleme bozukluğunun olmamasının nedeni
Section titled “Terleme bozukluğunun olmamasının nedeni”Yüz terlemesinden sorumlu sempatik lifler, karotid bifurkasyonu geçtikten sonra ana gövdeden ayrılarak eksternal karotid arter boyunca ilerler. RPS’de lezyon internal karotid arter boyunca postganglionik alanda olduğu için, eksternal karotid arter tarafındaki ter lifleri etkilenmez ve yüz terlemesi korunur. Terlemenin korunması, lezyonun karotid bifurkasyonunun distalinde olduğunun kanıtıdır. Postganglionik hasarda terleme azalması varsa, bu alın mediali ve burun ucu ile sınırlıdır.
Ağrı mekanizması
Section titled “Ağrı mekanizması”- Oftalmik dal (V1) kaynaklı trigeminal sinir lifleri veya okülomotor sinir (CN III) parasempatik lifleri hasar görmese bile, duyu bozukluğu olmaksızın ağrı oluşabilir.
- Pterygopalatin ganglion ile lateral kavernöz pleksus arasındaki sinapslardan kaynaklanan bir ağrı hipotezi öne sürülmüştür.
- Karotis arter diseksiyonunda periorbital ağrının, genel visseral afferent liflerden kaynaklanan yansıyan ağrı olabileceği gösterilmiştir.
Kavernöz sinüs ile anatomik ilişki
Section titled “Kavernöz sinüs ile anatomik ilişki”Kavernöz sinüs içinde abdusens siniri (CN VI), internal karotid arter, oküler sempatik sinir, okülomotor sinir (CN III), troklear sinir (CN IV) ve trigeminal sinirin V1 dalına yakın seyreder. Karotid arter anevrizmaları veya inflamatuvar kavernöz sinüs lezyonları Horner sendromuna neden olabilir (Adult Strabismus PPP).
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
- Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
- Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
- Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
- Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern.