레더 증후군 (레더 삼차신경주위 증후군)

한눈에 보는 포인트

레더 증후군은 편측성 절후성 호르너 증후군과 동측 삼차신경 증상을 특징으로 하는 드문 질환입니다.
안면 발한이 종종 유지되는데, 이는 병변 부위가 경동맥 분기부보다 원위부에 있음을 나타냅니다.
내경동맥 박리, 동맥류, 중두개와 종양 등 중증 기저 질환을 배제하기 위해 MRI/MRA가 필수적입니다.
약리학적 검사(아프라클로니딘 점안 검사)로 호르너 증후군을 확인하고, 영상 검사로 원인을 정밀 검사합니다.
I군(터키안 주변 신경 침범 있음)은 기저 질환에 따른 예후를 보이며, II군(침범 없음)은 수주에서 수개월 내 자연 소실되는 경우가 많습니다.
치료는 기저 질환의 치료가 우선이며, 특발성에는 대증 요법이 중심이 됩니다.

1. 레더 증후군이란?

레더 부삼차신경 증후군(Raeder paratrigeminal syndrome, RPS)은 일측성 안교감신경 마비(호르너 증후군)에 동측의 삼차신경 분포 영역의 감각 및 운동 이상을 동반하는 드문 신경 질환입니다. 흔히 통증을 동반한 신경절후 불완전 호르너 증후군으로 표현됩니다. ‘삼차신경통과 신경절후 호르너 증후군을 나타내는’ 질환으로 정의되며, 삼차신경절 근처의 장애가 병태의 핵심입니다.

RPS는 배제 진단으로서의 측면이 강하며, 중두개와·해면정맥동 병변이나 내경동맥 박리가 RPS를 모방할 수 있으므로 신경 영상 검사가 필수적입니다.

역사와 아형 분류

1924년, 노르웨이 안과 의사 요한 게오르그 레더가 편측성 안교감신경 마비와 동측 삼차신경 증상을 보이는 5예를 보고했다. 5예 중 4예에서 발한 장애가 없었고, 다른 뇌신경 침범이 없었으며, 중두개와에 병변을 국소화하여 ‘부삼차신경통’이라고 명명했다.

1962년 Boniuk과 Schlezinger의 아형 분류(I군·II군)를 거쳐, Grimson과 Thompson(1980)이 다음과 같은 3가지 아형으로 수정했다(Goadsby 2002, Mokri 1982).

다음은 현재 널리 참조되는 3가지 아형의 개요이다.

아형	특징	예후
I군	안장주위 영역 침범 (다른 뇌신경 장애 동반)	기저 질환에 따라 다름
II군	침범 없음 (군발 두통 + 단독 안교감신경 마비)	양호, 자가 제한적
III군	V1 침범을 동반한 통증성 신경절후 호너증후군	기저 질환에 따라 다름

현대에는 모든 아형이 IHS 기준을 충족하는 배제 진단으로 간주되어야 합니다. 모크리는 I군만이 진정한 레이더 증후군이라고 주장하며, 많은 보고가 혈관성 두통(편두통 등)이었다고 지적합니다.

역학

정확한 발생률은 알려져 있지 않으며, 드문 질환입니다. 중년 남성에서 가장 흔합니다.

Q 레더 증후군 I군과 II군의 차이점은 무엇인가요?

I군은 터키안 주변의 다른 뇌신경 침범을 동반하며, 기저 질환(종양, 혈관 병변 등)에 대한 검사가 필요합니다. II군은 다른 뇌신경 침범이 없고 예후가 좋으며, 보통 수주에서 수개월 내에 증상이 자연 소실됩니다. 두 경우 모두 배제 진단이며, 영상 검사를 통해 기저 질환을 배제하는 것이 전제됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

편측 두통 또는 안면통: 같은 쪽 눈 주위나 안와 뒤쪽에 흔하며, V1에 국한되거나 V2(뺨, 치아)까지 미칠 수 있습니다.
통증의 특성: 심한 찌르는 듯한 통증(lancinating pain)으로 얼굴로 방사되며, 삼차신경통 양상을 보입니다.
지속성 통증: 수시간에서 수주, 수개월까지 지속되는 것이 전형적입니다. 군발두통과 유사한 발작 패턴을 보이기도 합니다.
안검하수 및 축동: 동측의 안검하수와 축동을 동반하여 눈꺼풀 틈새가 좁아집니다.
복시 및 청력 저하: 다른 뇌신경이 관여할 때 나타날 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

호르너 증후군의 소견

축동 (동공 부등): 어두운 곳에서 현저합니다. 산동 지연을 동반합니다.
안검하수: 동측의 경도 안검하수와 하안검 상승(역안검하수). 안검열이 좁아집니다.
대광반사 정상: 동공괄약근의 장애로 인해 축동이 있어도 대광반사는 유지됩니다.
외관상 안구함몰 및 안압 저하: 경도의 안압 저하나 외관상 함몰이 나타날 수 있습니다.
결막 충혈 및 눈물흘림: 일부 증례에서 나타납니다.

삼차신경 장애 소견

안면 감각 저하: V1, V2 분포 영역의 촉각 및 통온각의 좌우 차이가 있습니다.
각막 반사 저하: V1(안신경) 손상으로 인함.
이질통: 가벼운 자극에도 통증을 느끼는 과민 상태.
저작근 근력 약화: 삼차신경 운동지가 손상된 경우 발생.

발한 관련 특징적 소견

안면 발한 유지: 무한증이 동반되지 않는 것이 RPS의 특징적 소견이다. 안면 발한에 관여하는 교감신경 섬유는 외경동맥을 따라 주행하므로, 내경동맥을 따른 절후성 병변에서는 발한이 유지된다. 절후성 병변에서 발한 감소가 있는 경우 이마 안쪽과 코끝에 국한된다 (Santos 2016).

Q 호르너 증후군이 있는데 발한 장애가 없는 이유는 무엇인가?

안면 발한에 관여하는 교감신경 섬유는 경동맥 분기부를 지난 후 외경동맥을 따라 주행합니다. RPS에서는 병변이 경동맥 분기부보다 원위부(신경절 후)에 있기 때문에 외경동맥 쪽으로 갈라진 발한 섬유는 손상되지 않아 안면 발한이 유지됩니다. 발한이 유지되는 것은 병변 부위의 위치 진단에 유용한 소견입니다.

3. 원인 및 위험 요인

RPS의 원인은 다양합니다. 많은 보고가 특발성이지만, 심각한 기저 질환을 동반할 수 있으므로 체계적인 검사가 필요합니다.

내경동맥 이상 (우선 검사)

내경동맥 박리: 편두통을 동반한 안교감신경 마비는 특발성 내경동맥 박리의 증상으로 인식되며, 급성 허혈성 신경 후유증의 위험이 있으므로 조기 인식이 중요합니다 (Lyrer 2014).
내경동맥류: 반드시 검사해야 하는 항목입니다. 박리성 동맥류는 응급 처치가 필요합니다.
기타: 내경동맥의 폐쇄, 염증, 섬유근 형성이상, 선천 기형, 외상으로 인한 변화.

종양성 병변

중두개와 종양 및 비인두 종양: 가세르 신경절의 직접 침범, 국소 침윤, 전이, 림프종.

염증성 및 감염성 병변

치성 농양 및 만성 부비동염: 삼차신경 주변 영역으로의 파급 (Pritchett 2015).

외상 및 의인성 원인

두개저 골절, 의인성 가세르 신경절 손상, 총상.
거대 해면정맥동 내 경동맥류 색전술 후(풍선 삽입으로 인한 교감신경 압박) 사례가 보고되었습니다.

관련 질환

군발 두통, SUNCT 증후군, 안부 대상포진, 지속성 편두통, 톨로사-헌트 증후군, 혈관염, 고혈압, 두부 외상, 편두통, 라임병.

4. 진단 및 검사 방법

IHS 진단 기준

RPS의 진단은 다음 4가지 항목을 모두 충족해야 합니다.

지속적이고 편측성 두통 (기준 C 충족)
중두개와 또는 동측 경동맥의 기저 질환을 보여주는 영상 증거
인과 관계의 증거 (시간적 연관성 + 삼차신경 V1 분포 영역에 국한, 안구 운동 시 악화)
다른 ICHD-3 진단으로 설명할 수 없음

약리학적 검사

호르너 증후군을 확인하고 병변 위치를 추정하는 데 사용됩니다. 주요 검사는 다음과 같습니다.

검사 약물	기전	판정
아프라클로니딘 1%	탈신경 과민증으로 α1 수용체 증가 → 환측 동공 산대	점안 30~~60분 후 동공부등 역전 (민감도 88~~100%)
코카인 10%	노르에피네프린 재흡수 억제	정상안은 산대, 환안은 산대하지 않음
히드록시암페타민 1%	절후 뉴런 말단에서 노르에피네프린 방출	절후성 장애에서는 환측 동공이 산대되지 않음

아프라클로니딘(Iopidine®)은 보험 적용이 되지 않습니다. 코카인은 마약으로 분류되어 구하기 어렵습니다. 1% 페닐에프린 염산염(Neo-Synephrine®) 5배 희석액으로 대체할 수 있습니다. 많은 전문가들은 약리학적 검사를 중단하고 임상 진단에 기반하여 안교감신경 경로 전체에 대한 영상 검사를 직접 시행할 것을 권장합니다. 점안 검사 시에는 좁은 전방각을 가진 눈에 주의가 필요합니다.

영상 검사

MRI/MRA: 두부에서 T2 수준까지의 경부. 압박성 병변 및 혈관성 병변(내경동맥 박리, 동맥류 등)을 배제하기 위함입니다. 관상면과 수평면을 촬영하며, 가돌리늄 조영은 염증성 및 종양성 질환의 감별에 유용합니다.
CT/CTA: 안와, 해면정맥동, 두개저의 골파괴 유무와 부비동 병변을 확인합니다. 동맥류 등 혈관 병변 감별에 CTA가 유용합니다.
흉부 영상 검사: 폐암 및 종격동 종양을 배제하기 위해 우선적으로 시행합니다.
혈액 검사: 말초혈액, ESR, CRP, 항핵항체, ANCA, ACE, β-D-글루칸 등. 감염 및 자가면역 질환 감별에 사용됩니다.

감별 진단

톨로사-헌트 증후군: 해면정맥동 내 병변으로 인한 통증성 외안근 마비. 스테로이드에 1~2일 이내 반응하며 통증이 현저히 개선되는 점으로 감별됩니다.
해면정맥동 증후군: 동안, 활차, 외전, 삼차 신경이 다양한 조합으로 손상되어 복시, 안구돌출, 결막 부종을 나타냅니다.
군발두통, 편두통, SUNCT 증후군, 지속성 편측두통: 두통의 성질, 지속 시간, 주기성으로 감별한다.
거대세포동맥염(GCA): 고령자에서 새로 발생한 호르너 증후군에서는 거대세포동맥염의 가능성을 염두에 둔다.

Q 아프라클로니딘 점안 검사는 어떻게 시행하는가?

1%(또는 0.5%) 아프라클로니딘을 양안에 점안하고 3060분 후 동공 직경 변화를 확인한다. 안교감신경의 탈신경 과민이 발생하면 환측의 α1 수용체가 증가하여 환측 동공이 산대되고 동공 부등이 역전된다. 민감도는 88100%로 알려져 있으나 보험 적용이 되지 않으며, 점안 전에 협우각안이 아님을 확인해야 한다.

5. 표준적 치료법

치료는 전적으로 기저 질환에 의존한다. 원질환의 치료가 최우선이다.

내경동맥 박리의 경우

색전 사건 및 박리 진행을 방지하기 위해 응급 관리가 필요합니다.
항혈소판 요법: 일반적인 선택입니다.
항응고 요법: 일부 증례에서 선택됩니다.
외과적 중재: 허혈이 치료에 반응하지 않거나 고위험 특성이 있는 경우 드물게 적용됩니다.

두개내 원인이 없는 경우(대증 요법)

NSAIDs, 아스피린, 코데인 화합물: 두부 및 안면 통증 조절에 유용합니다.
에르고타민, 스테로이드, 집중 비타민 B 요법: 통증 감소에 효과가 있었다는 보고가 있습니다.

호너 증후군에 동반된 안검하수 대처

경과 관찰: 전신적으로 다른 소견이 없으면 경과 관찰로 충분합니다.
프리비나® 점안액: 탈신경 과민성이 획득된 말초성 안검하수에 효과적일 수 있습니다(보험 적용 외).
안검거근건막 복원술: 약 2mm의 안검하수에 효과적입니다.

예후

기저 질환에 따라 다릅니다. I군은 기저 질환에 따라 예후가 다릅니다. II군은 예후가 매우 좋으며, 일반적으로 수주에서 수개월 내에 증상이 사라집니다. 발병 10개월 후 지속성 편두통으로 전환된 보고 사례(50세 남성)에서는 인도메타신이 효과적이었습니다.

Q 특발성 레더 증후군은 치료가 필요한가요?

두개 내에 원인이 확인되지 않는 경우 대증 요법이 주가 됩니다. NSAIDs나 아스피린 등으로 통증 관리를 하면서 경과를 관찰합니다. II군에 해당하는 증례는 일반적으로 수주에서 수개월 내에 자연 소실됩니다. 단, 영상 검사로 내경동맥 박리, 종양 등 중증 기저 질환을 확실히 배제하는 것이 전제입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

안구 교감 신경 경로의 해부학

안교감신경의 원심로는 세 개의 뉴런으로 구성된다.

제1차 뉴런(중추성): 시상하부 후외측에서 Budge 모양체척수중추(C8-T2)로 하행한다.
제2차 뉴런(절전성): 척수 측각→폐첨부 및 교감신경간→상경부 교감신경절(SCG)로 향한다.
제3차 뉴런(절후): SCG에서 시작하여 내경동맥을 따라 두개내로 들어가 해면정맥동으로 진행한다. 해면정맥동 내에서 내경동맥을 떠나 잠시 외전신경(CN VI)과 함께 주행한 후, 삼차신경 V1에 합류하여 상안와열을 통해 안와로 들어간다. 최종적으로 뮐러근(위눈꺼풀), 아래눈꺼풀의 교감성 견인근, 홍채산대근을 지배한다.

발한 장애가 없는 이유

안면 발한에 관여하는 교감신경 섬유는 경동맥 분기부를 지난 후 주간지에서 분리되어 외경동맥을 따라 주행합니다. RPS에서는 병변이 내경동맥을 따라 있는 절후 영역에 있기 때문에 외경동맥 쪽의 발한 섬유는 손상되지 않아 안면 발한이 유지됩니다. 발한이 유지된다는 것은 병변이 경동맥 분기부보다 원위부에 있다는 근거가 됩니다. 절후성 장애에서 발한 감소가 나타나는 경우는 이마 안쪽과 코끝에 국한됩니다.

통증의 기전

안신경(V1)에서 나오는 삼차신경 섬유나 동안신경(CN III)의 부교감신경 섬유가 손상되지 않더라도 감각 장애 없이 통증이 발생할 수 있습니다.
익상구개신경절과 외측 안신경총 사이의 시냅스에 의한 통증 발생 가설이 제시되었습니다.
경동맥 박리에서의 안와 주위 통증은 일반 내장 구심성 섬유에서 유래한 방사통일 가능성이 제시되었습니다.

해면정맥동과의 해부학적 관계

해면정맥동 내에서 외전신경(CN VI)은 내경동맥, 안교감신경, 동안신경(CN III), 활차신경(CN IV), 삼차신경 V1과 인접해 있습니다. 경동맥류나 염증성 해면정맥동 병변은 호르너 증후군을 동반할 수 있습니다(성인 사시 PPP).

8. 참고문헌

Goadsby PJ. Raeder’s syndrome: paratrigeminal paralysis of the oculopupillary sympathetic system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(3):297-299. doi:10.1136/jnnp.72.3.297. PMID: 11861683.
Mokri B. Raeder’s paratrigeminal syndrome. Original concept and subsequent deviations. Arch Neurol. 1982;39(7):395-399. doi:10.1001/archneur.1982.00510190013004. PMID: 7103769.
Santos M, Burton K, McGillen B. Raeder’s paratrigeminal syndrome: headache and Horner’s lacking anhidrosis. J Gen Intern Med. 2016;31(9):1102-1103. doi:10.1007/s11606-016-3642-1. PMID: 26902244.
Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology. 2014;82(18):1653-1659. doi:10.1212/WNL.0000000000000381. PMID: 24727317.
Pritchett CV, Zacharek MA. Raeder syndrome: paratrigeminal oculosympathetic syndrome presenting as a manifestation of chronic sinusitis. Ear Nose Throat J. 2015;94(12):E22-E25. PMID: 26670762.
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